陳子翔，陳朝明

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210000 ；2.南京市中醫(yī)院針灸科，南京 210001）

陳朝明，南京市中醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，江蘇省針灸學(xué)會(huì)常務(wù)理事，南京市針灸學(xué)會(huì)副理事長(zhǎng)，南京市針灸學(xué)會(huì)脊柱病專業(yè)委員會(huì)主任委員。擅長(zhǎng)經(jīng)絡(luò)整脊療法及針灸、腹針、穴位埋線等治療痛風(fēng)、便秘、胃反流、脊柱相關(guān)病等疾病，尤其擅長(zhǎng)運(yùn)用分期法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。本文詳細(xì)介紹陳朝明分期法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

1.概述

1.1 西醫(yī)對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí) 痛風(fēng)是與嘌呤代謝障礙和（或）尿酸排泄減少所致的血尿酸增高直接相關(guān)的一組異質(zhì)性疾病，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇[1]，血液或滑囊液中的尿酸鈉鹽（MSU）濃度達(dá)到飽和狀態(tài)，在酸性條件下，出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶，尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)附近的軟組織中聚形沉積并與軟組織摩擦，造成局部組織的損傷，出現(xiàn)紅腫疼痛等關(guān)節(jié)炎癥，所以又名為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[2]。其癥狀主要表現(xiàn)為：受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛、皮膚緊繃、觸之疼痛、局部皮溫升高、功能受限。目前，西醫(yī)對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療，大多采用秋水仙堿、非甾體抗炎藥、促腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素和促尿酸排泄藥等。袁建麗等[3]認(rèn)為西藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，在排除患者對(duì)藥物是否過(guò)敏的基礎(chǔ)上，雖然短期內(nèi)能取得良好療效，但易產(chǎn)生成癮性、肝腎毒性和毒副作用。綜上，西藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎只治其標(biāo)不治其本，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看效果不理想，不良反應(yīng)多。

1.2 中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí) 痛風(fēng)屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)病”等范疇，“痛風(fēng)”病名中醫(yī)古文獻(xiàn)最早見(jiàn)于朱丹溪，《丹溪心法·痛風(fēng)》曰：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛也，方書(shū)謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也”[4]，其與體質(zhì)因素、外邪入侵、飲食不節(jié)及其氣候條件相關(guān)。針灸對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療，多運(yùn)用針刺與艾灸相結(jié)合、局部刺絡(luò)拔罐和放血等方法，相較于西藥，一定程度上減輕了藥物對(duì)肝腎功能的損害。同時(shí)經(jīng)試驗(yàn)研究也證明針刺對(duì)于人體的鎮(zhèn)痛系統(tǒng)有興奮作用，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[5-6]。此外，局部針刺放血可以促進(jìn)病灶部位的血液循環(huán)[7]，可加快炎性物質(zhì)的吸收，可見(jiàn)針灸治療效果更佳。

1.3 診斷 西醫(yī)認(rèn)為符合以下11 項(xiàng)中的6 項(xiàng)即可確診痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[8]：1）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1 次以上；2）1天內(nèi)關(guān)節(jié)炎癥達(dá)高峰；3）單節(jié)炎發(fā)作；4）關(guān)節(jié)發(fā)紅；5）第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹或疼痛；6）單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累；7）單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎受累；8）可疑或證實(shí)的痛風(fēng)石；9）高尿酸血癥；10）經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的不對(duì)稱性關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹；11）關(guān)節(jié)炎的發(fā)作可以完全緩解；再結(jié)合患者的病程進(jìn)行分期治療。

2 分期治療法

陳朝明從中醫(yī)的整體觀出發(fā)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的分期觀點(diǎn)，認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎因病機(jī)及癥狀的不同可分為潛伏期、發(fā)作期和慢性期，因疾病所處時(shí)期不同，癥狀、累及臟腑也不同，故需要不同時(shí)期采用不同的診療手法，其中包括針灸、火針和經(jīng)絡(luò)整脊等多種組合療法。

