楊浩宇，張莉莉，顧成娟，仝小林*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院< 福田 > 仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518000）

西醫(yī)認(rèn)為虛汗多屬于“多汗癥”范疇，多汗癥是指全身或身體某一部分慢性自主性汗出過(guò)多的一種現(xiàn)象，對(duì)于患者的生活質(zhì)量可產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響[1]。中醫(yī)依據(jù)臨床觀察總結(jié)，以辨證論治為核心，將出汗異常與人體氣血陰陽(yáng)、臟腑、情志因素相聯(lián)系，治汗又不獨(dú)治汗，治療思路多樣，導(dǎo)師仝小林教授在治療虛汗多時(shí)，審其病因，把握該病的核心病機(jī)，在厘清證型的基礎(chǔ)下，配伍使用黃芪、浮小麥、煅龍骨，取得了較好的臨床療效。

1 厘清病機(jī)使斂藥

中醫(yī)對(duì)汗產(chǎn)生的過(guò)程，有著獨(dú)特的理論。《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》言：“陽(yáng)加于陰謂之汗?！薄瓣?yáng)”是指體內(nèi)的陽(yáng)氣；“陰”是指體內(nèi)的津液。所謂“陽(yáng)加于陰謂之汗”是指汗是來(lái)源于津液的化生，汗在體內(nèi)為津液，經(jīng)陽(yáng)氣蒸發(fā)從腠理外泄于肌表則為汗液。在汗液的分泌和排泄中，衛(wèi)氣起到重要作用，衛(wèi)氣對(duì)腠理的開(kāi)闔作用。腠理開(kāi)，則汗液能正常排泄；腠理閉，則無(wú)汗。中醫(yī)認(rèn)為汗是人體機(jī)能活動(dòng)，氣血運(yùn)行，新陳代謝之產(chǎn)物。正常汗出，是營(yíng)衛(wèi)協(xié)調(diào)，陰平陽(yáng)秘，五臟安和之象，汗液有載邪外出，調(diào)整氣血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，清除廢穢，保持機(jī)體陰陽(yáng)相對(duì)平衡的作用?！端貑?wèn)·宣明五氣論》說(shuō)：“五臟化液，心為汗。”《醫(yī)宗必讀·汗》中說(shuō)：“心之所藏，在內(nèi)者為血，發(fā)于外者為汗，汗者心之液也?！焙笫勒J(rèn)為汗由精氣所化，不可過(guò)泄，因此虛汗多者，為防止進(jìn)一步耗傷津液，常常會(huì)選用固表斂汗之藥。

虛汗多在中醫(yī)屬于汗證范疇，常常由于人體陰陽(yáng)偏盛，偏虛，腠理不固，汗液外泄失常所致，自汗、盜汗均以腠理不固、津液外泄為共同病變。因此在治療虛汗多時(shí)，常常選擇固表止汗的中藥，固表斂汗之藥雖不能從病因和病根上治療患者，但是能快速止汗，以防止津液的進(jìn)一步外泄。導(dǎo)師仝小林院士指出在明辨多汗病機(jī)的基礎(chǔ)上合理使用斂汗藥，并根據(jù)汗出程度，津液耗傷程度，選擇相應(yīng)的藥物，以實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼顧。如屬陽(yáng)氣虛弱，陽(yáng)虛無(wú)以固澀于外，腠理失密，自汗不止者應(yīng)在溫陽(yáng)益氣基礎(chǔ)上加斂汗固表藥；對(duì)于陽(yáng)虛瘀阻，陽(yáng)氣不能衛(wèi)外而為固，導(dǎo)致汗出似蒸伴隨著肢冷便溏，舌質(zhì)紫暗，脈澀，治宜溫陽(yáng)行滯，化瘀通絡(luò)，在溫陽(yáng)活血化瘀藥基礎(chǔ)上加用斂汗之藥。對(duì)于外邪未盡或熱病多汗者，不宜過(guò)早使用，以免“閉門(mén)留寇”。如導(dǎo)師仝小林院士在治療黏汗時(shí)[2]，雖然癥見(jiàn)汗出綿綿，但汗出色黃而黏，汗出如洗，或口黏膩，伴隨著渴不多飲，心煩不寐，小便短赤，大便不爽，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等癥狀。此屬于濕邪在里，濕郁化熱，濕熱熏蒸所致，治宜清熱化濕，方用茵陳五苓散或霍樸夏苓湯加減，使?jié)裼谐雎罚m不止汗而汗自止，此時(shí)非斂汗藥所宜。

2 固表收澀止汗強(qiáng)

