李金霞，許繼文，劉寨華，張華敏

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700； 2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040； 3. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700)

肝氣郁結(jié)證的定義為：肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，以情志抑郁，喜嘆息，胸脅或少腹脹悶竄痛，婦女乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，脈弦等為常見癥的證候[1]，是《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》規(guī)范的證候名[2]。古人對肝氣郁結(jié)證的理解歷經(jīng)時代的變遷，直至在國家中醫(yī)系列規(guī)劃教材中才得以明確。本文對古代文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，以考證“肝氣郁結(jié)證”一詞的演變過程。

1 源流考釋

1.1 秦漢藏象理論的奠基

先秦兩漢時期，并未見到“肝氣郁結(jié)”一詞，相關(guān)記載主要體現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對肝臟的論述，如《素問·臟氣法時論篇》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之。[3]”姚止庵注曰：“肝何以欲散也？蓋肝者木也，木性生發(fā)，喜暢而惡郁，故肝郁則病，經(jīng)曰：木郁則達(dá)之。欲散肝郁，莫如用辛，辛既能發(fā)散肝郁，是散之即所以補之也。[4]”闡述了肝氣容易郁結(jié)的生理特性，并提出肝欲散、木郁達(dá)的治療方法，其中“木郁”即指肝氣郁結(jié)。同篇中還論述道：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒；虛則目目巟目巟無所見，耳無所聞，善恐如人將捕之。[5]”此處介紹了肝臟虛實證候的臨床表現(xiàn)，并未特指某一證型。

1.2 唐宋肝臟虛實的闡述

隋唐時期，巢元方在《諸病源候論·五臟六腑病諸候》中將肝病證候分為肝氣盛與肝氣虛兩大類，其中肝氣盛云：“肝氣盛，為血有余，則病目赤，兩脅下痛引小腹，善怒；氣逆則頭眩，耳聾不聰，頰腫，是肝氣之實也。[6]”此條肝氣盛為肝臟實證的統(tǒng)稱，將肝氣郁結(jié)包括在內(nèi)。孫思邈《千金要方·肝臟脈論第一》[7]及王燾《外臺秘要·卷七》[8]中也將肝病證候分為肝實熱與肝虛寒2種，并提出其對應(yīng)的方劑，除此之外前者還提出了“肝脹”的概念：“肝脹者，脅下滿而痛引少腹?！贝颂帯案蚊洝迸c今之肝氣郁結(jié)證的表現(xiàn)類似。

宋金元時期，仍未對肝病病機(jī)進(jìn)行具體的分類，如張元素所著《臟腑標(biāo)本藥式》對肝臟總體病候進(jìn)行了描述：“(五臟腑病候)肝——臟腑：諸風(fēng)眩暈，僵仆強直，驚癇，兩脅腫痛，胸肋滿痛，嘔血，小腹疝痛，瘕，女人經(jīng)病”[9]，涉及肝郁、肝風(fēng)、肝火等多種病機(jī)。《太平圣惠方·肝臟論》[10]《嚴(yán)氏濟(jì)生方·肝膽虛實論治》[11]等延續(xù)唐代的理論，將肝臟證候分為肝虛與肝實之證?！妒?jì)總錄·肝脹》則專列肝脹一節(jié)，認(rèn)為其病機(jī)在于：“夫肝受邪，則令氣血不通。故令脅下脹滿，引少腹而痛也”[12]，進(jìn)一步認(rèn)識到肝之氣血運行不暢會引起疾病。直至宋代薛古愚在《薛氏濟(jì)陰萬金書·經(jīng)閉》中對五臟氣郁引起的情志變化進(jìn)行了描述，首次運用“肝氣郁”一詞曰：“乃若氣郁而血滯，如肝氣郁而憤怒、心氣郁而積想、脾氣郁于憂思、肺氣郁于悲哀、腎氣郁于恐懼”[13]，指出肝主調(diào)暢情志，若肝氣郁閉則會出現(xiàn)憤怒。