2.1 針灸療法 根據(jù)患者癥狀及病程的不同，將痛風(fēng)分為潛伏期、發(fā)作期及慢性期。潛伏期：即無(wú)癥狀高尿酸血癥期，患者可無(wú)痛風(fēng)的臨床癥狀，僅表現(xiàn)為血尿酸升高，多取三焦俞、懸樞、小腸俞、陽(yáng)池為主穴，結(jié)合辨證配以相關(guān)臟腑的五腧穴，行瀉法針刺治療；發(fā)作期：即急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期，多表現(xiàn)夜間關(guān)節(jié)劇烈疼痛，難以忍受，關(guān)節(jié)及周?chē)つw軟組織出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，伴活動(dòng)受限，于痛風(fēng)部位采用火針刺絡(luò)放血結(jié)合拔罐治療；慢性期：即慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期，患者痛風(fēng)病遷延日久，疼痛時(shí)作，累及關(guān)節(jié)增多，癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可見(jiàn)痛風(fēng)石形成，治療上多取脾俞、腎俞、肝俞、膈俞、血海、足三里、豐隆等行針刺治療，局部阿是穴行火針治療。三期患者行針灸治療后，在排除禁忌癥情況下，皆施以經(jīng)絡(luò)整脊療法。

2.2 經(jīng)絡(luò)整脊療法 即在中醫(yī)整體臟腑、經(jīng)絡(luò)觀的指導(dǎo)下，通過(guò)對(duì)疾病的辨證和經(jīng)絡(luò)的診查，確定疾病的根本所在，并通過(guò)指、肘壓或器械捶擊等方法，作用于督脈及膀胱經(jīng)第1、2 側(cè)線的肌肉或軟組織，使椎體旁肌肉及軟組織充分放松，從而達(dá)到恢復(fù)脊柱內(nèi)應(yīng)力的平衡；對(duì)于椎旁小關(guān)節(jié)的錯(cuò)位等異常情況，可在此基礎(chǔ)上配合以頸胸背腰段為主的手法整脊，頸部一般采用定位旋扳法，胸椎采用端提膝頂復(fù)位法，腰段采用坐位旋扳法[9]。

注意事項(xiàng)：復(fù)位前必須攝X 線片排除骨質(zhì)病變，如脊柱腫瘤、結(jié)核等，如有骨質(zhì)疏松應(yīng)謹(jǐn)用，并告知操作的可能風(fēng)險(xiǎn)，取得患者同意后方可施術(shù)。

3 作用機(jī)制

3.1 潛伏期 痛風(fēng)潛伏期患者臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)多無(wú)紅腫熱痛的癥狀，往往只能發(fā)現(xiàn)尿酸偏高。該期患者多因飲食不節(jié)而導(dǎo)致尿酸升高，隨著年輕的增長(zhǎng)，痛風(fēng)發(fā)作的概率也隨之增長(zhǎng)；如果針灸治療可早期介入，也有患者尿酸水平控制良好而終身無(wú)癥狀。陳朝明認(rèn)為此期病機(jī)多因三焦運(yùn)轉(zhuǎn)失司，決瀆水道失暢，導(dǎo)致濕濁內(nèi)蘊(yùn)，瘀滯經(jīng)絡(luò)臟腑而變癥從生，從而影響尿酸的排泄，導(dǎo)致尿酸的升高。三焦生理功能主要表現(xiàn)在2個(gè)方面：一是主持諸氣，行元?dú)庥谌?，是人體之氣升降出入的通道，亦是氣化的場(chǎng)所；二是疏通水道，運(yùn)行水液，人體的津液代謝就是在多臟腑密切配合下，以三焦為通道而進(jìn)行的。故當(dāng)三焦功能失常，則氣化不利，氣行不暢，而致水液代謝紊亂，濁液瘀滯。治療時(shí)取三焦俞、懸樞、小腸俞、陽(yáng)池為主穴，以達(dá)通利三焦，祛濕化瘀之效；再結(jié)合臨床具體癥狀，確定所累及部位：上焦主要為肺，中焦為脾、胃，下焦為肝、腎，分別配以肺俞、脾俞、肝俞、腎俞、膀胱俞及相應(yīng)經(jīng)脈的背俞穴進(jìn)行治療。陳朝明在針灸治療同時(shí)，重視“治病求本”的治療理念，通過(guò)對(duì)臟腑功能的調(diào)節(jié)及三焦功能的改善，從疾病的源頭進(jìn)行根治，達(dá)到降尿酸、促進(jìn)嘌呤代謝的功效，使患者在日常生活中，飲食無(wú)需刻意避免或減少高嘌呤食物的攝入，一定程度上提高了患者生活質(zhì)量。

