馬 玲，裴瑞霞

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046）

亞急性甲狀腺炎（簡稱亞甲炎），西醫(yī)認為是一種發(fā)病機制尚未明確，可能與病毒感染相關(guān)的甲狀腺局部炎癥病變。臨床上常以發(fā)熱、甲狀腺腫痛、壓痛為主癥。在治療上，西醫(yī)首選糖皮質(zhì)激素及非甾體抗炎類藥物治療，雖然糖皮質(zhì)激素能較快的改善臨床癥狀，但其存在停藥難、減量后易反復(fù)、遠期不良反應(yīng)大、干擾甲功正常恢復(fù)的缺點，因此，裴瑞霞倡導(dǎo)運用秦晉高氏內(nèi)科流派之“和法”思想辨治亞甲炎。

裴瑞霞為陜西省名中醫(yī)，西安市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，學(xué)科帶頭人，陜西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，第二批國家級名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，秦晉高氏內(nèi)科流派第四代代表性傳承人，師從首屆全國名中醫(yī)高上林教授。裴瑞霞從事內(nèi)分泌臨床與科研工作三十余年，對中醫(yī)藥治療亞甲炎有著豐富的經(jīng)驗與認識，繼承了高老“人體失和，百病由生”的學(xué)術(shù)思想，倡導(dǎo)運用中醫(yī)“和法”理論治療本病，可顯著降低復(fù)發(fā)率，縮短病程，臨床療效甚佳。筆者有幸侍診在側(cè)，收獲頗豐，現(xiàn)將其運用“和法”治療亞甲炎臨床經(jīng)驗總結(jié)如下，并附驗案一則，以饗讀者。

1 中醫(yī)“和法”釋義

“和法”既是治法，亦是目的，最早于仲景之《傷寒雜病論》中被提及，是各種治病大法中較特殊且應(yīng)用相對廣泛的一大類治法。關(guān)于和法治療病癥，后世醫(yī)家見解略有不同。張景岳[1]《新方八略引·和略》載“和方之制，和其不和者也……務(wù)在調(diào)平元氣，不失中和之為貴也”。他認為欲得其平，須從緩治，并認為緩即是和。汪昂[2]在其《醫(yī)方集解》中提出：“和解之劑，用以分理陰陽、調(diào)和營衛(wèi)”，并認為“和法”當(dāng)以和解少陽、調(diào)和陰陽、調(diào)和氣血等為主。戴天章[3]在《廣瘟疫論》言：“寒熱并用之謂和，補瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和?！鼻宕t(yī)程鐘齡[4]總結(jié)各代醫(yī)家關(guān)于“和法”的論述，同時于《醫(yī)學(xué)心悟》正式提出治病八法，即汗、吐、下、和、溫、清、消、補，認為八法之中的和法，即和解或調(diào)和之法，是以和解少陽、扶正達邪、協(xié)調(diào)內(nèi)臟功能為主的一種治法，其適應(yīng)癥主要有2 種：一是針對外感病，邪既不在表，又不在里，而在半表半里之間，不能使用汗、下等法時，可用和解的治法。此外，對內(nèi)傷雜病氣機郁滯，肝脾不和等，同樣可使用調(diào)和之法。隨著臨床實踐的深入，裴瑞霞認為當(dāng)病邪處于表里之間，病性寒熱錯雜，臟腑功能不能協(xié)調(diào)時，宜用和法調(diào)解，隨癥配伍各類藥物，以協(xié)調(diào)人體機能，從而達到“和”的治療目的，最終使機體回歸自然平衡的狀態(tài)。