1.3 明代肝郁證治的明析

時至明朝，肝氣郁結(jié)的證治得以逐漸確立。如孫一奎在《赤水玄珠·郁證門》中將肝氣郁結(jié)簡稱為“肝郁”，并指出其病癥及用藥：“五臟本氣自郁證……肝郁者，兩脅微膨，噯氣連連有聲，治宜青皮、川芎、吳茱萸。[14]”又如張介賓《類經(jīng)·諸經(jīng)瘧刺》曰：“肝郁則氣逆，故太息”[15]，指出善太息為肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)之一?！毒霸廊珪っ{痛》也提出氣逆不順可傷及肝膽，導(dǎo)致郁結(jié)傷肝之脅痛：“內(nèi)傷肝膽，氣逆不順而脅痛者，宜排氣飲、推氣散、沉香降氣散、木香調(diào)氣散之類主之。若郁結(jié)傷肝，中脘不快，痛連兩脅，或多痰者，宜香橘湯。[16]”明代介紹云南地方藥材的著作《滇南本草》中首次運用了“肝氣不舒”這一同義詞，并介紹了橙子、陳皮治療肝氣不舒之梅核氣的病案：“昔李姓男子患積痰，結(jié)核于咽喉中，與梅核相似，喉中有礙，吐咯不出，咽之不下，似有似無，有時阻滯。(補注)按此，癥因肝氣不舒，憂思?xì)庥?，結(jié)成梅核，偶著氣動怒即發(fā)。[17]”

1.4 清代專科專論的發(fā)揮

清代的中醫(yī)理論達(dá)到鼎盛時期，專科專論呈現(xiàn)井噴之勢，“肝氣郁結(jié)證”一詞可見于內(nèi)、外、婦、眼科多種專科論著。

1.4.1 內(nèi)科 肝主疏泄，調(diào)暢全身及臟腑氣機(jī)，引起的內(nèi)科病證繁多。如《讀醫(yī)隨筆·平肝者舒肝也非伐肝也》曰：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲、浮腫、脘腹脹、痙厥、癲狂、積聚、痞滿、眩暈、嘔吐、噦呃、咳嗽、哮喘、血痹虛損等，皆與肝氣之舒暢有關(guān)。[18]”《醫(yī)碥·郁》一篇則專論氣、血、痰、火、濕、食之六郁，其云：“氣行則數(shù)者皆行，故所重在氣，不易之理也……郁而不舒則皆肝木之病矣”，[19]強調(diào)了肝氣郁在六郁中所占有的首要地位。在治療上，《類證治裁·肝氣肝火肝風(fēng)論治》曰：“治肝氣，先疏其郁，宜逍遙散”[20]，提出了治療肝氣郁結(jié)的驗方逍遙散。《金匱要略廣注》[21]《傷寒附翼》[22]等沿用肝氣郁、肝氣不舒的表述，并創(chuàng)制小柴胡湯治療肝氣郁結(jié)。

1.4.2 外科 肝經(jīng)過乳頭入頏顙，與乳病、癭瘤密切相關(guān)。《吳氏醫(yī)方匯編》云：“乳癰……乃肝氣郁滯所致”[23]?！动兛菩牡眉穂24]認(rèn)為肝氣不舒可導(dǎo)致乳癖?！锻饪拼蟪伞ぐ`瘤主治方》曰：“清肝蘆薈丸治療肝氣郁結(jié)為瘤”[25]，指出肝氣郁結(jié)為癭瘤的病機(jī)之一，這也是“肝氣郁結(jié)”一詞所見最早的論述。

1.4.3 婦科 肝為女子之先天，《外經(jīng)微言·回天生育》曰：“女子十病者，胞胎寒也，脾胃冷也，帶脈急也，肝氣郁也……肝氣郁者，開其肝氣乎”[26]，認(rèn)為肝氣郁是婦科疾病的主要病機(jī)之一。婦科專著《傅青主女科》也認(rèn)為，肝氣郁結(jié)、肝氣不舒、肝郁氣滯可引起多種婦科疾病，如月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、不孕、乳汁不通、妊娠惡阻等[27]。

1.4.4 眼科 肝開竅于目，肝氣郁滯亦可引起眼科的疾患，如眼科專著《銀海指南·肝經(jīng)主病》曰：“內(nèi)障，左關(guān)脈細(xì)澀，屬肝郁不舒……(目)不紅腫而痛，屬憂思郁怒，肝氣不舒”[28]?！锻\遵經(jīng)·眼目形容條目》曰：“黑珠脹起者。肝氣郁滯也。[29]”

1.4.5 其他 清代也出現(xiàn)了許多專論本草的書籍，其中列舉了多種治療肝氣郁結(jié)、肝氣不舒的藥物，如青皮、海蜇、香附子、橘柚、芎、郁金、蘇梗等[30-31]。醫(yī)案類書籍則記錄了半夏厚樸湯[32]、調(diào)中散[33]治療肝氣郁結(jié)、肝郁氣滯的案例。

