韓 旭，趙 艷，李柳驥*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院男科，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

遺精是男科常見病證，指因腎失封藏所致，以不因性交而精液自行遺泄、一月4 次以上為主要表現(xiàn)的不固類疾病[1]。一般有夢而遺謂之夢遺，無夢而遺謂之滑精。早在《靈樞·本神》中即有記載曰：“恐懼而不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時自下”[2]。將本病稱為“精時自下”，認(rèn)為病因與恐懼不解傷腎、腎氣不固有關(guān)。漢·張仲景《金匱要略方論 ·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精……桂枝龍骨牡蠣湯主之”[3]。描述了“失精”的癥狀及脈象，并首次提出了證治方藥。此后，歷代醫(yī)籍中治療遺精的方劑均不在少數(shù)，體現(xiàn)了對于本病的不同治療思路。分析研究這些方劑，尤其是其中的組成藥物為四味或四味以下的小方，其配伍規(guī)律對于探討遺精的治療是大有裨益的。

古代醫(yī)籍中治療遺精的方劑數(shù)量頗多，其中不乏用藥精煉的小方，這些小方，或單味獨行，或二藥并用，或三味相輔，至多四味同用。其藥少力專，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，作用明確，是研究遺精病證治思路的絕好對象。本文即從歷代醫(yī)籍中選擇代表性小方予以分析，探討古代醫(yī)家對于遺精病病因病機、治療用藥方面的認(rèn)識。

1 病因病機

清代醫(yī)家李用粹在《證治匯補·遺精》中認(rèn)為：“五臟各有精，腎則受而藏之，故遺精之病，五臟皆有，不獨腎也”[4]。具體而言，“如心病而遺者，必血脈空虛，本縱不收；肺病而遺者，必皮革毛焦，喘急不利；脾病而遺者，必色黃肉脫，四肢懈惰；肝病而遺者，色青筋痿；腎病而遺者，色黑髓枯”[4]，五臟均可致遺精。治療上，“若腎臟自病者，專治其腎。如他臟移病者，則他臟與腎兩治之”[4]，可謂執(zhí)簡御繁。

臨床常見的遺精病因病機常見以下數(shù)種。

1.1 腎氣虛 《靈樞》中對于“精時自下”的病因概括為恐懼傷腎，強調(diào)了情志因素在發(fā)病中的重要地位?！督饏T要略》將“精自出”“失精”“夢失精”在“血痹虛勞病”篇分別論述，即認(rèn)為遺精病屬虛勞所致，為后世病性認(rèn)識奠定了基礎(chǔ)。《諸病源候論》承《金匱》遺論，“精連連”“溢精”“夢泄精”等論均在“虛勞病諸候”下，但較《金匱》觀點更加明確，直言其病因為“腎氣虛弱”“腎虛為邪所乘”，無論有邪無邪，腎氣本虛是必然的，這成為后世對于遺精病因病機認(rèn)識的基調(diào)。

腎藏精，主蟄，為封藏之本。腎精充盛，精氣互化，則腎氣充足；腎氣充足，腎精也得以固密。若腎氣不足，封藏失職，則腎精不固，易于施泄，發(fā)為遺精之病。這是遺精最基本的病機。

1.2 腎陰虛 《醫(yī)貫·夢遺并滑精論》曰：“腎為陰，主藏精。肝為陽，主疏泄。是故腎之陰虛，則精不藏。肝之陽強，則火不秘。以不秘之火，加臨不藏之精，除不夢，夢即泄矣”[5]。腎陰虧虛，陰不斂陽，虛火內(nèi)生，擾動精室，則發(fā)遺精。

1.3 心腎不交 《折肱漫錄·遺精》說：“夢遺之證，其因不同……大半起于心腎不交。凡人用心太過則火亢而上，火亢則水不升，而心腎不交；士子讀書過勞，功名心急者每有此病”[6]。平素勞心思慮過度，“陽氣者，煩勞則張”，心火亢盛于上；房事不節(jié)，恣情縱欲，或頻繁手淫，腎陰或腎陽虧于下，水火不能相濟(jì)，腎精失于固攝，發(fā)為遺精。

