唐 爽，柳紅芳，李修洋

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；3.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

中國高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國18 歲及以上居民高血壓患病粗率為27.9%，患病率總體較前呈增高趨勢，且往往伴隨肥胖，血糖、血脂升高等多代謝紊亂，我國門診高血壓患者中24.3%合并糖尿病，且18 歲以上人群代謝綜合征的患病率逐年增高[1]。中醫(yī)藥在治療1～2級高血壓以及部分3級高血壓方面療效顯著，除改善癥狀外，還能穩(wěn)定血壓、改善危險因素，保護靶器官，使部分患者達到降壓西藥減量甚至停藥的目的[2]。高血壓病既往歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”等范疇，有現(xiàn)代學(xué)者提出既往命名已不足以闡明高血壓病的中醫(yī)認識，提出以“脈脹”作為高血壓病的中醫(yī)病名，仝小林教授則提出將“脾癉”作為包括代謝性高血壓在內(nèi)的代謝性疾病的中醫(yī)病名。

1 態(tài)靶結(jié)合辨治高血壓病

仝小林教授在辨證、辨病、審因論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合個人臨證體會，提出態(tài)靶辨證的新型中醫(yī)辨治策略，強調(diào)“以態(tài)（包括因機證）為基立方，以靶（包括癥靶、標(biāo)靶）為參選藥”。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，將高血壓分為“六態(tài)”，分別為壅態(tài)、寒態(tài)、郁態(tài)、水態(tài)、虛態(tài)、革態(tài)，各態(tài)之間相互聯(lián)系又各有其特征，前五態(tài)是致使血壓升高的相對原始病因。“壅”指脘腹部“膏濁”堆積，使腹壓增加、代謝異常，進而導(dǎo)致血壓升高?！佰諔B(tài)”日久，還可繼發(fā)性產(chǎn)生水、火、革、虛等升壓因素。壅態(tài)可再分為兩個亞態(tài)，即偏于陽性的熱壅態(tài)與偏于陰的痰壅態(tài)，根據(jù)仝小林教授門診高血壓患者調(diào)查顯示，壅態(tài)占比為70.3%，而熱壅態(tài)在該群體中占比高達98%[3]。仝小林教授指出熱壅態(tài)多為代謝性高血壓，針對其中的肝熱型高血壓病，提出靶方“夏枯草、黃芩、鉤藤”，清肝瀉火降壓，此靶既為證靶，也為降壓之標(biāo)靶。

2 肝熱型高血壓病

2.1 病因病機 肝熱型高血壓病或因七情郁結(jié)，致使肝膽內(nèi)生郁熱；或因飲食肥甘、飲酒無度，致使脾土壅滯，中滿內(nèi)熱，脾土久壅，肝木亦郁，郁久亦生內(nèi)熱，肝熱進一步克伐脾土，運化無力。久而“膏濁”蘊結(jié)中焦，腹壓增大，可通過對腹壁及腹腔臟器血管產(chǎn)生機械壓迫，增大體循環(huán)外周阻力進而導(dǎo)致血壓升高；火邪散溢脈中，發(fā)散動血亦可導(dǎo)致血壓升高，火熱之邪循經(jīng)上擾，可導(dǎo)致頭痛、眩暈等癥；同時，糖脂代謝異常加速高血壓的形成或發(fā)展。

2.2 臨床表現(xiàn) 肝熱型高血壓病患者除血壓升高外，常伴有“四紅二干”的臨床表現(xiàn)，“四紅”指面(目)紅、唇紅、舌紅、掌紅，“二干”指便干、口干。肝郁化火者，常伴急躁易怒、心煩失眠、耳鳴如潮；肝火犯胃者，常伴脅痛脹滿、嘔吐、口苦、反酸燒心，脈弦數(shù)；伴濕熱者，可伴陰腫、陰癢，小便淋濁或婦女帶下黃臭，舌紅苔黃膩，脈弦或濡數(shù)；伴血熱者，見掌面紫紅不均；急性發(fā)作時，可見面部青筋暴露、目睛紅赤、頭暈頭痛，甚則鼻衄、跌撲。舌脈見：舌紅，苔黃或膩，脈弦數(shù)。

2.3 靶方靶藥 仝小林教授言“調(diào)態(tài)之藥，講求藥之偏性對證之偏盛，重在調(diào)平；打靶之藥，講求一物降一物，重在拿下。若打靶之藥，亦確有偏性，則加以佐制。此態(tài)靶結(jié)合組方之要義也?！备螣岣哐獕褐畱B(tài)屬熱壅態(tài)，辨證肝熱，標(biāo)靶（指標(biāo)、體征）是血壓升高，癥靶則為“四紅二干”、頭暈、頭痛、失眠等。

