石小榮，陸群，朱吉，胡峰，李育泉

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，廣西 南寧）

0 引言

慢性創(chuàng)面多指經(jīng)正確診斷和規(guī)范治療4周以上,仍沒有愈合趨勢(shì)的創(chuàng)面[1]。慢性創(chuàng)面的治療一直是臨床上的棘手問題，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及新材料的出現(xiàn)，通過改進(jìn)敷料來促進(jìn)慢性創(chuàng)面愈合的方法逐漸在臨床上推廣起來。近幾年有較多研究報(bào)道，使用銀離子敷料治療慢性創(chuàng)面可以取得滿意的療效[2-4]。在臨床上發(fā)現(xiàn)，銀離子敷料對(duì)于慢性創(chuàng)面內(nèi)的組織修復(fù)效果顯著，但對(duì)于創(chuàng)面周圍紅腫的改善效果不太滿意。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)賽膚潤(rùn)可以改善皮膚的微循環(huán)，加速表皮細(xì)胞的更新，在治療放射性皮炎、失禁性皮炎、褥瘡等有顯著療效[5]，但對(duì)慢性創(chuàng)面周圍皮炎的治療國內(nèi)外報(bào)道較少。本研究通過對(duì)60例本院門診患者的對(duì)比研究，評(píng)價(jià)銀離子敷料聯(lián)合賽膚潤(rùn)治療慢性創(chuàng)面的效果。

1 資料與方法

1.1 慢性創(chuàng)面診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性創(chuàng)面是指經(jīng)過規(guī)范化治療4周以上仍然無法達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)面，如撕脫傷、軟組織缺損、感染、慢性潰瘍等創(chuàng)面。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

因創(chuàng)傷、感染、糖尿病、壓瘡等因素導(dǎo)致的創(chuàng)面，創(chuàng)面層次僅涉及真皮層，不及肌肉、肌腱組織，面積不超過15 cm×15 cm，已規(guī)范化治療4周以上創(chuàng)面未愈合的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡<16歲或>70歲，伴有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎并發(fā)癥或基礎(chǔ)疾病，存在特殊感染的創(chuàng)面，不能全程配合治療的患者。

1.4 病例分組及治療方法

將60例患者隨機(jī)為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組：感染較重或有異味的創(chuàng)面使用碘伏消毒生理鹽水沖洗后，徹底清除創(chuàng)面壞死及感染物。創(chuàng)面?zhèn)谑褂勉y舒泰（硝酸氧化銀傷口敷料）控制感染，創(chuàng)面周圍涂抹賽膚潤(rùn)，外層敷料使用棉墊保護(hù)，至少留置銀離子敷料3d，視滲出液的量跟換外層棉墊，每隔3d換藥1次。對(duì)照組：除傷口周圍不涂抹賽膚潤(rùn)外，其余同實(shí)驗(yàn)組。直至創(chuàng)面肉芽與皮膚平齊滲出少時(shí)，予水膠體敷料直接覆蓋，4-5d揭除敷料。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）治療效果:療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):顯效:傷口濕潤(rùn)，上皮組織爬行快，創(chuàng)面縮小1 /2以上，傷口細(xì)菌培養(yǎng)陰性，可轉(zhuǎn)介醫(yī)生行二期縫合或植皮術(shù)；好轉(zhuǎn):傷口濕潤(rùn)，傷口分泌物減少，有肉芽組織生長(zhǎng)，創(chuàng)面縮小1/3以上;無效:創(chuàng)面無縮小，治療前后創(chuàng)面無變化或感染加重。有效率=（顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（2）換藥次數(shù)：患者接受治療到傷口完全愈合這個(gè)過程的換藥次數(shù)。

（3）愈合時(shí)間：患者接受治療到傷口完全愈合所需要的時(shí)間[6]。

（4）疼痛情況：采用疼痛目測(cè)類比評(píng)分法評(píng)估：在紙上面畫一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。輕度疼痛平均值為2.57±1.04；中度疼痛平均值為5.18±1.41；重度疼痛平均值為8.41±1.35。

（5）創(chuàng)面周圍紅腫情況：評(píng)估兩組患者創(chuàng)面周圍紅腫的改善情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以±s表示，行t 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年1月本院門診的60例慢性傷口接受換藥患者作為研究對(duì)象，本研究患者一般資料如下：男26例，女24例，年齡21-70歲；傷口面積2.0-15.0cm2。按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各30例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者治療效果比較

兩組患者治療效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者療效比較

2.3 兩組患者換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間及疼痛比較

兩組患者換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間及疼痛比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間及疼痛程度比較(±s)

表2 兩組換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間及疼痛程度比較(±s)

組別 n 換藥次數(shù)（次）創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）疼痛程度（分）實(shí)驗(yàn)組 30 6.13±0.86 20.77±1.14 2.93±0.83對(duì)照組 30 8.97±0.85 34.13±1.41 4.97±0.81 P<0.01 <0.01 <0.01

2.4 換藥4 周中創(chuàng)面周圍紅腫治療情況的比較

換藥第1周中兩組創(chuàng)面周圍紅腫治療情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，換藥第2周、第3周及第4周兩組創(chuàng)面周圍紅腫治療情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患創(chuàng)面周圍紅腫患者人數(shù)比較（n）