1.4 濕熱下注 《雜病源流犀燭·遺泄源流》說：“有因脾胃濕熱，氣不化清，而分注膀胱者，亦混濁稠厚，陰火一動，精隨而出……有因飲酒厚味太過，痰火為殃者”[7]。濕熱、痰火易趨于下，熱擾精室，遺精易作。除了以上4 種常見病機，張介賓在《景岳全書·遺精》篇中還總結(jié)了其他幾種病因病機，如“有值勞倦即遺者，此筋力有不勝，肝脾之氣弱也；有因用心思索過度輒遺者，此中氣有不足，心脾之虛陷也；……有無故滑而不禁者，此下元之虛，肺腎之不固也；……有久服冷利等劑，以致元陽失守而滑泄者，此誤藥之所致也”[8]。清代林珮琴在《類證治裁》中概括了15 種病因病機，即“有心陽暗熾，腎陰內(nèi)灼者”“有腎精素虧，相火易動者”“有龍相交熾，陰精走泄者”“有用心過度，心不攝腎者”“有思慮積勞，郁損脾氣者”“有脾虛下陷者”“有腎虛不固者”“有積想不遂者”“有精關(guān)久滑不夢而泄者”“有房勞過度，下元虛憊，寐則陽陷而精遺不禁者”“有壯年久曠，精滿而溢者”“有陰虛不攝，濕熱下注而遺者”“有因醇酒厚味，釀成脾胃濕熱，留伏陰中，而為夢泄者”“有因經(jīng)絡(luò)熱注，夜則脊心熱而遺者”“亦有鬼魅相感者，其狀不欲見人，獨言笑，時悲泣，脈乍大乍小，或綿綿不知度數(shù)，顏色不變”[9]，可謂非常全面。

2 證治認(rèn)識

對于遺精的治療，張介賓從整體上進(jìn)行了概括，他在《景岳全書·遺精》中說：“凡心火盛者，當(dāng)清心降火；相火盛者，當(dāng)壯水滋陰；氣陷者當(dāng)升舉；滑泄者當(dāng)固澀；濕熱相乘者，當(dāng)分利；虛寒冷利者，當(dāng)溫補；下元元陽不足，精氣兩虛者，當(dāng)專培根本”[8]。

古代眾多治療遺精的小方，各自體現(xiàn)了不同的證治思路。

2.1 補腎助陽 宋代《太平惠民和劑局方》卷五所載“三建丹”，其組成是陽起石、附子、鐘乳粉各等分，功效是“壯元陽，補真氣”[10]，主治“勞傷虛損，下經(jīng)衰竭，腎氣不固，精溺遺失，臟腑自利，手足厥冷”[10]。陽起石、附子溫腎壯陽，鐘乳石溫肺氣、壯元陽，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其可“益精，安五臟”[11]，正合遺精“精虧”之機。三藥合而補虛益精、壯陽固腎，適于腎陽不足、固澀失司、寒象明顯、純虛無邪之遺精者。

與此略有不同的是宋代《太平圣惠方》卷十所載“鹿角膠散”，其組成是鹿角膠、覆盆子、車前子各一兩。本方同樣適于虛勞遺精之癥，但組方上除了以甘咸溫的鹿角膠補肝腎、益精血之外，輔以甘酸微溫之覆盆子,補澀并行,補腎助陽，固精縮尿。更以甘微寒之車前子“行肝疏腎，暢郁和陰，同補腎藥用，令強陰有子”[12]。全方補澀同施，以溫潤和平之鹿角膠合微溫性澀的覆盆子，溫腎壯陽之力不如三建丹；補瀉并用，以車前子導(dǎo)熱下行，“強陰益精，令人有子”[13]，適于肝腎虧虛、腎陽不足、濕濁下注的遺精白濁之證。

2.2 滋陰瀉火 清代程曦等人所著《醫(yī)家四要》卷二所載之“坎離既濟(jì)湯”，組成是黃柏、知母、生地，其中黃柏苦寒，偏瀉下焦相火；知母苦甘寒，能滋補腎陰，兼瀉相火；生地甘苦寒，甘寒養(yǎng)陰，苦寒清熱，合而滋陰降火。腎中陰精充盛，相火不旺，則陽不妄動而精不瀉矣。適于腎陰虧虛、相火妄動之遺精者。