夏枯草、鉤藤、黃芩三藥為肝熱高血壓病之靶方，調(diào)態(tài)與打靶并舉，共奏清肝、平肝、涼血之效。夏枯草“入足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)”，“專治少陽之癥”，“涼營瀉熱，散腫消堅”，治“肝虛目痛”，可清肝膽郁熱，同時針對血壓升高之標(biāo)靶及目赤腫痛之癥靶；鉤藤“入足厥陰肝經(jīng)，瀉濕清風(fēng)”，既清肝熱，又能平肝陽，打高血壓標(biāo)靶，同時擊癥靶頭脹、頭痛、眩暈。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，夏枯草、鉤藤單味藥及其活性成分均具降壓功效，夏枯草對高血壓具有雙向調(diào)節(jié)作用，其提取物夏枯草苷除降壓外還可保護心肌；鉤藤中鉤藤總生物堿可直接擴張末梢血管，降壓平穩(wěn)顯著，其鎮(zhèn)靜作用又可有效緩解高血壓所致的眩暈、頭痛[4]。夏枯草配伍鉤藤后，降壓效果優(yōu)于單味藥降壓，并可抑制由高血壓造成的心肌肥厚[5]。黃芩善清中上焦?jié)駸?，可清熱燥濕、涼血，具有保肝、降壓之效，現(xiàn)代藥理研究表明，黃芩苷具有擴張血管、抑制平滑肌細胞增殖、保護內(nèi)皮細胞功能等作用，并能降低自發(fā)性高血壓大鼠收縮壓，改善高血壓引起的腎功能損害[6-7]。

根據(jù)兼證不同，在肝熱高血壓三味小方基礎(chǔ)上，配合使用清火、降火、散火、行氣、利濕之品。肝郁化火者，因七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，久而化火，丹溪言“氣有余便是火”，仝小林教授臨床常配合方藥四逆散，或香櫞、香附、佛手疏肝解郁，以助清肝降壓；伴濕熱者，合龍膽瀉肝丸，或選用龍膽草、車前子瀉之、利之；伴血熱者，選用營分藥赤芍、生地黃涼血散血；肝木克伐脾土，而致胃郁胃火者，配以二陳湯、平胃散理氣燥濕，蒲公英、生薏苡仁、川黃連清胃火。

2.4 合理用量 2015 版《中國藥典》記載，夏枯草臨床用量范圍9～15 g，鉤藤3～12 g，黃芩3～10 g，仝小林教授亦認為此三藥劑量閾可根據(jù)臨床實際進行調(diào)整，常用劑量為夏枯草30～60 g，鉤藤15～30 g，黃芩15～30 g。夏枯草、黃芩的急性毒性和亞慢性毒性試驗均未見明顯毒性作用，但有研究表明黃芩或其提取物具有一定生殖毒性，故雖傳統(tǒng)中醫(yī)尊黃芩為安胎圣藥，孕婦使用還需慎重[8-9]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)鉤藤總堿具有肝毒性，與半夏配伍可減輕毒性但機制尚不明確。臨床應(yīng)避免長期使用鉤藤，使用期間應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能，保證醫(yī)療安全[10-11]。

