袁宏偉 ，石宇奇，朱 博，張 茜，劉 津，燕 敏，董博文，杜武勛*

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300383）

杜武勛教授為第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，擅長(zhǎng)治療心血管疾病，臨證推崇氣化理論和五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)[1-2]，悉心研讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》多年，尤其對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》運(yùn)氣九篇的內(nèi)容有著獨(dú)到的見(jiàn)解和豐富的理論經(jīng)驗(yàn)，并以此創(chuàng)立了“五臟生克制化辨證模式”，全面分析患者的體質(zhì)和病因病機(jī)，指導(dǎo)臨床診療?，F(xiàn)將杜武勛教授運(yùn)用五臟生克制化辨證模式治療心律失常經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 心律失常古今病機(jī)考

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)“心律失?！睂儆谥嗅t(yī)“心悸”的范疇，是指病人自覺(jué)心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主的一種病癥。《素問(wèn)·平人氣象論》描述此癥狀“左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣瀉也”，點(diǎn)明“宗氣瀉”是其發(fā)病病機(jī)。《素問(wèn)·舉痛論》又言“驚則心無(wú)所歸，神無(wú)所依，慮無(wú)所定，故氣亂矣。”可見(jiàn)驚恐傷神，神機(jī)不定亦可導(dǎo)致心悸的發(fā)生。漢·張仲景將本病稱為“驚悸”“心動(dòng)悸”“心下悸”等，并認(rèn)為其病機(jī)主要有驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪等。元·朱丹溪認(rèn)為，心悸的發(fā)病應(yīng)責(zé)之于“虛”與“痰”。明·張景岳認(rèn)為，怔忡多由虛勞陰虛所致。清·王清任認(rèn)為，瘀血內(nèi)阻，瘀阻心脈是心悸發(fā)作的主要原因。

現(xiàn)代醫(yī)家王昀等[3]從陰火論治冠心病室性早搏，認(rèn)為氣火失調(diào)，升降失常是其病機(jī)關(guān)鍵；杜文婷等[4]認(rèn)為，快速性心律失常多為本虛標(biāo)實(shí)，氣陰兩虛、心火擾神為病機(jī)關(guān)鍵，其治療多以益氣養(yǎng)陰、清心安神為主。殷勝駿等[5]認(rèn)為緩慢性心律失常的病機(jī)關(guān)鍵是心氣不足，還包括心氣虛、心陽(yáng)不足及瘀阻心脈等。呂國(guó)芳等[6]認(rèn)為胸痹心悸與心脾相關(guān)，因脾為心之子臟，且氣血互根，故多從調(diào)理脾胃論治。

心律失常的病機(jī)大體可總結(jié)為虛實(shí)2 種，或因氣血陰陽(yáng)虧虛，心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸；或因心火亢盛或痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物擾動(dòng)心神，致心神不寧，發(fā)為心悸。由于五臟之間生、克、復(fù)的緊密關(guān)系，心悸的發(fā)病不僅與心相關(guān)，還與肝脾肺腎四臟均相關(guān)聯(lián)。這便是五臟生克制化辨證模式不同于傳統(tǒng)辨證模式的精髓所在。

2 五臟生克制化辨證模式的建立

五臟生克制化辨證模式是杜武勛教授在潛心鉆研五運(yùn)六氣多年，對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》運(yùn)氣九篇有了深刻的理解后，將其理論應(yīng)用于臨床，從中不斷尋找總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立的一套不同于傳統(tǒng)辨證模式的診療方法。該辨證模式，是基于五運(yùn)六氣理論，從3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)（分別為出生時(shí)間、發(fā)病時(shí)間和就診時(shí)間）的運(yùn)氣特點(diǎn)對(duì)五臟功能盛衰情況造成的影響為出發(fā)點(diǎn)，全面分析患者體質(zhì)以及病因病機(jī)的一種辨證模式。

五運(yùn)和與六氣對(duì)人體疾病所造成的影響，多以運(yùn)為主，氣為輔。從運(yùn)來(lái)講，五運(yùn)有太過(guò)不及，在人體通過(guò)五行生克制化關(guān)系，對(duì)五臟皆可產(chǎn)生影響，其所涉及的臟腑，包括與歲運(yùn)相應(yīng)的本臟、歲運(yùn)所勝之臟或所不勝之臟、復(fù)氣之臟、甚至反侮之臟。從氣來(lái)說(shuō)，六氣以風(fēng)、熱、暑、濕、燥、寒配以三陰三陽(yáng)，主要通過(guò)“司天之氣”和“在泉之氣”對(duì)人體產(chǎn)生影響。凡運(yùn)太過(guò)者或司天在泉之氣所應(yīng)之臟，則其臟盛而有余；凡運(yùn)不及或司天在泉之氣所勝之臟，則其臟衰而不足。運(yùn)氣相合，對(duì)人體產(chǎn)生影響。