2.3 補益心腎 宋代陳言《三因極一病證方論》卷十所載“蓮子丹”，組成是新蓮肉四兩、白龍骨一兩、甘草一分。其中蓮子肉甘澀平，入心腎脾經(jīng)，養(yǎng)心安神，益腎固精，為治心悸失眠、遺精淋濁之要藥，用量獨重，為本方主藥；白龍骨甘澀平，鎮(zhèn)心安神，收斂固澀，主心悸失眠、夢寐泄精，助蓮子以安神澀精；甘草甘平，少用之以和藥。本方三味合用，重在補益心腎,安神止遺，適于心氣不足、心神不寧、腎氣不固的遺精，純虛無邪者適用。

2.4 補心寧神，滋腎瀉火 宋代楊士瀛《仁齋直指方論》卷十所載的“煉鹽方”，組成是雪白鹽、白茯苓、炒山藥各一兩，主治“漏精白濁”[14]。方中白鹽咸寒，咸能入腎，寒可清熱，合而補腎瀉火；茯苓甘淡平，寧心安神，利水滲濕；山藥甘平，益氣養(yǎng)陰，固精止遺。白鹽合茯苓，則心神寧、濕熱清；茯苓合山藥，益氣陰，補心腎；山藥合白鹽，益腎氣，固腎陰。三味等量配伍，功在寧心補腎、瀉火止遺，適于心神不寧、腎陰虧虛、相火妄動的遺精者。

2.5 疏肝清熱，固腎澀精 清代陳士鐸《辨證錄》卷八所載的“芍藥潤燥丹”，組成是白芍、山藥、芡實各一兩，炒梔子三錢，所治之癥為“人有怒氣傷肝，忽然夢遺，久而不止，凡增煩惱，泄精更多”“兩脅多悶，火易上升于頭目，飲食倦怠，發(fā)躁發(fā)脹”[15]。一派肝郁腎虛之象，治以苦酸微寒的白芍柔肝斂陰，甘平的山藥益氣養(yǎng)陰、補腎固精，甘澀平的芡實益腎澀精，白芍之酸、山藥之甘、芡實之澀，各取其柔肝、益腎、固精之用，少用梔子，苦寒清熱瀉火，四藥相合則肝郁得解、肝火得清、腎虛得補、腎精得斂，遺精自止。

2.6 溫化濕濁 明代龔信《古今醫(yī)鑒》卷八所載的“三神湯”，組成為蒼術(shù)七錢、川萆薢七錢、小茴香一兩。方中小茴香用量最大，味辛性溫，可溫腎暖肝，散寒理氣；萆薢苦平，利水滲濕而分清濁，常用于下焦?jié)駶崴赂嗔堋诐岬劝Y；蒼術(shù)辛苦溫，燥濕健脾。三味合用，共奏溫腎健脾、利濕泄?jié)嶂?，可治脾腎虛寒、下焦?jié)駶崴碌倪z精、白濁。

2.7 交通心腎 宋代洪遵《洪氏集驗方》卷一所載的“鐵甕申先生交感丹”，其組成是茯神四兩、香附子一斤（去毛，用新水浸一夕，炒令黃色）。其所治者“上則心多驚悸，中則寒痞，飲食減少，下則虛冷遺泄，甚至于陰痿不興，臟氣滑泄”[16]。原方概括的病機是“中年精耗神衰，常言百事心灰，蓋緣心血少，而火不能下降于腎，氣憊而水不能上升至心，中焦隔絕，營衛(wèi)不和”[16]，其本質(zhì)是水火升降失常，中焦隔絕，心腎不交。本方中香附“氣平而不寒，香而能竄，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和”“生則上行胸膈，外達(dá)皮膚；熟則下走肝腎，外徹腰足”[17]，能升降水火。清代劉若金云：“蓋人身氣血，原不能相離，更氣為血之帥，此味于血中行氣，則血以和而生，血以和生，則氣有所依而健運不窮，是之謂生血，是之謂益氣非二義也”[18]。行氣即所以“生血”“益氣”，能令氣血、營衛(wèi)調(diào)和，故為主藥；茯神甘淡平，入心脾，主寧心安神、利水，“書曰服此開心益智，安魂定魄。無非入心導(dǎo)其痰濕，故能使心與腎交通之謂耳”[19]。故方僅二味，卻能緊扣病機，調(diào)和氣血，交通心腎，清代何夢瑤概括其功效是“益氣清神、降火升水”[20]，主治心腎不交的遺泄。