3 病案舉例

劉某，男，56 歲，2008 年1 月24 日初診。發(fā)現(xiàn)血糖升高13 年，血壓升高10 年。患者13 年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)血糖升高，口服二甲雙胍片、拜糖平等多種降糖藥物，未使用胰島素，近期空腹血糖7～9 mmol/L，餐后2 h 血糖17 mmol/L 左右。10 年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，接受中西醫(yī)多種治療方案控制較差，現(xiàn)用依倫平每日1 片，拜新同每日1 片，康欣每日1 片，血壓波動在150～190/80～90 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。初診癥見：乏力，口干、口渴，視物模糊，怕涼，手顫，雙下肢水腫，納眠可，尿頻，夜尿3 次，大便日3 次，成形。舌暗紅，苔薄膩，底瘀，脈弦滑硬。血壓150/80 mm Hg?；颊咂剿丶痹暌着?，飲食、起居不節(jié)。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病，糖尿病視網(wǎng)膜病變，高血壓。中醫(yī)診斷：消渴病。中醫(yī)辨證：肝風(fēng)內(nèi)動，陽虛水泛。治法：平肝降逆，利水滲濕。處方：天麻鉤藤飲加減。懷牛膝30 g，天麻15 g，鉤藤30 g，茺蔚子30 g，澤蘭30 g，澤瀉30 g，芡實30 g，附片15 g，肉桂6 g。2008 年1 月31 日二診，服藥14 劑后，口干、口渴明顯減輕，手顫減輕，仍怕冷，舌紅。血壓150/80 mm Hg。予前方加紅曲6 g，威靈仙30 g，魚腥草30 g。2008年2月28日三診，訴心煩易怒，神疲乏力，余癥同上診。舌紅，苔薄黃，脈弦硬，舌底瘀。血壓170/90 mm Hg。中醫(yī)辨證調(diào)整為：肝氣郁結(jié)，氣郁化火。調(diào)整處方：柴胡15 g，黃連30 g，知母45 g，夏枯草30 g，紅曲6 g，威靈仙30 g，干姜9 g，黃芩45 g。2008 年4 月14 日四診，乏力、手顫明顯減輕，口干、口渴消失，雙下肢仍水腫。舌紅，細顫，苔白，舌下脈絡(luò)略瘀滯，脈弦略滑。血壓160/90 mm Hg?？崭寡?.5 mmol/L，餐后2 h 血糖12.4 mmol/L。予前方加漢防己15 g，金錢草30 g，西洋參6 g。其后患者覺此方效佳，未按要求每月至門診調(diào)方，自行抄方服用上方至2008 年12 月24 日五診，乏力，皮膚瘙癢，下肢出現(xiàn)散在紅色斑疹，雙下肢水腫。血壓140/70 mm Hg。空腹血糖6.43 mmol/L，餐后2 h 血糖13.9 mmol/L。予以大劑量茯苓利水滲濕，白鮮皮、秦皮止癢，輔以行氣、溫陽、化瘀、通腑等藥，囑其按時復(fù)診，其后每月隨癥調(diào)整處方及用量。2009 年4 月15 日九診，斑疹減輕80%，皮膚瘙癢消失，水腫減輕30%，仍乏力，便日1 次。舌紅，苔黃膩，脈弦硬。血壓150/80 mm Hg。調(diào)整處方：酒大黃6 g，黃連30 g，黃芪30 g，當(dāng)歸12 g，威靈仙30 g，水蛭粉3 g，天麻15 g，鉤藤30 g，茺蔚子30 g，夏枯草30 g，黃芩30 g。2009 年5 月20 日十診，血壓135/75 mm Hg。舌質(zhì)偏紅，脈弦滑偏數(shù)，舌底瘀滯。上方當(dāng)歸加至15 g，生黃芪加至45 g，加茯苓120 g?；颊唛L期隨診，血壓穩(wěn)定于120～140/65～80 mm Hg。血糖穩(wěn)定于：空腹血糖6.5～8 mmol/L，餐后2 h 血糖10～13.5 mmol/L，糖化血紅蛋白7%左右。

按：消渴病燥熱偏盛，損傷陰津，腎為人體之元陰，陰津虧耗，首先損及腎陰，腎陰不足，水不含木，終致肝腎陰虛，肝陽上亢，治以天麻鉤藤飲，因其下肢水腫及陽虛表現(xiàn)，又輔以溫陽利水諸藥?；颊咂剿丶痹?，肝主情志，肝郁日久化火，可因情緒刺激引動肝火，火邪散溢脈中，見三診時血壓突然升高，伴心煩易怒，調(diào)整處方為小柴胡湯加減，合態(tài)靶同調(diào)藥夏枯草、黃芩清肝降壓，清肝熱為調(diào)態(tài)，降壓為打靶。四診微調(diào)處方后，患者未遵醫(yī)囑每月復(fù)診調(diào)方，抄方服用數(shù)月后，血壓控制尚可。后處以大黃黃連瀉心湯調(diào)中焦，降壓以肝熱高血壓三味小方夏枯草、黃芩、鉤藤為主，因患者水濕亦重，兼用茯苓、茺蔚子利水降壓并緩解下肢水腫癥狀。此患者高血壓為熱態(tài)、水態(tài)并存，寒熱錯雜，病程較長，病機復(fù)雜。醫(yī)者明晰“肝氣郁久化火”“陽虛水停”等客觀規(guī)律，牢抓“肝郁化熱，陽虛水?！钡暮诵牟C，聯(lián)合清肝、利水、扶陽之法，血壓得控，水腫漸消。

4 小結(jié)

現(xiàn)代中醫(yī)普遍認為高血壓病與肝密切相關(guān)，常見肝陽上亢的臨床表現(xiàn)，可見肝熱型高血壓病的臨床占比極高。但萬不可一見血壓升高，不辨舌脈、不理癥見、不識病因病態(tài)，直接施以清肝之法。同時，識態(tài)辨證之時不可拘泥一態(tài)，亦不可不分先后主次，不顧處方君臣佐使，胡亂疊加。如上述驗案所見，肝熱型高血壓病三味小方，可組合使用，亦可拆分，但需注意此三藥均不宜長期大量服用。代謝性疾病多為慢性病，唯有在明晰核心病機及疾病發(fā)展規(guī)律的基礎(chǔ)上，確立各階段治療的主要目標(biāo)、分清輕重緩急，方可在持久戰(zhàn)中取得良效。