2 中醫(yī)學(xué)對亞甲炎的認識

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，并無“亞甲炎”這一病名，根據(jù)其臨床特點，應(yīng)屬中醫(yī)“癭瘤”“癭癰”“癭腫”“結(jié)喉癰”“痛癭”“癭毒”等范疇[5]，裴瑞霞認為，亞甲炎是以頸前結(jié)喉部腫痛為特征，當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載： “肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙…… 膽足少陽之脈…… 下耳后，循頸…… 貫膈絡(luò)肝屬膽。”從經(jīng)絡(luò)循行上來看，肝、膽經(jīng)循行路線均過甲狀腺處，癭病總屬氣血失和，痰瘀交阻，而肝藏血，主疏泄，助血行津布，肝膽同屬少陽，為氣機之樞。裴瑞霞認為本病的病因不外乎外感與內(nèi)傷2 方面。外因系感受風(fēng)溫火熱、疫毒之邪，因本病病位在頸前甲狀腺處，少陽經(jīng)脈循行經(jīng)過此，處清虛之地，易受外邪侵襲[6]，少陽為樞，若邪客少陽則樞機不利，津血為之凝，與邪熱搏結(jié)于咽喉部發(fā)為癭病。內(nèi)因多系情志失調(diào)，巢元方[7]《諸病源候論·癭候》曰：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生?！币蜷L期情志不遂，肝氣郁結(jié)，日久化火化熱，煎熬津液為痰濁；或肝木克脾土，健運失司，水谷不化，痰濕內(nèi)生，痰隨氣升，結(jié)聚于頸前，以致局部經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血不暢，終至痰瘀交阻，發(fā)為本病。

由此可見，亞甲炎發(fā)病與少陽失疏密切相關(guān)。裴瑞霞認為本病的主要病位在肝膽，后及脾胃，在本為少陽失疏，其標(biāo)為熱毒、氣滯、痰凝、血瘀，治療上總體以“和解少陽、調(diào)和肝脾”為大法，兼以清熱解毒、行氣化痰、活血消腫，常以小柴胡湯、逍遙散為基本方隨癥加減。

3 “和法”論治亞甲炎

裴瑞霞根據(jù)本病病程進展及輔助檢查結(jié)果，將本病按初期（甲狀腺毒癥期）、中期（甲狀腺功能減退期）、恢復(fù)期（甲狀腺功能恢復(fù)期）論治，各期表現(xiàn)雖異，但少陽失疏貫穿始終，故以“和法”為本，隨癥論治。

3.1 初期（甲狀腺毒癥期） 本病發(fā)病初期，由于風(fēng)溫?zé)岫窘Y(jié)聚于少陽，少陽樞機不利，此時邪氣偏勝，以邪實為主，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，癥狀不典型，缺少特異性，發(fā)病前常有上呼吸道感染等癥候，部分患者出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、全身酸痛、乏力倦怠、咽喉不適等一系列邪郁衛(wèi)表的表現(xiàn)，狀似風(fēng)熱感冒。但本病常以發(fā)熱伴頸前部腫痛、壓痛為主癥。隨著病程進展，典型者多伴有一過性甲狀腺功能亢進的表現(xiàn)，多以心悸，怕熱多汗，急躁易怒，舌紅，苔黃膩，脈浮弦數(shù)為主。輔助檢查可見紅細胞沉降率（ESR）顯著加快，TSH正常或降低，F(xiàn)T3、FT4、TT3、TT4 正?；蛏?，血象大多正常。裴瑞霞指出，在亞甲炎患者早期的辨證論治中，主要表現(xiàn)為邪郁少陽、熱毒壅盛，當(dāng)以和解少陽、清熱解毒為主。方藥選用小柴胡湯加減：北沙參、柴胡、半夏、黃芩、甘草、金銀花、連翹、醋郁金、薄荷等。本病初期由于邪熱偏盛，并有化燥傷陰的表現(xiàn)，故將原方中的人參替換為滋陰清熱之北沙參，方中柴胡、黃芩相配，外透內(nèi)清，和解少陽；姜半夏辛溫散邪；金銀花、連翹、薄荷清熱解毒，疏風(fēng)散邪；醋郁金疏解肝郁、活血消腫；甘草清熱解毒、調(diào)和藥性。諸藥相配，以和解少陽為主，兼以清熱解毒，使外邪得解，少陽得和，氣機得通。若熱像顯著，病情持續(xù)不緩解者，可酌情加大金銀花、連翹用量以增強清熱之力，同時應(yīng)加用厚樸、砂仁以顧護中焦脾胃，防寒涼太過，傷及脾胃之陽；心煩郁怒者，加梔子、香附；腫痛較甚者，加白芍、牡丹皮；熱郁少陽，肝血受損，眠差難寐者，加酸棗仁、遠志。

