侯召杰，魏鳳琴

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟南 250355）

王旭高（1798—1862），清代著名醫(yī)家，善治內(nèi)科諸疾病，尤其對肝病頗有研究。在其數(shù)十年治療肝病的臨證實踐中，逐漸形成了治療肝病重視脾胃的學(xué)術(shù)思想。本文試對王旭高從脾胃論治肝病的學(xué)術(shù)思想，做一些“辨章學(xué)術(shù)，考鏡源流”的研究。

1 王旭高從脾胃論治肝病的學(xué)術(shù)源流

文獻梳理證實，王旭高治療肝病重視脾胃的學(xué)術(shù)思想是以經(jīng)典著作為“源”，歷代醫(yī)家對肝脾關(guān)系的認(rèn)識為“流”而形成的，是對經(jīng)典著作及歷代醫(yī)家對肝脾密切關(guān)系認(rèn)識的繼承和發(fā)展。如早在中醫(yī)學(xué)藏象理論的奠基之作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，不僅有肝與脾胃在生理上的“土得木而達”等記載；還有病理影響方面的“味過于酸，肝氣以津，脾氣乃絕”等論述；診斷方面《素問·平人氣象論》有“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死。春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦無胃曰死”的脈診理論，這些論述都為王氏確立肝病從脾胃論治奠定了學(xué)術(shù)傳承的基石。

對于肝病治脾胃的學(xué)術(shù)觀點在《難經(jīng)·十四難》有“損其肝者，緩其中”、《難經(jīng)·七十七難》有“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之與脾，故先實其脾氣?！钡汝U述。東漢·張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》奠定的肝與脾胃關(guān)系的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨證治療更明確提出“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的理論。可見，王氏從脾胃論治肝病的理念亦源于經(jīng)典。清·葉天士提出了“肝為起病之源，胃為傳病之所”“治肝不應(yīng)，當(dāng)取陽明”（《臨證指南醫(yī)案·木乘土》）的肝病從脾胃治療思想[1]。綜上可見，經(jīng)典及后世醫(yī)家的闡述奠定王旭高從脾胃論治肝病的基礎(chǔ)，正如陳迪等[2]所言，王旭高正是在深入學(xué)習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》，研讀《傷寒雜病論》，傳承葉氏思想，總結(jié)歷代醫(yī)家經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，加以發(fā)展創(chuàng)新形成治療肝病重視脾胃學(xué)術(shù)思想的。

2 王旭高治肝病強調(diào)脾胃分治的立論基礎(chǔ)

綜觀王旭高治肝學(xué)術(shù)思想，特別是“治肝三十法”的具體內(nèi)容[3]，體現(xiàn)了明顯的肝病從脾胃分治的特色。如有脾胃同治論治肝病的暖土以御寒風(fēng)法、緩肝法、培土寧風(fēng)法、溫肝法，亦有從脾論治肝病的培土泄木法、補肝氣法；從胃論治肝病的泄肝和胃法、泄肝法等等。肝病從脾胃同治是凸顯了脾胃同為后天之本，在生理功能方面的密不可分性及其與肝木的關(guān)系，正如《素問·靈蘭秘典論》所言：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！鼻濉づ碜右鎸⑵⑽概c四臟的關(guān)系比喻為軸輪關(guān)系，明確提出“人身中氣如軸，四維如輪”[4]。脾胃功能正常，氣機升降協(xié)調(diào)，則有助于肝主疏泄。而從脾論治肝病和從胃論治肝病的脾胃分治思想則是進一步明晰了脾胃雖然同屬中土，但是，脾之與胃，一臟一腑，一升一降，一陰一陽，臟腑功能不同，因而當(dāng)代已故全國名老中醫(yī)、齊魯補土流派代表人物張珍玉先生明確提出“脾胃同為后天之本，臨證辨治不可混”的觀點。脾胃與肝關(guān)系有別在氣機升降方面體現(xiàn)尤為突出。正如魏鳳琴[5]所言：肝氣主升，脾氣主升，胃氣主降。因此，從氣機升降而言，肝氣對脾土之氣是助其升，以防脾氣下陷，同時，脾氣之升亦助肝氣升發(fā)；而肝氣對胃土之氣，則是肝氣之升制約胃氣防止胃氣降之太過，胃氣之降又能制約肝氣，防其升發(fā)無度。