五臟生克制化辨證模式與傳統(tǒng)辨證模式如八綱辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證等并不沖突，而是相互補(bǔ)充、相互促進(jìn)的過(guò)程，其亦是通過(guò)四診來(lái)捕捉患者信息，通過(guò)傳統(tǒng)辨證方法判斷臟腑氣血的虛實(shí)盛衰。不同的是，但在此基礎(chǔ)上，除了考慮導(dǎo)致患者發(fā)病的直接臟腑外，對(duì)間接致其發(fā)病或發(fā)病后受累的相關(guān)臟腑亦給予關(guān)注。臨床診療中，除了以主訴就診的癥狀明顯的患者外，亦不乏癥狀表現(xiàn)不甚明顯的患者，此時(shí)五臟生克制化辨證模式可幫助分析臟腑盛衰情況，提示可能出現(xiàn)的疾病發(fā)展傾向，引導(dǎo)醫(yī)生分析病機(jī)，從而對(duì)疾病做出正確的判斷。

3 從五臟生克制化角度探討心律失常的病機(jī)

心律失常的患者，常以心悸、心慌等癥狀為主訴就診，還可伴有胸悶憋氣、頭暈、耳鳴、眩暈、失眠多夢(mèng)等表現(xiàn)，屬心系疾病，其病位主要在心，與肝、脾、肺、腎四臟均相關(guān)。

心屬火，由臟腑盛衰的角度來(lái)看，心火有太過(guò)不及之分，故由運(yùn)氣相合，凡可涉及到“火”的情況，不論是太過(guò)或是不及，均有可能導(dǎo)致心悸的發(fā)生。由運(yùn)來(lái)講，歲火運(yùn)太過(guò)（戊年）、歲火運(yùn)不及（癸年），與火同應(yīng)之心本臟受病，可致心悸?；疬\(yùn)太過(guò)，心火亢盛，心陽(yáng)鼓動(dòng)有力，可致心悸；邪熱煎灼血液，致瘀阻心脈，心脈不通發(fā)為心悸；心陽(yáng)過(guò)勝，致心陰相對(duì)不足，失于濡養(yǎng)，虛火內(nèi)生，發(fā)為心悸心煩?，F(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)的心悸辨證分型中的心火亢盛證、瘀阻心脈證及陰虛火旺證等均與此相關(guān)?；疬\(yùn)不及，心相對(duì)表現(xiàn)出衰而不足的征象，心失于陽(yáng)氣充養(yǎng)，心陽(yáng)心血不足，發(fā)為心悸；陽(yáng)虛寒凝，形成瘀血、水飲等病理產(chǎn)物瘀阻脈中，至心脈不通，發(fā)為心悸?，F(xiàn)代醫(yī)家辨證分型中的心陽(yáng)虛衰、心血不足、水飲凌心、瘀阻心脈等證與此相關(guān)。

除心本臟的病變外，由于五臟之間存在生克制化的關(guān)系，其他臟腑亦可引起心臟的病變，若醫(yī)者將關(guān)注點(diǎn)只放在“心”這一臟上，很可能會(huì)忽略了疾病發(fā)生發(fā)展的主要病機(jī)，或忽視了與心臟病變相關(guān)的其他臟腑，導(dǎo)致對(duì)疾病的判斷不夠準(zhǔn)確，而五臟生克制化辨證模式可以很好地解決這一問(wèn)題。從運(yùn)來(lái)講，歲水運(yùn)太過(guò)（丙年），所勝之心火受乘而病；歲水運(yùn)不及（辛年），火反侮之，致火太過(guò)；歲金運(yùn)太過(guò)（庚年），所勝之肝木受病，肝木之子心火來(lái)復(fù)，致火太過(guò)；歲金運(yùn)不及（乙年），金所不勝之火乘之，致火太過(guò)，亦可發(fā)生心悸。由氣來(lái)說(shuō)，為少陽(yáng)相火司天（寅、申年）或在泉（巳、亥年）、少陰君火司天（子、午年）或在泉（卯、酉年），則更易使得心火受病。以上所列年份為可能出現(xiàn)心火受病的情況，均與心火相關(guān)，但并不代表一定會(huì)出現(xiàn)心系疾病，同理，其余年份亦不排除涉及“心”的可能，臨床當(dāng)需根據(jù)患者具體表現(xiàn)，聯(lián)系相關(guān)臟腑，具體分析，這也是五臟生克制化辨證模式靈活性和準(zhǔn)確性的體現(xiàn)。