1.5 近現(xiàn)代肝郁證候的確立

民國時期，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》繼續(xù)沿用肝氣郁結(jié)、肝氣不舒、肝氣郁滯等表述，認(rèn)為柴胡、新擬和肝丸可治療肝氣郁結(jié)之癥，并列舉脅痛、經(jīng)閉等相關(guān)病案[34]。在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿·氣血濕痰治法述要》中首次將肝郁作為證的概念，明確了肝郁證的臨床表現(xiàn)：“肝郁證系肝氣郁結(jié)……肝郁癥狀為抑郁寡歡，多疑善慮，胸膈不暢，并影響心脾，悶悶少食，懶于活動，心慌心怯，失眠多夢[35]。”新中國成立后，國家陸續(xù)組織出版了中醫(yī)系列規(guī)劃教材，在1964年《中醫(yī)診斷學(xué)講義》第二版進(jìn)一步規(guī)范了肝郁證的證候：“肝郁證：善怒氣郁，頭痛目眩，兩脅或脹或痛，抑抑不樂，常善太息，少食倦怠?；蛞娚俑棺髅洠釉陆?jīng)不調(diào)等證。舌稍紅，苔稍厚；脈弦數(shù)或沉弦。[36]”至1984年《中醫(yī)診斷學(xué)》第五版教材才出現(xiàn)了肝氣郁結(jié)證的全稱，并明確其病機(jī)：“肝氣郁結(jié)證，是因肝之疏泄條達(dá)功能紊亂所表現(xiàn)的證候。所謂‘郁結(jié)’，既可表現(xiàn)有抑郁的現(xiàn)象、氣郁痰凝的現(xiàn)象，又可表現(xiàn)出氣機(jī)逆亂的現(xiàn)象”[37]。20世紀(jì)90年代，中醫(yī)證候規(guī)范化工作正式開展，鄧鐵濤總結(jié)前人理論主編《中醫(yī)證候規(guī)范》，延續(xù)肝氣郁結(jié)證一詞，并列別名肝氣抑郁證、肝郁氣滯證、肝氣橫決證、木郁證、肝郁證、肝(郁)氣不疏證[38]。此后各版診斷學(xué)教材有用肝氣郁滯證者，亦有用肝郁氣滯證者，但均為同義表述，至國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》及《中醫(yī)藥學(xué)名詞》出版，正式將肝氣郁結(jié)證列為規(guī)范證候名。

2 結(jié)語

本文通過對古代文獻(xiàn)溯源，考證“肝氣郁結(jié)證”一詞的演變過程，先秦兩漢時期對肝木喜條達(dá)惡抑郁的生理特性進(jìn)行了描述，奠定了藏象學(xué)說基礎(chǔ)；唐宋時期對肝臟總的病理特征進(jìn)行了詳細(xì)闡釋；時至明代，將肝氣郁、肝郁、肝氣不舒等病證單獨論述，辨證更為準(zhǔn)確；清代?？茖Ｕ撆畈l(fā)展，肝氣郁結(jié)導(dǎo)致的病癥可見于各科專著中，但對證型名稱表述不一，直至《外科大成》中首次出現(xiàn)“肝氣郁結(jié)”一詞，兼有病機(jī)和證候的含義，與現(xiàn)今所指肝氣郁結(jié)證內(nèi)涵相同。之后該詞一直沿用下來，并出現(xiàn)了肝氣郁遏、肝氣郁滯、肝氣郁塞、肝氣橫決等同義表述。至民國《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》首次將肝郁證列為證候名。1949年之后，國家組織出版了系列規(guī)劃教材，繼續(xù)使用肝郁證一詞作為證候名，至《中醫(yī)診斷學(xué)》第五版教材，才使用了“肝氣郁結(jié)證”的全稱。其后，各版教材肝氣郁滯證、肝郁(氣滯)證等同義表述多有混用，直至《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》《中醫(yī)藥學(xué)名詞》出版，正式將肝氣郁結(jié)證列為規(guī)范名。通過對“肝氣郁結(jié)證”一詞溯源可以看到，從古至今肝病理論經(jīng)歷了從理論到臨床、從泛指到明晰的發(fā)展脈絡(luò)。