3 王旭高從脾胃分治肝病治法及臨證經(jīng)驗

王旭高重視從脾胃分治入手論治肝病的學(xué)術(shù)思想，不僅體現(xiàn)在王氏“治肝三十法”的治法體系中，而且體現(xiàn)在王氏后人整理的《環(huán)溪草堂醫(yī)案》《王旭高臨證醫(yī)案》等著作中。筆者通過梳理王氏醫(yī)案和“治肝三十法”總結(jié)王氏從脾胃分治肝病學(xué)術(shù)思想在臨證中的體現(xiàn)如下。

3.1 肝病從脾治 所謂肝病從脾治，是指通過實脾補虛，健脾益氣等法來治療肝病的治法。脾主運化為氣血生化之源，脾氣健旺，則化氣生血有源，肝氣充盛，肝血充足，疏泄藏血功能正常。正如清·黃元御所言“血藏于肝而實生于脾，肝血溫升，而化陽神，即脾土之左旋而變化者也?！保ā端氖バ脑础ち鶜饨狻罚┤羝⑹Ы∵\，氣血化源不足，則肝氣虛弱，肝無所藏，肝血虧損，功能失常而肝病[6]。故治當(dāng)實脾補虛，健脾益氣以復(fù)肝常[7]。正如明·薛己《婦科準(zhǔn)繩·月水不斷》云：“血不歸經(jīng)，乃肝不能藏，脾不當(dāng)攝也，當(dāng)清肝火，補脾氣?！蓖瑫r，脾居中焦，是氣機升降之樞紐，故脾氣升則肝氣亦升。正如清·黃元御所言“肝木……長于脾土”（《四圣心源·六氣解》），“脾升則肝腎亦升，故水木不郁?！保ā端氖バ脑础趥狻罚┤羝馓撊?，升發(fā)無力，則肝氣亦不能升發(fā)而病。因此，肝病之治注重從脾論治。

在王旭高“治肝三十法”中體現(xiàn)從脾論治肝病的治法有培土泄木法、補肝氣法。正如王旭高所言，培土泄木法，治肝氣乘脾，脘腹脹痛，方以六君子湯加吳茱萸、白芍藥、木香?？梢?，此證雖為治肝而設(shè)，但是病機以脾虛為主，肝木乃乘虛而克，以扶脾為主，抑木為輔。又如王旭高設(shè)補肝氣一法，而重用白術(shù)、生姜等藥物，亦是從脾治肝的體現(xiàn)。

3.2 肝病從胃治 所謂肝病從胃治，是指通過和胃降逆，疏肝和胃等法來治療肝病的治法。其主要病機系肝木橫克胃土，降令失和。胃屬六腑，體現(xiàn)六腑之氣以通為用，以降為順的特點，從陰陽五行角度分析，胃為陽土，陽中寓陰，其氣主降[8]。而人體氣機升降相因，臨證飲食不節(jié)，痰濕內(nèi)生，阻滯氣機升降，日久胃氣上逆，土壅侮木，影響肝氣疏泄，而肝失疏泄又進一步影響脾胃升清降濁功能[9]。此治法即是通過和胃降逆的藥物，促使胃氣下降，使氣機運動恢復(fù)正常，以致肝氣正常運動，以達肝病從胃治。

在王旭高“治肝三十法”中體現(xiàn)從胃論治肝病的治法有泄肝和胃法、泄肝法等。所謂泄肝和胃法，王氏明確提出：肝氣乘胃，脘痛嘔酸，二陳加左金丸，或白豆蔻、金鈴子，即泄肝和胃之法也。此法主證是肝氣過旺乘胃，以致陽土不降。肝氣橫逆上沖于胃，則迫使胃氣上逆，胃氣以降為順。所用藥物通過和胃配合泄肝，以恢復(fù)胃氣和降之常[10]。又如泄肝法，重用黃連，吳茱萸（即左金丸），左金丸出自《丹溪心法》，主治肝氣橫逆，胃失和降，逆而上沖之暖腐吞酸、口苦、脅肋痛等癥，方用黃連之苦寒瀉火、降逆止嘔，吳茱萸之辛溫開郁散結(jié)、下氣降逆。有王旭高驗案為證，在《柳選四家醫(yī)案·環(huán)溪草堂醫(yī)案》中記載王旭高醫(yī)案，患者胃痛，多發(fā)于午后，曾有吐血。王氏分析肝胃氣痛，痛久則氣血瘀凝。曾經(jīng)吐血，是陽明胃絡(luò)之血，因郁熱蒸迫而上也。血止之后，痛勢仍作，每發(fā)于午后。王氏處方：川楝子、延胡索、郁金、香附、茯苓、陳皮、旋覆花、梔子（姜汁炒）、白螺螄殼、左金丸。本案“肝胃氣痛”，即肝氣橫逆犯胃，使胃氣壅而不降的胃脘痛，用藥以和胃止痛并泄肝。方中重用左金丸，以達到陽明燥土以通降為順，以促使胃氣下降，使人體氣機升降恢復(fù)正常，以達治肝的效果，同時陳皮理氣和胃，旋覆花降氣和胃。充分體現(xiàn)了王氏從胃論治肝病的理念。