虛汗多主要可分表虛自汗和陰虛盜汗，對(duì)于表虛自汗者，仝小林院士常采用桂枝湯加減；陰虛盜汗者常采用當(dāng)歸六黃湯加減，仝小林院士根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，從諸多固澀收斂藥中選出黃芪、浮小麥、煅牡蠣組成三味小方，可隨證加減治療自汗與盜汗，以達(dá)到調(diào)整陰陽(yáng)，固表斂汗的作用。

黃芪出自《神農(nóng)本草經(jīng)》，味甘、微溫，歸脾、肺經(jīng)，補(bǔ)脾肺之氣而升舉陽(yáng)氣，乃“入肺補(bǔ)氣，入表實(shí)衛(wèi)，為補(bǔ)氣諸藥之最”。肺氣虛弱，則腠理失固，毛竅疏松，因此常自汗出，黃芪擅長(zhǎng)補(bǔ)脾肺之氣，脾旺則土能生金，肺氣足則表固衛(wèi)實(shí)，可謂補(bǔ)脾益氣、實(shí)衛(wèi)固表之要藥。仝小林院士臨床善用此藥，糖尿病植物神經(jīng)功能病變是糖尿病的并發(fā)癥之一，而異常汗出又是糖尿病植物神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)之一。仝小林院士在治療糖尿病合并虛汗多幾乎必用黃芪，一是取其益衛(wèi)固表止汗之功；二是黃芪在治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、糖尿病性胃輕癱等并發(fā)癥中均可發(fā)揮重要作用；三因經(jīng)現(xiàn)代藥理證明，黃芪的主要藥理成分黃芪多糖能降血糖、改善胰島素抵抗病證[3]，與降糖兼顧，標(biāo)本兼治。

浮小麥甘，涼。入心經(jīng)。為止汗專(zhuān)藥?！侗静菥V目》言其可“益氣除熱，止自汗盜汗，骨蒸虛熱，婦人勞熱?！笨捎糜隗w虛多汗。浮小麥專(zhuān)斂虛汗，不論自汗、盜汗均可應(yīng)用，常配合黃芪、麻黃根、或五味子、牡蠣等同用。裴妙榮[4]就止汗功效，以大鼠足趾部位汗點(diǎn)數(shù)、大鼠體重差異、大鼠足趾部位空泡發(fā)生率為指標(biāo),對(duì)浮小麥和小麥進(jìn)行了止汗功效的研究，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明浮小麥具有顯著的止汗作用，小麥作用不明顯。

牡蠣出自《神農(nóng)本草經(jīng)》，味咸、微寒，歸肝、膽、腎經(jīng)，有重鎮(zhèn)安神，平肝潛陽(yáng)，收斂固澀，軟堅(jiān)散結(jié)，制酸止痛之功。牡蠣具有良好的收澀作用，可用于遺精，崩漏，虛汗，泄瀉，帶下等癥，常與龍骨配伍應(yīng)用。止汗名方牡蠣散將其作為君藥，治療體虛自汗、盜汗證?！侗静輦湟分^其：“主男子……補(bǔ)腎正氣，止盜汗，去煩熱”，同龍骨合用，可增強(qiáng)固澀收斂，清熱除煩之效。牡蠣性微寒而質(zhì)重，斂陰潛陽(yáng)，對(duì)于衛(wèi)外不固、心陽(yáng)不潛、陰液外泄者，均可用之。牡蠣煅制后，其收斂固澀之力增強(qiáng)，因此止汗常選用煅牡蠣。研究認(rèn)為牡蠣作用于神經(jīng)系統(tǒng)，具有鎮(zhèn)靜作用，抗驚厥作用且有明顯的鎮(zhèn)痛作用[5]，推測(cè)牡蠣可通過(guò)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，改善緊張焦慮的情緒，從而減少汗出。

3 合理平衡量與效

2015年《藥典》記載，黃芪臨床應(yīng)用范圍為9～30 g，浮小麥為15～30 g，牡蠣為9～30 g。然而，在臨床實(shí)踐中，仝小林院士認(rèn)為用量策略是醫(yī)生對(duì)病人、疾病及病情進(jìn)行精確判斷后，給出的用量對(duì)策，合理用量是療效的關(guān)鍵所在。臨床中應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況合理調(diào)整劑量。仝小林院士在臨床上運(yùn)用黃芪治療多汗癥時(shí)，常用中小劑量10～20 g，取得了很好的療效[6]。浮小麥常用劑量為15～30 g，煅牡蠣一般用量在30～120 g，未見(jiàn)副作用。煅牡蠣為斂汗之要藥，凡虛汗，皆可用之。臨床常與煅龍骨同用。輕汗，煅龍牡各30 g；中汗，各45 g；大汗，各60～120 g。

