劉穎 李明瓊 鄭蕾 張俊

【摘要】目的：本文通過探討CBL+TBLs教學(xué)法在高職《疾病診斷》課程教學(xué)中的應(yīng)用，以更好提高教學(xué)效果和質(zhì)量。方法：針對《疾病診斷》課程中的部分教學(xué)內(nèi)容在試驗班和對照班分別采用CBL+TBLs教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法進行授課，對比分析兩班學(xué)生的理論考核成績，并對試驗班學(xué)生進行問卷調(diào)查。結(jié)果：理論考核成績結(jié)果表明試驗班學(xué)生在“病史采集”和“查體診斷”兩部分明顯高于對照班;問卷調(diào)查結(jié)果表明大部分試驗班學(xué)生對授課內(nèi)容的掌握情況較好，對CBL+TBLs教學(xué)法比較滿意，認(rèn)為其在提高學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力、分析解決問題能力和團隊協(xié)作能力等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。結(jié)論：將CBL+TBLs教學(xué)法有機融入《疾病診斷》課程教學(xué)中能夠發(fā)揮其優(yōu)勢，有助于提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效率。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)學(xué)教育 ?疾病診斷 ?CBL教學(xué)法 ?TBL教學(xué)法

案例教學(xué)法（Case-Based Learning， CBL）利用實用型案例作為教學(xué)媒介，引導(dǎo)學(xué)生針對案例進行討論和分析，在案例實境中掌握所學(xué)知識。TBLs教學(xué)法包括任務(wù)教學(xué)法（Task-Based Learning）和團隊教學(xué)法（Team-Based Learning）兩個方面：任務(wù)教學(xué)法的核心是以完成授課教師布置的任務(wù)為目標(biāo)，注重培養(yǎng)學(xué)生分析解決問題的實踐能力;團隊教學(xué)法（Team-Based Learning）是以團隊學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)，通過互動、交流和討論增強學(xué)生的團隊協(xié)作意識。筆者將CBL教學(xué)法和兩種TBL教學(xué)法有機結(jié)合起來，在我院2016級康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)學(xué)生的《疾病診斷》課程授課中采用了CBL+TBLs教學(xué)法，并以傳統(tǒng)教學(xué)法為對照進行教學(xué)效果的綜合分析與評價。

一、授課對象

選取我院2016級康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)兩個班的學(xué)生為授課對象，分別為試驗班和對照班（分別為55人和54人）。兩班均采用相同的教學(xué)大綱，在教學(xué)進度、授課課時、教學(xué)設(shè)備、教師資質(zhì)和考核方式上等方面均一致，具有可比性。

二、教學(xué)方法

在對照班采用傳統(tǒng)的講座式教學(xué)法講授疾病診斷的內(nèi)容和方法，而在試驗班學(xué)生中則實施CBL+TBLs模式教學(xué)。該教學(xué)過程主要包括以下主要步驟（圖1）：①學(xué)生分組：按照既往成績差、中、好隨機分組，保證每組學(xué)生的學(xué)習(xí)水平處于相對均一的狀態(tài)，每組約10 人，指定組長1名，共分為5組團隊。②案例準(zhǔn)備：在實施教學(xué)前1周，授課教師向?qū)W生講明課程安排，各組抽簽隨機確定各自的病例并進行預(yù)習(xí)。③角色分配：每組中包括一名患者、一名家屬、一名醫(yī)生和一名觀察員，每組組長組織組員根據(jù)角色要求撰寫腳本。④任務(wù)實施：整個任務(wù)實施和完成控制在1學(xué)時（40分鐘）內(nèi)完成。首先，每小組利用20分鐘的時間進行情景模擬角色扮演。首先由“醫(yī)生”通過與“患者”和“家屬”交流完成病史采集、獲取病史資料，可根據(jù)教師事先設(shè)定的情況如患者神情緊張、腹部疼痛、意識不清、情緒激動、查體不合作等模擬相應(yīng)的真實情境。接下來，“醫(yī)生”對患者進行必要的體格檢查，可輔助腹部觸診模擬教學(xué)人和胸部聽診模擬教學(xué)系統(tǒng)進行。然后，根據(jù)所采集到的癥狀和體征提出需要進一步完善的實驗室檢查和器械檢查項目，由觀察員做好相應(yīng)記錄。⑤病例討論：首先在小組內(nèi)部進行討論，綜合所獲得的各項病例資料提出初步診斷意見。然后開展組間討論和師生討論，不斷完善和總結(jié)，得出疾病的最后診斷。⑥總結(jié)匯報：討論結(jié)束后由觀察員匯報整個任務(wù)完成過程中所觀察到的情況，包括：醫(yī)患溝通是否融洽，病史問診是否全面，體格檢查方法是否正確，能否根據(jù)病情選取必要的輔助檢查以及能否合理運用臨床診斷思維對疾病做出正確的診斷等。⑦教師總結(jié)點評：教師對學(xué)生的評價一般可從自主學(xué)習(xí)能力、知識掌握能力、實操參與積極性、分析解決問題能力、醫(yī)患溝通能力和團隊協(xié)作能力等幾個方面進行。