3.2 發(fā)作期 痛風(fēng)發(fā)作期患者多以關(guān)節(jié)劇烈疼痛，難以忍受為特點(diǎn)，此時(shí)當(dāng)以治標(biāo)為主，陳朝明認(rèn)為火針刺絡(luò)拔罐放血是首選治療方式?；疳樖菍⑻厥獾尼樉咴诨鹧嫔涎杆贌t，然后快速刺入穴位或病患部位后急速拔出的一種治療手段，其作用主要表現(xiàn)為溫通經(jīng)絡(luò)，散寒祛濕，行氣活血，散毒止痛等；后于火針施術(shù)部位拔罐，以幫助局部血液迅速排出?！鹅`樞·九針十二原》中提到 “菀陳則除之”，《素問(wèn)·血?dú)庑沃尽芬嘣疲骸胺仓尾”叵热テ溲?，乃去其所苦”，通過(guò)火針于局部刺絡(luò)放血，則能快速幫助患者緩解疼痛。從西醫(yī)的角度，選擇局部阿是穴作為治療主穴，可在短時(shí)間內(nèi)將關(guān)節(jié)周?chē)写罅磕蛩猁}的血液排除，從而達(dá)到減輕血管張力，降低毛細(xì)血管阻力，改善微循環(huán)，減少關(guān)節(jié)局部的炎癥刺激的作用[10]。

3.3 慢性期 處于痛風(fēng)慢性期的病人多為病程日久，疼痛反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)周?chē)梢?jiàn)痛風(fēng)石形成。《臨證指南醫(yī)案》云：“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知其治氣治血之當(dāng)然也。”可見(jiàn)疾病遷延日久，影響氣血運(yùn)行，氣滯則致血瘀、津液停聚，聚則為痰，二者搏結(jié)于關(guān)節(jié)，而見(jiàn)關(guān)節(jié)腫大、疼痛。另患者久病傷及于腎，腎精虧虛，無(wú)力涵養(yǎng)肝木致肝血不足，肝陰虛陽(yáng)亢，失于疏泄之功，而使氣血，津液運(yùn)行不暢，進(jìn)一步加重痰凝、血瘀[11]。綜上，慢性關(guān)節(jié)炎病機(jī)以肝腎虧虛、痰瘀互結(jié)為主，治宜補(bǔ)益肝腎，調(diào)節(jié)氣血，利濕泄?jié)?。治療選取：肝俞、腎俞、脾俞、膈俞、血海、豐隆，分別施以平補(bǔ)平瀉手法，再予艾灸肝俞及脾俞2 穴。肝俞、腎俞、脾俞皆為臟腑之背俞穴，背俞穴是臟腑經(jīng)氣輸注于背部的俞穴，并與人體內(nèi)臟相互對(duì)應(yīng)聯(lián)系?！鹅`樞·背俞》有云：“則欲得而驗(yàn)之，按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其俞也?！薄峨y經(jīng)·六十七難》：“陰病行陽(yáng)，俞在陽(yáng)。”指出五臟有病常在背俞穴上出現(xiàn)反應(yīng)，按壓背俞穴可以協(xié)助診斷。陳朝明通過(guò)總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者多在肝俞、腎俞及脾俞3 處有壓痛，故選取三者為主穴，再配以膈俞、血海及足三里調(diào)節(jié)氣血，豐隆化痰祛濁，從病機(jī)根本上改善臟腑功能，取得治療良好效果。

