李 娟，吳 喆，李 杰 *

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

康萊特注射液（Kanglaite injection，KLT）是一種具有雙向廣譜抗癌作用的中藥制劑，為中藥薏苡仁提取物。薏苡仁具有利水滲濕，健脾止瀉，除痹排膿，解毒散結(jié)的作用，臨床可治肺癰腸癰、積聚等疾病。其主要化學(xué)成分薏苡仁酯，現(xiàn)階段已被證實是抗癌有效成分[1]。KLT 是采用新型制藥技術(shù)提取的中藥注射劑，最大限度的保證了薏苡仁油的臨床功效。KLT多以配合現(xiàn)代抗腫瘤手段而治療多種惡性腫瘤，其中尤以非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）使用較廣?，F(xiàn)基于循證醫(yī)學(xué)KLT 治療NSCLC 的作用特點及分子機(jī)制研究做一綜述。

1 臨床研究

1.1 單用治療肺癌 張圣林等[2]以KLT 單藥對比一線含鉑化療藥各對30 例晚期NSCLC 患者進(jìn)行兩周期治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2 組客觀反應(yīng)率（ORR）、疾病控制率（DCR）、1 年生存率均無統(tǒng)計學(xué)差異，且KLT單藥組Karnofsky（KPS）評分及體重增加明顯高于化療組。在安全性方面，KLT 單藥組未出現(xiàn)毒副反應(yīng)，而化療組有多數(shù)病例出現(xiàn)Ⅱ度及Ⅱ度以下的骨髓抑制、肝功損害及消化道反應(yīng)。有研究顯示[3]，相較于對癥支持治療，聯(lián)合KLT 可明顯提高生活質(zhì)量，減輕疼痛，增加體重；且聯(lián)合組顯示出較好的抗腫瘤效果，其有效率及穩(wěn)定率分別為40%、70%，明顯高于單用對癥支持組16.7%、41.7%。以上研究證明，對于晚期肺癌拒絕放化療的體質(zhì)偏差患者，KLT 可以在延緩腫瘤發(fā)展，緩解臨床癥狀，改善生活質(zhì)量方面發(fā)揮作用。

1.2 聯(lián)合用藥減毒增效 針對失去手術(shù)機(jī)會的中晚期肺癌患者，放化療、靶向治療是臨床常見的治療手段，KLT 聯(lián)合用藥可起到減毒增效的作用。一項納入27 項隨機(jī)對照研究[4]的薈萃分析顯示，KLT 聯(lián)合鉑類化療藥組的DCR、ORR、1 年生存率均明顯優(yōu)于對照組，且嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組減少。提示KLT 可協(xié)助化療增加療效，緩解不良反應(yīng)。另有一項觀察KLT聯(lián)合化療治療晚期NSCLC 的隨機(jī)對照研究顯示[5]，相較于單純化療組，聯(lián)合組可提高外周淋巴細(xì)胞亞群，延長患者總生存期（OS），提示KLT 可調(diào)節(jié)化療后紊亂的免疫功能，延長患者生存。

KLT 可預(yù)防、緩解放療后損傷，一項納入561 例患者的meta 分析顯示[6]，KLT 聯(lián)合放療在顯著提高ORR 的同時，可降低放射性肺炎、食管炎發(fā)生率，改善生存質(zhì)量。在與臨床常用的7 種中藥注射液網(wǎng)狀對比中[7]，也證明KLT 在提高近期療效，緩解不良反應(yīng)方面表現(xiàn)較好。針對肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，KLT 在聯(lián)合立體定向全腦放療及旋轉(zhuǎn)式伽馬刀治療中，聯(lián)合組的無進(jìn)展生存期（PFS）為11.9 個月，高于單純放療組的10.9 個月[8]。在聯(lián)合靶向治療方面，相較于其他中藥注射劑，KLT 在改善患者生活質(zhì)量表現(xiàn)最佳[9]。

1.3 緩解癌性疼痛、惡性胸水 癌性疼痛嚴(yán)重影響了中晚期肺癌患者的生活質(zhì)量，伴隨阿片類藥物用量逐漸增加,惡心嘔吐、便秘、肝腎功異常等副作用突顯。臨床急需配合止痛藥物增加療效，又可減少副作用的輔助方案。有研究顯示[10]，在硫酸嗎啡緩釋片的基礎(chǔ)上予以KLT聯(lián)合觀察穴位埋線可明顯提高癌痛緩解率。何瑞遠(yuǎn)等[11]觀察KLT 聯(lián)合唑來膦酸治療NSCLC 骨轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組緩解骨痛有效率為91.31%，明顯高于單用唑來膦酸的65.22%。

侯強(qiáng)等[12]通過臨床實驗發(fā)現(xiàn)，KLT 聯(lián)合順鉑胸腔灌注治療肺癌惡性胸腔積液的有效率明顯高于參芪扶正注射液聯(lián)合順鉑，或單用順鉑。李琪等[13]對NSCLC 惡性胸腔積液患者采用胸腔灌注治療，發(fā)現(xiàn)KLT 聯(lián)合奧沙利鉑用藥可有效減少胸水，并降低患者胸水標(biāo)本中的RCAS1、VEGF 濃度。