3.2 中期（甲狀腺功能減退期） 進入中期以后，甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)遭到破壞，血中甲狀腺激素逐漸被消耗，從而甲狀腺激素過低，臨床上常表現(xiàn)為一過性甲狀腺功能減退?？梢娂谞钕佥p微觸痛或無痛，神疲嗜睡、倦怠懶言、畏寒肢冷、食少腹脹、便溏，舌淡胖，苔白厚，脈沉細弦。輔助檢查可見血清TSH 升高，TT3、TT4 降低。病程早期邪熱亢盛，壯火食氣傷津，氣傷則運化、溫煦不足；又或肝失疏泄，木不疏土，導(dǎo)致脾胃虛弱，其運化、升清功能失職，致水谷失運，水濕潴留，清陽不升，表現(xiàn)出一派脾虛之象。本期雖以脾虛為特征，但病機之關(guān)鍵仍在于肝郁，裴瑞霞認為，此期辨治以調(diào)和肝脾為重點，臟腑和而諸癥自消，當(dāng)選用疏肝解郁健脾之逍遙散加減治療。常用藥物如下：醋柴胡、茯苓、當(dāng)歸、白術(shù)、白芍、薄荷、炙甘草，郁金、厚樸等。原方中柴胡伍以小量薄荷，清肝郁脾虛之郁熱；當(dāng)歸、白芍相配養(yǎng)血柔肝；白術(shù)、茯苓健運脾陽；郁金疏肝行氣解郁；厚樸行氣健脾；甘草調(diào)中。諸藥相配，使肝經(jīng)氣機得以暢達，脾土得以濡養(yǎng)，木土和諧，諸癥自除。脾虛濕盛加蒼術(shù)、薏苡仁、山藥；營血虧虛者，加用熟地黃；陽虛怕冷加用肉桂、干姜。

3.3 恢復(fù)期（甲狀腺功能恢復(fù)期） 嚴用和[8]《濟生方·癭瘤論治》云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán) 一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜氣凝血滯，為癭為瘤?！贝似谛叭フ?，以氣血不暢、痰瘀互結(jié)為主要表現(xiàn)，多為頸部不適，晨起喉中痰液多，時有胸悶不舒，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈弦細滑。復(fù)查ESR 達標(biāo)，甲功基本恢復(fù)。辨證當(dāng)屬氣郁痰瘀互結(jié)證，治以行氣活血、化痰散結(jié)。方選逍遙散合二陳湯。常用藥物如下：醋柴胡、白術(shù)、白芍、茯苓、當(dāng)歸、甘草、姜半夏、陳皮、厚樸、郁金、川芎。方中柴胡疏理肝氣；白術(shù)、茯苓健脾祛濕；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；半夏、厚樸、陳皮化痰散結(jié)行氣；郁金、川芎活血行氣：甘草補益和中。兼口干口渴者加玄參、生地黃；氣結(jié)明顯加香附、枳殼。

綜上所述，在辨治亞甲炎的思路上，裴瑞霞強調(diào)將“和法”理論貫穿于亞甲炎治療始終，以此指導(dǎo)臨床遣方用藥。裴瑞霞認為亞甲炎病位首在肝膽，與脾胃關(guān)系密切，當(dāng)以疏通肝膽經(jīng)氣、調(diào)和肝脾為治療大法。本病發(fā)病初期熱毒較盛，以邪實為主，常有發(fā)熱、甲狀腺疼痛，口干口苦等癥狀，此為少陽樞機不利，膽火內(nèi)郁所致，故選用和解少陽之方小柴胡湯加減治療。至中后期后，肝木郁久，肝氣橫逆犯脾，脾土虛弱無力運化水濕，水濕困脾，清陽不升表現(xiàn)出脾虛的一系列相關(guān)癥狀，治療上以逍遙散為基本方隨癥加減，同時應(yīng)注意扶正，使機體達到協(xié)調(diào)平衡的狀態(tài)。整個病程中，以少陽樞機不利、臟腑不和為特點，在運用“和法”治療本病癥時，應(yīng)當(dāng)靈活巧用，掌握其用藥特色，不可拘泥于單方，應(yīng)根據(jù)病情特點及癥候表現(xiàn)，適當(dāng)配以清熱解毒、化痰、活血、補虛之品，從而使機體達到“陰平陽秘”。

4 小結(jié)

中醫(yī)藥論治亞甲炎具有確切的療效[9]。甲狀腺為肝膽所主，裴瑞霞從“和法”立論，依據(jù)病變特點分為3 期辨證論治，用藥平和，配伍精簡，全面兼顧，重視機體“陰平陽秘”，在一定程度上避免了激素治療后的不良反應(yīng)，縮短了病程，為中醫(yī)藥治療亞甲炎提供了新的思路。