3.4 現(xiàn)代相關(guān)研究 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)研究證明，脊神經(jīng)、自主神經(jīng)等通過(guò)脊柱分布于全身，調(diào)節(jié)各種生理反射，影響人體運(yùn)動(dòng)、消化、呼吸、內(nèi)分泌等多種系統(tǒng)。故脊柱是人體的調(diào)控器[12]。當(dāng)脊柱因外力或內(nèi)因，結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化時(shí)，所累及的節(jié)段就會(huì)卡壓而刺激通過(guò)脊柱的相關(guān)神經(jīng)，影響神經(jīng)所調(diào)節(jié)支配的器官及系統(tǒng)，造成機(jī)體對(duì)應(yīng)功能的異常。醫(yī)師通過(guò)對(duì)異常節(jié)段脊柱的復(fù)位，恢復(fù)相應(yīng)神經(jīng)的支配功能，達(dá)到改善癥狀，治愈疾病效果。陳朝明采用的頸椎定位旋扳法、端提膝頂復(fù)位法、腰椎坐位旋扳法3 種定位整脊手法，能有效的糾正頸、胸、腰段椎體的錯(cuò)位，促進(jìn)督脈氣血運(yùn)行，振奮臟腑機(jī)能，使包括三焦經(jīng)在內(nèi)的十二經(jīng)脈通暢，臟腑調(diào)和，促使人體嘌呤代謝功能恢復(fù)正常。故不同時(shí)期的患者在通過(guò)針灸治療后，在排除禁忌癥的前提下，皆施以經(jīng)絡(luò)整脊療法。

4 病案舉例

病例1：患者，男，42 歲，2019 年8 月20 日就診。主訴：左第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛2 年，加重3 天。患者2 年前飲食不節(jié)后，出現(xiàn)左側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，局部皮色偏紅，皮溫稍高，當(dāng)時(shí)未予重視，未行系統(tǒng)治療，自行外用噴霧后癥狀緩解，后上述癥狀反復(fù)發(fā)作多次；3 天前患者再次出現(xiàn)左側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛，壓痛明顯，皮溫高，膚色紅，遂至我院急診查血常規(guī)示：白細(xì)胞總數(shù)：12.33×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：9.02×109/L，血尿酸示：尿酸：593.50 umol/L；平素情緒不佳，容易激動(dòng)。飲食尚可，二便尚調(diào)，夜寐一般。舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈細(xì)。診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（急性期）。治療：主穴選局部阿是穴（關(guān)節(jié)腫痛最明顯處）。操作方法：患者取仰臥位，充分暴露病變部位，穴位常規(guī)消毒，后將火針在酒精燈上燒至通紅轉(zhuǎn)白亮后，對(duì)準(zhǔn)穴位速刺疾出，在病變關(guān)節(jié)腫脹最明顯處點(diǎn)刺3～5次，于點(diǎn)刺處拔罐，促進(jìn)局部炎性瘀血的排出，5～7 min 后去除火罐。每次總出血量約10 mL[9]。治療后囑患者24 h 內(nèi)施術(shù)部位禁水。每3 d 行火針治療1 次，持續(xù)2 周。每次治療結(jié)束后詢問(wèn)患者病變關(guān)節(jié)疼痛等癥狀的程度，治療結(jié)束后隨訪2 個(gè)月。結(jié)果：患者第1 次治療后，訴跖趾關(guān)節(jié)處疼痛明顯減輕，紅腫改善，但觸摸時(shí)仍有疼痛，皮溫較前降低。治療第2 次后，患者關(guān)節(jié)處已無(wú)明顯疼痛，膚色微紅，無(wú)明顯高腫，皮溫不高，輕壓痛。火針?lè)叛委? 次后，關(guān)節(jié)處疼痛不顯，膚色皮溫正常。療程結(jié)束后隨訪2 月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