本方與另一交通心腎的名方“交泰丸”不同，交泰丸中黃連苦寒清瀉心火，肉桂辛甘大熱補火助陽、引火歸原，主治心火亢盛、腎陽不足、上熱下寒之證；而本方所治乃心血少、腎氣憊所致心火不降、腎水不升的心腎不交證，其寒熱屬性不彰，故運用香附調(diào)和氣血營衛(wèi)從而降火升水、交通心腎，雖不入心腎但卻使心腎交感，頗具巧思。

2.8 滋陰降火，補腎利濕 《本草綱目》卷五十二引《鄭氏家傳方》的“秋石交感丹”，組成是秋石一兩、白茯苓五錢、菟絲子五錢。方中秋石咸寒，滋陰降火，主治遺精、白濁，是為主藥；菟絲子辛甘平，補腎益精，主治遺精，二味相合，滋陰補陽，秋石滋陰為主，少佐菟絲子，頗有陰中求陽之義；白茯苓甘淡平，健脾益氣，滲濕利水。三藥配伍，滋陰降火，補腎益精，滲濕利水。適于腎陰虛為主、濕濁下注致遺精者。

2.9 清心瀉火，鎮(zhèn)心安神 元代沙圖穆蘇《瑞竹堂經(jīng)驗方》卷七所載“二圣散”，組成是蓮子心一撮、辰砂一分。為細(xì)末，每服二錢，空心白湯送下，主治“失精漏泄久虛”[21]。方中蓮子心苦寒，入心腎經(jīng)，清心瀉火，固精止遺；辰砂甘微寒，入心經(jīng)，“色赤質(zhì)重，可以鎮(zhèn)心火，氣寒，可以益腎水。水升火降，心腎相交”[22]，二味相合，使心火得清、心神自寧、心腎相交，精自固矣。本方偏于祛邪瀉實，適用于心火偏旺、心神不寧的實證遺精。

2.10 滋陰補陽，益氣固精 明代傅仁宇《審視瑤函》卷五載“龜鹿二仙膏”，謂“此膏最治虛損，夢泄遺精，瘦削少氣，目視不明等癥”，久服大補精髓，益氣養(yǎng)神”[23]。組成是鹿角二斤、龜板一斤、枸杞子六兩、人參三兩。其中鹿角咸溫，補腎助陽；龜板甘寒，滋補腎陰；枸杞子甘平，補腎益精，配龜板滋其真陰，兼能明目；人參甘微苦微溫，大補元氣，合鹿角溫補陽氣。四藥相合，則腎陰腎陽俱補、陽氣陰精得固，適于純虛無邪之遺精證。

3 小結(jié)

對于遺精一病，古代醫(yī)家認(rèn)識已經(jīng)較為全面，在病機方面概括了腎氣（陽）虛、腎陰虛、心腎不交、濕熱下注4 個常見證型，雖也有醫(yī)家如張介賓等總結(jié)了更加細(xì)致的類型，但總體而言，病機認(rèn)識相對簡單。但涉及治療用藥，則思路更加靈活多樣。簡言之，治療虛證遺精，可有補腎助陽的三建丹、滋陰瀉火的坎離既濟(jì)湯、補益心腎的蓮子丹、滋陰補陽的龜鹿二仙膏；治療實證遺精，可有溫化濕濁的三神湯、清心瀉火的二圣散；治療虛實夾雜的遺精，可有補心寧神、滋腎瀉火的煉鹽方，疏肝清熱、固腎澀精的芍藥潤燥丹，清心溫腎的交泰丸，滋陰降火、補腎利濕的秋石交感丹；還有針對病機以調(diào)和氣血、交通心腎的鐵甕申先生交感丹。無一不彰顯出古人因人因證因機施治的靈活性以及對藥性的全面把握，值得今人借鑒。