三、評價方法

（一）教師評學(xué)

在課程結(jié)束后對兩班學(xué)生進行理論筆試考核，總分為100分，內(nèi)容包括五部分：①理論知識（20分）：包括主要癥狀與體征;②病史采集（20分），包括問診內(nèi)容和問診方法技巧;③查體診斷（30分），包括查體內(nèi)容和查體方法;④病案分析（20分）：歸納病史特點、提出診斷及其依據(jù)、主要鑒別診斷及其鑒別點;⑤病歷書寫（10分）：按照規(guī)定格式書寫病歷，注意內(nèi)容完善、組織合理、條理分明。

（二）學(xué)生評教

自行設(shè)計問卷對試驗班學(xué)生開展調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容主要包括：學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容的掌握情況、對CBL+TBLs授課模式的認(rèn)知情況、教學(xué)滿意度以及需改進的建議等。

四、統(tǒng)計方法

運用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用x±s 表示，采用兩組比較的獨立樣本t檢驗。

五、研究結(jié)果

（一）考核成績分析

試驗組學(xué)生在“病史采集”和“查體診斷”的分?jǐn)?shù)（分別為17.9±1.5和24.1±4.4）均顯著（P<0.05）高于對照組（分別為15.5±1.9和18.8±3.8），而對照組學(xué)生在理論知識部分（癥狀與體征）的分?jǐn)?shù)（15.1±3.1）略高于試驗組（14.7±2.3）。

（二）教學(xué)總體滿意度

在試驗班學(xué)生中回收全部調(diào)查問卷共54份，對教學(xué)滿意度的調(diào)查結(jié)果表明：超過85%的學(xué)生對CBL+TBLs教學(xué)模式總體滿意。其中，滿意度最高的是學(xué)生參與度（為96%），學(xué)生們普遍認(rèn)為采用CBL+TBLs教學(xué)法提升了他們在學(xué)習(xí)中的投入感，能夠調(diào)動他們在課堂中的參與積極性，有助于營造積極活躍的課堂氛圍。大部分學(xué)生（88%）對CBL+TBLs這種新教學(xué)模式的教學(xué)效果和質(zhì)量比較滿意，認(rèn)為值得推廣。

（三）教學(xué)內(nèi)容掌握情況

在對教學(xué)內(nèi)容掌握的滿意度分析中，82%的學(xué)生表示能夠基本或大部分掌握所授知識，認(rèn)為授課教師選取的病例比較恰當(dāng)，不拘泥于現(xiàn)有教材，貼近臨床實際需要，有利于學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解和記憶，并起到了知識擴展和延伸的作用。但也有18%的學(xué)生認(rèn)為CBL+TBLs教學(xué)方法在理論知識的系統(tǒng)性講解上不如傳統(tǒng)教學(xué)方法，需要改進和加強。

（四）授課方式認(rèn)可程度

大部分學(xué)生能夠較好地適應(yīng)CBL+TBLs教學(xué)模式，對這種新教學(xué)法的認(rèn)可滿意度達到84%，特別是他們認(rèn)為該教學(xué)法在提高學(xué)習(xí)主動性和積極性方面效果顯著，且有助于他們臨床思維的創(chuàng)造性發(fā)揮和培養(yǎng)。而有16%的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)法存在一些改進之處，例如：學(xué)生們在課前需花費大量精力進行準(zhǔn)備工作，對學(xué)生知識儲備和能力素質(zhì)要求較高;由于知識水平有限，學(xué)生不易找準(zhǔn)解決問題的切合點，在病例討論環(huán)節(jié)中耗時過多，影響任務(wù)完成的效率;該教學(xué)法考評指標(biāo)較單一（僅僅為理論考核成績），建議加入教師點評和學(xué)生互評環(huán)節(jié)等。