3.3 肝病從脾胃同治 所謂肝病從脾胃治，是指通過調(diào)補中氣以治療肝病的治法。中氣是脾胃和合之氣，而“脾宜升則健，胃宜降則和”（《臨證指南醫(yī)案·脾胃門》），可見，中氣是脾胃之氣升降協(xié)調(diào)的沖和之氣。肝主疏泄，其用為陽，又主藏血，其體為陰，可見肝之體陰用陽，主要體現(xiàn)在氣血關(guān)系，而土為萬物之母，脾胃作為后天之本，氣血生化之源，所以肝之氣血盛衰以脾胃為本，而脾胃中氣升降是人體氣機升降的樞紐，正如清·彭子益所言：“中氣如軸，四維如輪”，驗之人體，此中氣即脾胃和合之氣，四維及人體肝心肺腎，正如清·黃元御《四圣心源·勞傷解》所言：“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯?！眱?nèi)傷脾胃，百病由生，肝病亦然。治療上，肝病調(diào)補中氣正是肝病脾胃同治的體現(xiàn)。

在王旭高“治肝三十法”中體現(xiàn)從脾胃同治角度論治肝病的治法有緩肝法、溫肝法、培土寧風(fēng)法、暖土以御寒風(fēng)法等。王旭高對緩肝法的闡述是肝氣甚而中氣虛者，當(dāng)緩肝，炙甘草，白芍、大棗、橘餅、淮小麥。肝急中虛之證，重用炙甘草、大棗、浮小麥等補益脾胃，從中焦化生營血直接補益肝血，緩肝之急。而培土寧風(fēng)法體現(xiàn)從脾胃論治肝病更明顯，正如王氏所言，本法所治肝病是肝風(fēng)上逆，中虛納少，宜滋陽明，泄厥陰，藥用人參、甘草、麥冬、白芍、甘菊、玉竹，即培土寧風(fēng)。方中既用人參、甘草等補脾胃之氣，更用麥冬、玉竹、白芍以滋胃陰，從脾胃同治入手以治肝[11]。又如暖土以御寒風(fēng)法中提到，“此非治肝，實補中也?！彼幦≈烁什?、生姜、大棗、白術(shù)等補益脾胃，補益中氣，從中焦溫健脾陽，脾胃同治以治肝。

如在《王旭高醫(yī)案·虛勞門》中記載王旭高氏醫(yī)案，趙案，心腎虛而不交，脾肝虛而不調(diào)。內(nèi)風(fēng)上擾，頭眩心跳；中土式微，不寐納少。交濟坎離，須借戊己以為媒；欲平肝風(fēng)，亦宜培土。藥用黨參、當(dāng)歸身、白芍、白術(shù)、茯神、遠志、酸棗仁、神曲、沙苑子。此案為肝風(fēng)上逆中虛納少，土虛不能固木而致木搖風(fēng)動，中虛而見納少。治用黨參、白術(shù)、茯神健脾扶土以助升，神曲消食導(dǎo)滯和胃以助降，脾胃氣機升降相因，中氣得復(fù)，以助肝平；而當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，沙苑子溫補肝腎，茯神、遠志、酸棗仁安神，藥證相對，絲絲入扣。本案即是從補益脾胃中氣入手，補益中虛以治肝風(fēng)上逆[12]。

4 結(jié)語

綜上所述，王旭高之治肝，從立法到臨證都體現(xiàn)了重視脾胃的學(xué)術(shù)思想；而肝病從脾胃論治學(xué)術(shù)思想的形成是上承經(jīng)典，旁及諸家，結(jié)合臨證，是對前人治肝學(xué)術(shù)思想的繼承和發(fā)展，是理論與臨證結(jié)合的典范；王旭高獨特的肝病辨治思想，不僅豐富和發(fā)展了中醫(yī)理論，而且對肝病的臨床治療具有積極的指導(dǎo)意義。