2 作用機(jī)制探討

2.1 抑制腫瘤細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)其凋亡 合理的細(xì)胞有絲分裂及增殖是生物生存的基礎(chǔ)，而細(xì)胞周期失控導(dǎo)致惡性增殖成為腫瘤。有研究表明[14]，KLT 可通過上調(diào)cyclin B1 的表達(dá)，下調(diào)cyclin D1、cyclin E 的表達(dá)，阻止腫瘤細(xì)胞向S 期發(fā)展，使細(xì)胞停滯于G2-M 期以抑制腫瘤細(xì)胞增殖，而達(dá)到抗瘤效果。JIANG Y 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，對于A549 和H1975 兩種 NSCLC 細(xì)胞系，KLT 主要在G2-M 期阻滯細(xì)胞，聯(lián)合培美曲塞在S 期阻滯細(xì)胞，而達(dá)到協(xié)同增強(qiáng)化療細(xì)胞毒性的作用。

p53 是重要的細(xì)胞周期、凋亡相關(guān)基因；P21WAFI/CIPI 是p53 的下游基因，其蛋白產(chǎn)物能引起細(xì)胞周期阻滯及細(xì)胞生長抑制[16]。郭建偉等[17]認(rèn)為KLT 可以上調(diào)p53、P21WAFI/CIPImRNA 及蛋白的表達(dá)以引起細(xì)胞周期阻滯和凋亡。趙娜等[18]發(fā)現(xiàn)KLT 可影響PI3K/AKT 通路上AKT2 蛋白的磷酸化,降低AKT2 對下游凋亡蛋白FAS 蛋白磷酸化的控制,進(jìn)而增加細(xì)胞表面FAS蛋白的表達(dá)，促進(jìn)FAS與其受體FASL的結(jié)合,最終導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。

2.2 抑制癌細(xì)胞遷移及腫瘤內(nèi)血管形成 腫瘤細(xì)胞的侵襲轉(zhuǎn)移能力是其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)。腫瘤細(xì)胞通過分泌基質(zhì)金屬蛋白酶 （matrixmetalloproteinases，MMPs)來降解細(xì)胞外基質(zhì)；分泌血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF） 促進(jìn)血管生成，為腫瘤細(xì)胞的浸潤和遷移提供了必要的基礎(chǔ)和途徑。江國強(qiáng)等[19]用KLT 處理肺癌A549 細(xì)胞，認(rèn)為KLT可通過降低Ki-67、MMP-2 及JAK2/STAT3 信號通路p-JAK2 和p-STAT3 的表達(dá)，上調(diào)E-cadherin，以減少細(xì)胞侵襲能力。WOO J H 等[20]研究表明薏苡仁提取物能夠降低MDA-MB-231 細(xì)胞中侵襲相關(guān)基因COX-2、MMP-9 表達(dá)。沈飛瓊[21]發(fā)現(xiàn)KLT 可能通過基因水平下調(diào)VEGF 及其受體KDR 的表達(dá)，以抑制Lewis 肺癌小鼠的腫瘤血管生成。陳艷等[22]通過對88 例肺腺癌患者的研究，發(fā)現(xiàn)KLT 聯(lián)合化療組治療后VEGFA 水平明顯低于單純化療組，認(rèn)為聯(lián)合用藥可有效抑制腫瘤血管新生。

2.3 減少、逆轉(zhuǎn)耐藥發(fā)生 多藥耐藥（MDR）可嚴(yán)重影響臨床治療效果，多項研究表明KLT 具有改善MDR，提高藥物療效的潛力。呂品田等[23]用KLT 處理A549 細(xì)胞，結(jié)果與空白對照組相比，KLT 組耐藥蛋白P-gp，凋亡抑制蛋白Survivn、Bcl-2 表達(dá)減少，促凋亡蛋白Bax 表達(dá)增加，部分逆轉(zhuǎn)MDR 表型。谷滿倉等[24]發(fā)現(xiàn)KLT 能夠降低BXPC-3 細(xì)胞Survivin、Bcl-2 表達(dá)，增加Caspase-3 介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡從而提升吉西他濱的治療效果。EGFT-TKI 是肺腺癌治療的重要手段之一，鄭悅[25]研究表明KLT 聯(lián)合吉非替尼處理人肺腺癌T790M 突變細(xì)胞株較單獨應(yīng)用KLT 或者吉非替尼具有更強(qiáng)的生長抑制作用，與下調(diào)Akt 和MAPK1（erk2）基因表達(dá)水平及p-Akt 和p-ERK 蛋白表達(dá)水平有關(guān)。