4 病案舉例

患者宿某，女，48 歲，身高165 cm，體質(zhì)量70 kg，BMI：25.7 kg/m2。主訴：糖尿病伴隨汗出異常18 年余?，F(xiàn)病史：患者18 年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)口干口渴，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后確診為2 型糖尿病，口服二甲雙胍、阿卡波糖控制血糖，服藥期間血糖控制不佳，且伴有汗出異常等癥，療效欠佳。現(xiàn)為求進(jìn)一步診治而來(lái)就診?？滔掳Y見(jiàn)：烘熱，自汗出，夜間盜汗，醒后即止，晨起可見(jiàn)枕頭被褥濕透，惡風(fēng)，乏力，口干口渴，自覺(jué)下腹硬，腰以下發(fā)涼，噯氣，大便量少，無(wú)便意，色黑。腹脹明顯，納差。小便色黃。眠差，易醒，醒后難以入睡，情緒不佳。舌胖大有齒痕，脈弦硬偏數(shù)。血生化檢查示：HbA1c 7.6%，GLU 7.58 mmol/L，ALT 84 IU/L，AST 44 IU/L，CHO 7.41 mmol/L，載脂蛋白A1 2.18 g/L，載脂蛋白B 1.31 g/L，LDL-c 5.11 mmol/L，游離脂肪酸 0.61 mmol/L。西醫(yī)診斷：糖尿病，高脂血癥，圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：消渴，汗證。中醫(yī)辨證：陰虛火旺證。治法：滋陰固表，處方：生黃芪 24 g，煅龍骨 60 g，煅牡蠣60 g，浮小麥 15 g，當(dāng)歸15 g，黃連 9 g，鹽黃柏 15 g，知母 30 g，茵陳30 g，赤芍30 g，醋五味子15 g，醋香附15 g，陳皮9 g，砂仁6 g，炒酸棗仁30 g，紅曲6 g，生姜15 g，大棗9 g。服藥30 劑，二診盜汗好轉(zhuǎn)50%，烘熱減輕60%，乏力好轉(zhuǎn)30%，患者訴心情抑郁，情緒不佳。加仙茅 30 g，淫羊藿 15 g，山茱萸15 g，火麻仁45 g。三診：服藥30 劑，自汗消失，盜汗好轉(zhuǎn)90%，情緒明顯好轉(zhuǎn)，睡眠改善明顯，大便仍偏干，故仙茅減為15 g，火麻仁增加至60 g。四診時(shí)考慮汗出癥狀已基本消失，故改以它法調(diào)理其余癥狀。

按：患者處于更年期，根據(jù)烘熱，自汗出，夜間盜汗，醒后即止，晨起可見(jiàn)枕頭被褥濕透，惡風(fēng)，乏力等癥狀，辨證為陰虛火旺證。陰虛火旺，火熱內(nèi)蒸，加之夜間衛(wèi)行于陰，表虛不固，故見(jiàn)盜汗?；馃嵘蠜_，擾亂心神，則陣發(fā)烘熱；乏力等均是熱傷氣陰之象。故選用當(dāng)歸六黃湯加減。仝小林院士常用當(dāng)歸六黃湯治療女性更年期烘熱汗出者，認(rèn)為此方為調(diào)整更年期陰陽(yáng)氣血之效方[7]，李東垣稱(chēng)之為“治盜汗圣藥”，仝小林院士用此方時(shí)，少量用黃芪，常去熟地黃，以防滋膩，女性更年期，重在調(diào)血調(diào)肝，故加當(dāng)歸15 克；且當(dāng)歸、黃芪、黃連、黃柏、知母清熱瀉火滋陰，益氣固表；煅龍牡固澀斂汗，浮小麥止汗退熱除煩，失眠加炒酸棗仁，因患者伴有肝功能異常，故加茵陳、赤芍、醋五味子保肝降酶[8]。香附、陳皮、砂仁疏肝行氣，治療其噯氣腹脹。紅曲調(diào)理其血脂異常。二診時(shí)，汗出癥狀已有明顯緩解，加山萸肉增強(qiáng)斂汗功能。更年期“年過(guò)四十而陰氣自半”，故腎氣不足加淫羊藿、仙茅；仝小林院士認(rèn)為“扶陽(yáng)則陰霾自散，壯火則憂郁自除”，臨床常選擇淫羊藿、仙茅扶陽(yáng)抗抑郁。至四診時(shí)，汗出已基本痊愈。診療過(guò)程中在辨證論治的基礎(chǔ)上，臨證配伍黃芪、浮小麥、煅牡蠣三味小方可取得良效。