（五）授課教師教學(xué)水平

學(xué)生們對教師的授課水平的滿意度相對較低（僅為76%），進一步與學(xué)生進行交流后發(fā)現(xiàn)，他們認(rèn)為教師在授課過程中相對被動，參與度不高，在任務(wù)進行過程中過多表現(xiàn)出的僅僅是“旁觀者”的身份。希望教師在課前資料準(zhǔn)備、課中任務(wù)實施和病案討論過程中給予更多的幫助和支持，提高更多師生交流的機會，和學(xué)生們一起更好的融入這種實境教學(xué)中。

六、討論

在本次CBL+TBLs教學(xué)改革實踐中，我們可以總結(jié)出三個特點：①案例教學(xué)是基礎(chǔ)。教師根據(jù)教學(xué)大綱的要求細(xì)化教學(xué)目標(biāo)，廣泛收集并甄選臨床經(jīng)典病例（case）作為切入點。病例資料可以是醫(yī)療機構(gòu)就診實際病例，也可以是從文獻資料上獲取的典型病例，使之具有一定的代表性和針對性，同時應(yīng)注意避免所選病例難度過高、病種過于復(fù)雜。②團隊合作是保障。我們采用角色扮演的方式完成任務(wù)（task），充分發(fā)揮團隊（team）合作的保障作用，讓學(xué)生在這個過程中合作學(xué)習(xí)、自主探究，大幅度提高了課下自主學(xué)習(xí)和課上討論交流所占的比重，得到學(xué)生的熱烈回應(yīng)，取得了較好的教學(xué)效果。③學(xué)生參與是關(guān)鍵。CBL+TBLs教學(xué)模式的精髓在于學(xué)生的參與、互動與體驗，成敗的關(guān)鍵取決于學(xué)生對任務(wù)實施流程的理解程度和依從程度。學(xué)生在角色扮演之前需要根據(jù)教師安排的病例資料認(rèn)真準(zhǔn)備，查閱文獻資料，揣摩不同角色的心理，精心準(zhǔn)備腳本，在這一過程中，學(xué)生獨立思考和自主學(xué)習(xí)的意識和能力得到了提升。教師應(yīng)積極融入角色參演環(huán)節(jié)中，實時提醒“醫(yī)生”不是在為完成任務(wù)而“演”，而是要面對“患者”和“家屬”提出的種種問題積極思考，對課堂所學(xué)理論知識進行快速回憶、梳理、歸納和整合，并做出分析判斷。教師還應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生們不只是注意表演中的“笑料”，更要敢于表達不同的意見。

當(dāng)然CBL+TBLs模式也存在不足之處，雖然更注重綜合能力素質(zhì)的培養(yǎng)，但老師傳授理論內(nèi)容的時間相對減少，學(xué)生對重難點理解的深度和廣度不夠，在知識系統(tǒng)性講授上，部分學(xué)生反映不如傳統(tǒng)教學(xué)方法的直觀和完整。該教學(xué)法要求學(xué)生在課前進行大量的準(zhǔn)備工作，學(xué)生耗時多，對學(xué)生的素質(zhì)和能力要求高，對師資和教學(xué)條件要求也高。采用CBL+TBLs教學(xué)模式授課時學(xué)生數(shù)量不宜過多，授課人數(shù)越多，每個學(xué)生能夠參與和表現(xiàn)的機會就越少，這對于有限的課時安排將是很大的挑戰(zhàn)。由于學(xué)生對知識的學(xué)習(xí)是通過完成任務(wù)來實現(xiàn)的，如何設(shè)置合理化、較全面的檢測辦法？還有沒有除了試卷以外更加成熟的量化檢測方案？都值得進一步研究。

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作者簡介：劉穎（1983-），女，重慶市沙坪壩人，講師，醫(yī)學(xué)博士，主要從事慢性疾病預(yù)防和康復(fù)研究;通訊作者：張俊，女，副教授。

基金項目：基金資助：重慶市高等教育教學(xué)改革研究項目（No. 193422）。