王惠，陳曉明，楊茵，耿棟蕓

（1蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院整形美容外科，江蘇 蘇州；2溧陽(yáng)市人民醫(yī)院、南通大學(xué)附屬醫(yī)院整形外科，江蘇 溧陽(yáng)）

0 引言

放射性皮膚損傷是指身體局部短時(shí)間內(nèi)受到大劑量電離輻射或長(zhǎng)期受到超量劑量限值的照射后，受照部位所發(fā)生的皮膚損傷。按照損傷發(fā)生的經(jīng)過(guò)及病程長(zhǎng)短，皮膚放射損傷可分為急性皮膚放射損傷和慢性皮膚放射損傷。核電站泄漏事故、放射源丟失或檢修時(shí)違規(guī)操作以及醫(yī)源性局部照射劑量過(guò)大都可能導(dǎo)致急性皮膚放射損傷[1]。本科2014年5月7日收治1例右大腿急性放射性皮膚損傷的患者，由于患者右側(cè)大腿局部受照劑量約150Gy[2],皮膚受到嚴(yán)重?fù)p傷，已累及肌肉和骨骼，同時(shí)伴有受傷部位的劇烈疼痛，診斷為Ⅳo急性放射損傷[3]。若不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致肢體不可逆的損傷、肢體壞疽、截肢甚至患者死亡。經(jīng)過(guò)378d的治療和精心護(hù)理，順利出院。在對(duì)該患者治療護(hù)理過(guò)程中，體會(huì)到專(zhuān)業(yè)、有效的優(yōu)質(zhì)護(hù)理在疾病轉(zhuǎn)歸過(guò)程中至關(guān)重要。

1 臨床資料

患者王某，男，58歲，南京某公司工人，在工作時(shí)間撿拾1枚鏈狀金屬物品(裝有192Ir源，事發(fā)時(shí)放射性活度為9.6×1011Bq)，并放入其工作服的右側(cè)El袋內(nèi)，站立時(shí)該源位于右大腿外側(cè)，持續(xù)時(shí)間為195 min，其余詳細(xì)信息參考文獻(xiàn)[1，2]?；颊呤苷蘸?d收住本科，受照初期全身癥狀不明顯，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)示：外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)值偏低，為(0.4-1.0)×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常但受照后第34d下降至最低值2.7×109/L，同時(shí)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)仍然在(0.6-1.0)×109/L之間波動(dòng)。隨即予以粒細(xì)胞集落刺激因子(G.CSF)皮下注射，及時(shí)糾正白細(xì)胞減少、治療骨髓造血機(jī)能障礙。全身根據(jù)各系統(tǒng)損傷情況給予相對(duì)應(yīng)的治療方案、抗感染及營(yíng)養(yǎng)治療；局部主要以換藥、清創(chuàng)、VSD創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流以及肌皮瓣移植術(shù)為主。在患者受照378d好轉(zhuǎn)，放射性損傷創(chuàng)面已愈合，外形理想，予以出院，定期門(mén)診隨訪(fǎng)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

事故性受照對(duì)患者產(chǎn)生了強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，引起受照者多方面的不良心理反應(yīng)[4]?；颊吆藫p傷相關(guān)知識(shí)的缺乏、劇烈疼痛、肢體創(chuàng)面的不斷擴(kuò)大、反復(fù)手術(shù)及換藥、對(duì)愈后的不可預(yù)知性，這些因素均對(duì)患者心理造成了嚴(yán)重的影響。同時(shí)嚴(yán)重的焦慮情緒不僅影響患者的治療效果，也會(huì)影響患者今后的病情穩(wěn)定和生活質(zhì)量[5]。通過(guò)心理干預(yù)，以降低傷者的情緒痛苦或緩解其心理應(yīng)激癥狀為目標(biāo)，助其擺脫負(fù)性心理困擾[6]。此外，對(duì)患者認(rèn)知行為進(jìn)行干預(yù)。為患者講解核放射損傷的病理及創(chuàng)面難愈的原因，介紹其治療方案，提高患者的配合度，消除患者恐懼心理。同時(shí)糾正患者不良的行為模式及應(yīng)對(duì)方式，指導(dǎo)患者建立新的行為方式[7]。

2.2 疼痛干預(yù)

疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快的主觀感受和精神體驗(yàn)，是人類(lèi)第五大生命體征。疼痛會(huì)增加機(jī)體耗氧量，使心率增快、血管收縮，還會(huì)導(dǎo)致胃腸及泌尿系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)減慢，加重患者焦慮、恐懼。組織病區(qū)內(nèi)護(hù)士進(jìn)行疼痛評(píng)估培訓(xùn)，掌握疼痛評(píng)分技能，統(tǒng)一評(píng)估內(nèi)容、方法及流程。根據(jù)疾病特點(diǎn)，觀察疼痛的強(qiáng)度、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，及時(shí)準(zhǔn)確連續(xù)地進(jìn)行患者疼痛監(jiān)測(cè)?；颊咭蜍浗M織的大面積壞死及骨組織的損傷，造成持續(xù)性疼痛劇烈。在進(jìn)行VSD負(fù)壓封閉沖洗時(shí)，疼痛加劇。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，患者每日出現(xiàn)3-4次重度疼痛，長(zhǎng)海痛尺評(píng)分7-8分?；颊咻p度疼痛時(shí)以更換體位、放松療法、音樂(lè)療法為主?；颊叱霈F(xiàn)重度疼痛時(shí)，加用藥物止痛。護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，按醫(yī)囑按時(shí)頓服奧施康定同時(shí)實(shí)施物理治療，止痛效果良好，同時(shí)也改善了患者的睡眠和焦慮情緒[8]。

2.3 損傷皮膚及皮瓣移植術(shù)后的觀察

患者入院初期，右下肢放射性損傷傷口持續(xù)進(jìn)展，經(jīng)過(guò)“三明治”換藥法及清創(chuàng)處理，傷口潰瘍壞死范圍逐步擴(kuò)大，滲液增多，紅外線(xiàn)熱成像儀測(cè)得傷口周?chē)剌^正常皮溫偏高，待傷口界限完全清楚后考慮皮瓣移植。皮瓣移植術(shù)后，皮瓣內(nèi)靜脈血能否及時(shí)排出和動(dòng)脈血是否足量供給是皮瓣組織存活、傷口良好愈合的重要條件，也是皮瓣移植術(shù)成功的關(guān)鍵，因此，術(shù)后皮瓣的血運(yùn)觀察及預(yù)防措施的落實(shí)極為重要。患者術(shù)后取平臥及健側(cè)臥位，保持病房室溫在22℃-24℃，溫度過(guò)高或過(guò)低都會(huì)導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)障礙或血管痙攣，影響皮瓣血供。重點(diǎn)觀察皮瓣顏色、皮溫、腫脹、毛細(xì)血管反應(yīng)、局部滲血[9]及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。皮瓣顏色蒼白表示供血不足，皮瓣顏色青紫表示靜脈淤血。術(shù)后24h內(nèi)15-30min觀察皮瓣血運(yùn)一次，24-72h每30-60min 觀察一次，72h后2h觀察一次，并聯(lián)合使用紅外線(xiàn)成像儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。動(dòng)脈栓塞常在術(shù)后30-60min出現(xiàn)[10]，由于輻射對(duì)血管的損傷有一定的遠(yuǎn)期后遺效應(yīng)，該患者術(shù)后第10d皮膚顏色出現(xiàn)花斑，患肢溫度下降3℃，考慮血管栓塞。立即遵醫(yī)囑使用尿激酶溶栓，皮瓣邊緣仍發(fā)黑滲液，存活2/3皮瓣。第二次皮瓣移植術(shù)后，皮瓣血運(yùn)良好，但有皮下積液，聯(lián)合使用VSD負(fù)壓封閉技術(shù)引流后，皮瓣與組織貼合。

2.4 VSD 創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流

保持有效的負(fù)壓封閉引流是傷口愈合的重要因素。以創(chuàng)面敷料塌陷，管形存在，薄膜下無(wú)液體積聚，有液體引流出或有波動(dòng)說(shuō)明負(fù)壓引流通暢持續(xù)有效。每小時(shí)觀察VSD負(fù)壓值，負(fù)壓過(guò)大會(huì)造成皮瓣壞死，過(guò)小會(huì)無(wú)法抽出皮下積液[11]。如果有“滋滋”聲，說(shuō)明敷料外的薄膜或管路連接處有漏氣現(xiàn)象，可根據(jù)漏氣聲找出位置并及時(shí)處理，保持24h密閉。及時(shí)調(diào)整患者體位，防止引流管被壓迫或折疊[12]。嚴(yán)密觀察引流液的色、質(zhì)、量，并正確記錄。如1h內(nèi)血性引流液＞100ml，或24h內(nèi)血性引流液＞400ml，應(yīng)考慮創(chuàng)面有活動(dòng)性出血，立即減小負(fù)壓，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。24h持續(xù)沖洗可防止分泌物堵塞管路，同時(shí)控制感染，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。VSD常規(guī)沖洗用0.9%NS3000ml+慶大霉素64萬(wàn)u，以40d/min滴注沖洗，保持沖洗液的出入平衡。如敷貼邊緣出現(xiàn)張力性水泡可予以消毒后覆蓋水膠體敷料，用無(wú)菌注射器在最低位抽出水泡內(nèi)的液體，再用透明敷料封上針眼，使其自行吸收。每日更換引流瓶裝置時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止引流液逆流[13]。