病例2：患者，男，70 歲，2019 年9 月3 日就診。主訴：雙下肢第一跖趾關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛20 年。既往20 年前，患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，無(wú)發(fā)熱，伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血尿酸偏高（具體不詳），診斷為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”，予非布司他口服降尿酸治療，但控制一般，近年來(lái)痛風(fēng)仍時(shí)有發(fā)作?？滔禄颊唠p下肢第一跖趾關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)輕度腫痛，伴活動(dòng)受限，查超敏C反應(yīng)蛋白18.8 mg/L，血沉99 mm/h，血尿酸395 umol/L。食納可，夜寐欠安，二便調(diào)。舌紫黯，苔白膩，脈弦澀。診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（慢性期）治療：主穴選肝俞、腎俞、脾俞。配穴選膈俞、血海、足三里、內(nèi)外膝眼、局部阿是穴（關(guān)節(jié)腫痛處）。操作方法：患者取俯臥位，暴露病變部位，穴位常規(guī)消毒，選用40mm 針灸針，背俞穴、足三里皆直刺進(jìn)針1～1.2 寸，內(nèi)外膝眼、血海斜刺進(jìn)針1～1.2 寸，采用平補(bǔ)平瀉手法，局部阿是穴行火針點(diǎn)刺。治療后囑患者施術(shù)部位24 h 禁止觸水。每3 d 行針灸治療1 次，每1 周行火針治療1 次，持續(xù)1 月，治療結(jié)束后隨訪3 個(gè)月。結(jié)果：治療1 月后，患者自覺(jué)關(guān)節(jié)腫痛較前明顯改善，復(fù)查超敏C 反應(yīng)蛋白7.8 mg/L，血沉10 mm/h，血尿酸360 umol/L。療程結(jié)束3 月后，隨訪患者訴關(guān)節(jié)疼痛未有復(fù)發(fā)。

5 體會(huì)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床常見(jiàn)，隨著人們生活質(zhì)量的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，該病的發(fā)生率逐年增高[3]。痛風(fēng)患者因病情反復(fù)發(fā)作，劇烈疼痛，活動(dòng)受限等因素的刺激下，易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，從而影響疾病的康復(fù)，降低生活質(zhì)量[13]。目前西醫(yī)多采用秋水仙堿、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物治療，長(zhǎng)期服藥易產(chǎn)生耐藥性和藥物不良反應(yīng)。陳朝明根據(jù)多年的臨床試驗(yàn)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié),運(yùn)用分期法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,通過(guò)調(diào)節(jié)臟腑功能，疏經(jīng)通絡(luò)，整體調(diào)理，同時(shí)又結(jié)合經(jīng)絡(luò)整脊法以通調(diào)督脈經(jīng)之氣血，從而達(dá)到從根本上促進(jìn)尿酸排泄、嘌呤代謝，全身氣機(jī)調(diào)暢的功效，有效、快速地改善了患者疼痛癥狀，緩解患者的焦慮、抑郁的心情。從疾病的根本出發(fā)，辨證論治，標(biāo)本兼顧，在改善癥狀、提高患者生活質(zhì)量的同時(shí)，立足于疾病的根本，從而達(dá)到最佳的療效。

目前，陳朝明運(yùn)用分期法結(jié)合經(jīng)絡(luò)整脊法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎已具有明顯的臨床療效，今后的研究可以：1）通過(guò)建模，進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，以揭示分期法在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中應(yīng)用的生物學(xué)機(jī)制，使治療達(dá)到一個(gè)新的階段；2）通過(guò)多中心、大樣本臨床試驗(yàn)，將分期法與普通針刺做療效對(duì)比，以證實(shí)分期法對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療的優(yōu)先性；3）加強(qiáng)針灸治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的宣傳，讓患者逐漸了解并接受針灸作為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療的優(yōu)先選擇。