3 討論

臨床上將各種原因造成的經(jīng)1個(gè)月以上正規(guī)治療仍未愈合且無愈合傾向的創(chuàng)面稱為慢性難愈性創(chuàng)面。這類創(chuàng)面無法按照正常的生理途徑進(jìn)行自我修復(fù)，而是處于一種病理性的炎癥反應(yīng)狀態(tài)[7]。常見的慢性創(chuàng)面有創(chuàng)傷、糖尿病潰瘍、動(dòng)靜脈潰瘍等。Falanga V等[8]提出了WBS（wound bed score）評(píng)分，認(rèn)為影響慢性創(chuàng)面愈合的有幾個(gè)因素：傷口邊緣皮膚是否有愈合傾向、傷口周圍是否有黑痂形成、傷口的深度、傷口內(nèi)分泌液多少、傷口周圍紅腫程度、傷口水腫情況等。故在治療慢性創(chuàng)面時(shí)可以從改善以上情況入手。臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的治療方法均無法取得理想的治療效果。近年來國內(nèi)外專家提出用新的治療理念治療慢性創(chuàng)面，并取得了顯著的療效。

銀離子敷料是依靠重金屬離子對(duì)細(xì)菌蛋白質(zhì)產(chǎn)生的變性作用起到殺菌效果的新型敷料。銀離子通過擾亂細(xì)菌物質(zhì)傳遞、基因復(fù)制，同時(shí)使細(xì)胞壁通透性增加，進(jìn)而影響細(xì)胞功能；銀離子具有廣譜殺菌效果且極少產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。同時(shí)，本次研究使用的銀舒泰（硝酸氧化銀傷口敷料）還具有吸收過多的滲液，維持創(chuàng)面濕性環(huán)境，加速創(chuàng)面愈合的作用。銀離子敷料為創(chuàng)面內(nèi)組織的愈合創(chuàng)造了良好的環(huán)境[9]。但臨床上發(fā)現(xiàn)其對(duì)于創(chuàng)緣周圍的皮膚紅腫癥狀并無明顯改善。Falanga V等的研究創(chuàng)面周圍皮炎的嚴(yán)重程度對(duì)創(chuàng)面的愈合有明顯的影響。針對(duì)創(chuàng)面周圍皮炎的處理臨床上我們選用賽膚潤(rùn)進(jìn)行治療。賽膚潤(rùn)是一種外用液體油，含有亞油酸和亞麻酸等不飽和脂肪酸，還含有棕櫚酸、硬脂酸、茴香等成分。賽膚潤(rùn)的必需脂肪酸能夠和皮膚的脂質(zhì)保護(hù)層結(jié)合，形成脂質(zhì)保護(hù)膜，還同時(shí)能增加皮膚厚度，防止皮膚水分的丟失，并可增加細(xì)胞的內(nèi)聚力，加強(qiáng)皮膚抵抗摩擦力和剪切力，改善皮膚的微循環(huán)，加速表皮細(xì)胞的更新，每天使用可增強(qiáng)皮膚抵抗力，增加上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)速度，增加皮膚的彈性和質(zhì)量[10]。在臨床上應(yīng)用后創(chuàng)面周圍皮炎得到了很大的改善，為明確單用銀離子敷料治療與銀離子敷料聯(lián)合賽膚潤(rùn)治療慢性創(chuàng)面療效的差異，進(jìn)行了該研究。

研究結(jié)果顯示，4周后兩組患者有效率都為96.67%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)驗(yàn)組的顯效人數(shù)較對(duì)照組多，說明實(shí)驗(yàn)組的治療方案仍比對(duì)照組優(yōu)越。兩組患者進(jìn)行換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間、疼痛評(píng)分的評(píng)估分析，實(shí)驗(yàn)組的效果都優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這充分說明銀離子敷料聯(lián)合賽膚潤(rùn)更適合用于治療慢性創(chuàng)面，原因可能是賽膚潤(rùn)可以有效改善創(chuàng)面周圍皮膚的局部血運(yùn)，促進(jìn)創(chuàng)面的縮小，再加上銀離子敷料對(duì)創(chuàng)口內(nèi)部濕性環(huán)境的維持，加速了創(chuàng)面的愈合[11]。

本研究通過對(duì)比在慢性創(chuàng)面修復(fù)中分別單獨(dú)使用銀離子敷料和銀離子敷料聯(lián)合賽膚潤(rùn)的療效，結(jié)果顯示銀離子敷料聯(lián)合賽膚潤(rùn)可使創(chuàng)面的愈合時(shí)間縮短、疼痛程度減輕、換藥次數(shù)減少、在一定程度上改善創(chuàng)面周圍皮膚條件，最終達(dá)到理想的治療目標(biāo)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。在一定程度上反映出慢性創(chuàng)面的處理，我們可以結(jié)合多種材料的優(yōu)缺點(diǎn)聯(lián)合使用，而不是依靠單一的材料，這更有利于創(chuàng)面的治療[12]。