2.5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

該患者早中期憑經(jīng)驗(yàn)來(lái)估算患者的能量需求，以致患者體重逐漸下降，然而治療后期，總結(jié)前期經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案，并多次使用代謝車(chē)測(cè)定營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，使患者體重和相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)得到改善。由于放射性皮膚損傷逐步進(jìn)展，在救治過(guò)程中多次的清創(chuàng)和植皮術(shù)，患者機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，體現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)治療及早介入的重要性。

2.6 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

由于患者病情復(fù)雜多變，多次手術(shù)及長(zhǎng)期臥床等原因，其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著提高。護(hù)士針對(duì)其現(xiàn)存與潛在的護(hù)理問(wèn)題，采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，有效地防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[14]。每日進(jìn)行霧化吸入，協(xié)助其深呼吸、咳嗽咳痰，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。指導(dǎo)四肢肌肉及關(guān)節(jié)的主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止深靜脈血栓及廢用綜合征。留置導(dǎo)尿期間每日飲水量在1500ml以上，每日會(huì)陰護(hù)理2次，保持尿道口清潔無(wú)分泌物，掌握拔管指針，縮短留置尿管的時(shí)間[15]。

3 討論

電離輻射直接作用于皮膚可引起放射性皮膚損傷，多見(jiàn)于應(yīng)用放射線(xiàn)診斷和治療某些疾病過(guò)程中引起的放射性損傷，也可見(jiàn)于核工業(yè)生產(chǎn)、輻照加工、工業(yè)探傷、放射性實(shí)驗(yàn)室、核反應(yīng)堆、核電站和加速器等意外事故。放射性皮膚損傷特殊的致病因子和復(fù)雜的病變過(guò)程，使組織細(xì)胞呈進(jìn)行性、持久性和不可逆的退行性改變和壞死,臨床治療頗為棘手。對(duì)于嚴(yán)重的局部放射性損傷，以血運(yùn)豐富的皮瓣、肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)，是最佳選擇[1，2,11]。但對(duì)于意外放射性事故或放射源丟失造成的較大面積的局部IV°放射性損傷，骨外露創(chuàng)面，在創(chuàng)面附近尋找同等面積的肌皮瓣或皮瓣，進(jìn)行帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)非常困難。192Ir源致Ⅳo急性放射性皮膚損傷患者的長(zhǎng)期治療涉及多學(xué)科、多科室。術(shù)前加強(qiáng)患者的心理護(hù)理及疼痛護(hù)理；術(shù)后及時(shí)準(zhǔn)確地觀測(cè)皮瓣血液循環(huán)，保持VSD的通暢及有效[16]。保證患者的營(yíng)養(yǎng)需要，對(duì)可能的并發(fā)癥進(jìn)行提前護(hù)理干預(yù)[17]。促進(jìn)患者早日康復(fù)，回歸社會(huì)。術(shù)后10d時(shí)，移植的皮瓣出現(xiàn)動(dòng)脈性血供不足表現(xiàn)，皮溫下降、皮瓣顏色呈斑片狀，考慮為吻合的血管栓塞所致，予抗凝、擴(kuò)血管等處理，皮瓣仍部分壞死。臨床上，游離皮瓣移植10d后出現(xiàn)栓塞等血管危象非常罕見(jiàn)，此例栓塞也提醒我們：（1）輻射對(duì)血管的損傷有一定的遠(yuǎn)后效應(yīng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌等血管組織結(jié)構(gòu)的恢復(fù)需較長(zhǎng)時(shí)間，在進(jìn)行顯微手術(shù)吻接血管時(shí)，受區(qū)血管盡量遠(yuǎn)離受照區(qū)域。（2）本例患者術(shù)前雖然進(jìn)行了股部的血管三維重建，圖像顯示血管通暢，但仍然出現(xiàn)血栓，所以在放射性損傷創(chuàng)面的顯微修復(fù)時(shí)，我們不僅要重視受區(qū)血管的結(jié)構(gòu)性改變，更要重視亞損傷所致的血供功能性改變，比如血管彈性、血管內(nèi)皮細(xì)胞的再生等。