4 病案舉例

劉某某，男，60歲，戊戌年生（1958年3月10日）。2018 年11 月19 日，患者以“間斷心慌心悸3 月”為主訴就診?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷心慌心悸，多于夜間發(fā)作，并自覺(jué)心臟有間歇性停跳，每次發(fā)作持續(xù)半小時(shí)至整夜，影響睡眠。曾就診于社區(qū)醫(yī)院，時(shí)測(cè)血壓220/130 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），并予“理氣舒心片”“通心絡(luò)膠囊”等中成藥治療，癥狀緩解不明顯。其后血自測(cè)壓常穩(wěn)定在140/80 mm Hg左右。為求進(jìn)一步治療來(lái)診?，F(xiàn)患者仍有間斷心慌心悸發(fā)作，夜間為多，影響睡眠，寐時(shí)多夢(mèng)，平素易心煩焦慮，口干口渴，倦怠乏力，納可，大便干，小便可，舌紅，苔黃厚燥，脈弦滑數(shù)?？淘\血壓：130/80 mm Hg。既往糖尿病病史數(shù)年，自服降糖藥物治療，病情控制尚可。心電圖示：竇性心律，心率每分鐘89 次，室上性期前收縮頻發(fā)。診斷：中醫(yī)診斷為心悸，陰虛火旺證；西醫(yī)診斷為：心律失常 室上性期前收縮，高血壓Ⅲ級(jí) 極高危。西醫(yī)治以控制血壓、控制心室律為主，予琥珀酸美托洛爾23.75 mg，每日1 次，口服；馬來(lái)酸左旋氨氯地平2.5 mg，每日1 次，口服。中醫(yī)治以清心養(yǎng)陰，安神定悸，組方：茯苓30 g，木瓜15 g，干姜6 g，牛膝15 g，防風(fēng)15 g，炙甘草12 g，麥冬15 g，淡竹葉15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，柴胡15 g，枳殼15 g，半夏6 g，黃連15 g，黃芩15 g，天冬15 g。8 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。二診（2018 年12 月6日）：患者仍有心慌，頻次較前減低，仍有倦怠乏力，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)?？淘\血壓150/110 mm Hg，心率：每分鐘108 次。原方麥冬加至30 g，黃連加至20 g，以增強(qiáng)清心潤(rùn)肺之功。繼予4 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。三診（2018 年12 月10 日）：患者近日諸癥好轉(zhuǎn)，基本無(wú)心慌發(fā)作，無(wú)心臟停跳感，倦怠乏力好轉(zhuǎn)，舌紅苔黃燥，脈弦數(shù)。納可，大便調(diào)，刻診血壓130/85 mm Hg，心率：每分鐘89 次。復(fù)查心電圖未見(jiàn)明顯異常。前方加半夏至12 g，加黃連至30 g，增大清熱及理氣力度，鞏固療效。繼予6劑，后諸癥愈。

按：患者出生于戊戌年，上太陽(yáng)寒水司天，中太徵火運(yùn)太過(guò)，下太陰濕土在泉，綜合戊辰、戊戌年的五運(yùn)與六氣，對(duì)于其體質(zhì)特征可以總結(jié)為：心火燔熱，肺金燥熱，脾腎陽(yáng)虛寒濕體質(zhì)，心肺腎脾四臟易受邪感病，發(fā)病后易出現(xiàn)上燥火中濕下寒的疾病病機(jī)特點(diǎn)。其中雖歲火太過(guò)，但是司天之太陽(yáng)寒水乘克太過(guò)之火，使心火燔熱的體質(zhì)特點(diǎn)弱化，而以肺金燥熱為主要表現(xiàn)，故臨證不能見(jiàn)歲火太過(guò)便專于苦寒泄熱，還應(yīng)重視顧護(hù)肺金，注意滋陰清肺潤(rùn)燥方藥的應(yīng)用[2]。

患者此次發(fā)病及就診于戊戌年，此時(shí)的運(yùn)氣特點(diǎn)與其固有體質(zhì)特點(diǎn)相一致，故原有的體質(zhì)特點(diǎn)在此時(shí)會(huì)被加重，患者易表現(xiàn)為心火燔熱、心肺燥熱的疾病表現(xiàn)。心陽(yáng)鼓動(dòng)有力，故心慌心悸；夜間本應(yīng)陽(yáng)入于陰，但因心火旺盛，灼傷心陰，夜間陰不斂陽(yáng)，故發(fā)作在夜間頻繁。結(jié)合患者舌紅，苔白厚微黃，脈弦滑數(shù)，均是火熱之像，治療應(yīng)以清心養(yǎng)陰為主。由運(yùn)氣相合推演肺金燥熱亦為其體質(zhì)特點(diǎn)之一，同時(shí)患者出現(xiàn)大便干、口渴的表現(xiàn)，故應(yīng)注意兼潤(rùn)肺燥。同時(shí)受司天在泉之氣的影響，脾腎寒濕的特點(diǎn)亦不可忽略，故還應(yīng)注意對(duì)脾胃的顧護(hù)。綜合患者體質(zhì)特點(diǎn)及發(fā)病情況，治療應(yīng)以清心養(yǎng)陰，安神定悸為主，還應(yīng)兼顧患者體質(zhì)予以潤(rùn)肺、健脾溫腎等治法。故方中予龍骨、牡蠣、茯苓安神定驚悸，黃芩、黃連、淡竹葉、龍牡清心降火，兼以麥冬、天冬、防風(fēng)清肺潤(rùn)肺，柴胡、枳殼、半夏、茯苓理氣健脾，同時(shí)防寒涼藥物傷陰，干姜、牛膝、木瓜溫腎，炙甘草調(diào)和諸藥。二診患者癥狀好轉(zhuǎn)，但火熱仍在，故加大清新養(yǎng)陰藥物用量。三診患者心悸基本消失，諸癥好轉(zhuǎn)，增清熱之效兼顧脾胃。諸藥合用，心火得降，心神得安，心悸自止。