2.4 調(diào)節(jié)機(jī)體免疫 免疫抑制是惡性腫瘤的重要特征之一，動物實驗及臨床實驗結(jié)果均表明KLT 能夠改善機(jī)體免疫功能。大量臨床研究[3-4]證實KLT 有提高外周淋巴細(xì)胞亞群，以改善增強(qiáng)免疫功能對于腫瘤細(xì)胞的識別清除作用。腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（tumor associated macrophages,TAMs）是腫瘤微環(huán)境中一種主要的基質(zhì)細(xì)胞，其可抑制抗腫瘤免疫力[26]，促進(jìn)癌癥的發(fā)生和進(jìn)展。PAN P 等[27]實驗發(fā)現(xiàn)，KLT 能夠提高Lewis 肺癌荷瘤小鼠血清IL-2 水平，刺激T 細(xì)胞增殖，考慮其機(jī)制為降低TAMs 水平。DUAN G C[28]在昆明肺癌小鼠的研究也發(fā)現(xiàn)，相較于順鉑單藥組，KLT 聯(lián)合順鉑可通過降低TAM 水平，顯著提高小鼠脾臟指數(shù)，提高免疫功能。

3 展望

3.1 提高臨床研究證據(jù)等級 目前關(guān)于KLT 的臨床研究多以臨床觀察、病案報道為主，臨床證據(jù)等級偏低，而隨機(jī)對照實驗存在質(zhì)量偏低，病例例數(shù)有限，多為單中心研究，缺乏說服力。此外，KLT 對于NSCLC患者的長期生存改善（OS、PFS），還缺乏有利的證據(jù)。在現(xiàn)有臨床研究基礎(chǔ)上，需開展KLT 對于NSCLC 患者患者的生存期影響、優(yōu)勢人群的多中心、隨機(jī)對照臨床研究，以增強(qiáng)KLT 臨床效用的說服力。

3.2 關(guān)注臨床安全性 隨著中藥注射劑應(yīng)用范圍的擴(kuò)大,其不良反應(yīng)的報道也日趨增多,中藥注射劑的安全性受到質(zhì)疑，中藥注射劑上市后再評價備受關(guān)注。目前多項KLT 聯(lián)合用藥提示其有減輕治療不良反應(yīng)的作用，但多混雜抗過敏、止吐、升白等對癥治療[29]，其作用仍存疑。有研究報道[30]KLT 的不良反應(yīng)累及皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多系統(tǒng)損害，以老年、合并心腦血管疾病患者常見，其誘因可能是KLT 與合并用藥間的相互作用。細(xì)胞色素P450（human cytochrome P450，CYP）是藥物代謝過程中的關(guān)鍵酶，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[31]KLT 與CYP2B6、CYP2C9、CYP2C19、CYP3A4 代謝的藥物共用可能會抑制相關(guān)藥物的代謝，增加其血藥濃度，而導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。因此，KLT 合用其他藥物的安全性有待充分評估，其相關(guān)藥代動力學(xué)需要進(jìn)一步闡釋。

3.3 探尋中醫(yī)理論指導(dǎo)的新機(jī)制 中藥注射劑的發(fā)展離不開中醫(yī)理論的指導(dǎo)，辨證施治應(yīng)落實在臨床診治用藥過程中?，F(xiàn)階段還缺乏KLT 優(yōu)勢人群，優(yōu)勢證型，影響證型轉(zhuǎn)換的相關(guān)臨床研究。在基礎(chǔ)研究方面，近期研究成果或可成為中醫(yī)理論闡釋微觀世界的新思路。miRNA-21 作為癌基因的一種，其在NSCLC 組織中高表達(dá)水平與患者TNM 分期以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和預(yù)后相關(guān)[32]。翁克貴等[33]發(fā)現(xiàn)在NCI-H1975 細(xì)胞中上調(diào)的miR-21 能夠激活其下游靶基因Wnt/β-catenin 促進(jìn)細(xì)胞的增殖與侵襲能力。WU Y 等[34]收集KLT 治療前后120 例肺癌患者血清樣本檢測miRNA-21 水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后血清miRNA-21 水平（2.45±0.15）明顯低于治療前（3.87±0.54）。KLT 是否通過調(diào)節(jié)miRNA-21水平以抑制侵襲，有待進(jìn)一步研究論證。近年隨著代謝組學(xué)的興起，腫瘤重編程概念的提出，氨基酸代謝已成為抗癌領(lǐng)域相關(guān)研究的重要切入點。氨基酸代謝可在一定程度上影響腫瘤、腫瘤營養(yǎng)、腫瘤微環(huán)境、腫瘤相關(guān)基因、抑癌因子[35]，其多靶點、多角度和中醫(yī)藥作用腫瘤的原理相契合。有研究指出[36]，西黃丸可通過調(diào)節(jié)相關(guān)氨基酸含量以抑制腫瘤細(xì)胞增殖，促進(jìn)其凋亡。氨基酸代謝或可成為探究KLT 對腫瘤的作用新途徑，以進(jìn)一步闡釋中醫(yī)藥對腫瘤的作用機(jī)理。

4 小結(jié)

KLT是目前臨床上應(yīng)用較廣泛的抗癌中藥注射劑，在抑制腫瘤細(xì)胞生長、侵襲轉(zhuǎn)移、血管生成、延緩耐藥及調(diào)節(jié)腫瘤免疫等方面發(fā)揮著一定的作用。但其治療NSCLC 的有效性及安全性有待進(jìn)一步評估，相關(guān)作用機(jī)制有待更明確的揭示。