羅金麗，顧成娟，王 涵*

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院<福田>仝小林院士工作室，廣東 深圳 518000）

慢性腎臟?。–KD）是指腎病理學異?；蜓?、尿液、影像學的檢查異常，或腎小球濾過率（GFR）＜60 mL/（min .1.73 m2）持續(xù)3 個月的腎臟損傷[1]。中醫(yī)將CKD 歸屬于“腎風”“腎勞”“關格”“水腫”等范疇。仝小林教授擅長古方新用，其將《傷寒論》中的大黃附子湯化裁治療各種慢性腎臟疾病，臨床療效顯著。

1 溫腎瀉濁，排毒透邪

仝小林教授認為慢性腎臟病、糖尿病腎病、慢性腎衰竭、尿毒癥等腎臟病變，病位在腎絡，臨床常見形寒肢冷、大便秘結、脘腹脹滿、夜尿頻多等。病至此期，病機錯綜復雜，本虛標實并見，氣血陰陽俱虛，脾腎陽虛，兼有水濕瘀濁等蓄積成毒是本病的核心病機。脾虛水液運化失常，泛溢肌膚則見腫；脾不升清、精微不固則見蛋白尿；腎陽虛氣化失司、開闔不利、失于封藏，則會進一步加重水腫和蛋白尿的發(fā)展。濕熱內蘊、久羈化毒，進而濁毒內蘊，可見肌酐、尿素氮等指標升高；腎絡瘀阻則血行滯緩，可見機體高凝狀態(tài)、微循環(huán)障礙以及腎臟纖維化等。腎為先天之本，主排毒、排水、生血、壯骨，若濁毒不除，則其他功能無法正常運行，妄添補益反而加重腎的負擔。因此，溫腎瀉濁是治療基本原則，排泄毒邪是治療腎功能衰竭的關鍵，以大黃附子湯通大便、發(fā)汗為主，兼利小便，力求速祛病邪。

2 古方新改合臨床

大黃附子湯出自《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯?！贝簏S蕩滌腸胃，通腑降濁，推陳致新，使?jié)岫局皬拇蟊愣觯瑸榉街芯?。但大黃苦寒，久用則有戕伐胃氣之弊，終末期腎病的病人，往往脾腎陽虛，用之恐更敗脾腎陽氣，故原方用附子護陽。仝小林教授認為附子為大辛大熱之品，純陽無陰，走而不守，彪悍滑利，以通陽為主，其主要作用在于溫通十二經(jīng)絡，而非補腎；現(xiàn)代臨床中所見終末期腎病患者，往往脾腎陽衰為本，濕濁瘀毒為標，投以辛烈之附子，恐病人難以耐受，反誤傷元氣。仝小林教授認為淫羊藿辛甘溫，補益之力柔緩，以助陽為主，能補腎壯陽、強筋壯骨、祛風除濕，恰合終末期腎病患者病機，故以淫羊藿易附子，以溫腎補火、培補元陽。肺為水之上源，腎為水之下源。腎衰時排毒、排水障礙，可通過肺來代償。尿毒癥期皮膚上的尿素霜，就是機體從皮膚排毒之明證[2]。因此，藥浴對尿毒癥可起到輔助治療作用，通過藥浴另患者發(fā)汗，使部分毒邪經(jīng)皮膚而出，隨汗液排出體外。臨床上常將生麻黃煎湯藥浴，有助排毒。仝小林教授認為生麻黃和細辛都可解表散寒，但細辛以通竅止痛見長，生麻黃以發(fā)汗利尿為優(yōu)，故以生麻黃易細辛，以升發(fā)助陽、發(fā)汗排毒。仝小林教授通過總結多年經(jīng)驗，優(yōu)化大黃附子湯，精選大黃、淫羊藿、生麻黃組成三味小方，用于治療多種腎臟系統(tǒng)疾病，臨床療效更佳。

3 現(xiàn)代藥理作用

大黃苦寒降泄，排毒瀉濁，善于蕩滌胃腸濁毒積聚，使之隨大便而解。仝小林教授認為大黃為腎臟的引經(jīng)藥，各種腎臟損傷而見肌酐、尿素氮升高者均可酌情使用。有研究證實，大黃能阻止腎小球硬化，抑制細胞增殖、促進細胞凋亡、抑制細胞因子及細胞外基質合成、抗腎間質纖維化[3]。大黃可減少腸道氨基酸重吸收、抑制尿素合成、提高游離必需氨基酸濃度及增加尿素和肌酐排泄，從而起到保護腎功能的作用[4]。此外，大黃還具有抑制腎臟代償性肥大及高代謝狀態(tài)、糾正脂代謝紊亂、調節(jié)免疫反應、改善炎癥反應及抑制氧化應激反應的作用[5-6]，多途徑、多靶點延緩腎功能衰竭的進展。

淫羊藿甘溫益腎，入下焦肝腎，有補腎壯陽、祛風除濕之功。仝小林教授認為，年齡增長、病程遷延加上疾病進展，均會加速腎功能減退，故應及早護腎，老年患者尤應注意?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)在IgA 腎病大鼠和糖尿病腎病大鼠中，均證明淫羊藿苷對腎功能有一定的保護作用，可抑制尿蛋白、血清肌酐和尿素氮水平的升高，減輕大鼠炎癥反應、氧化應激水平，減少細胞外基質的增生并抑制腎組織細胞的凋亡，從而減少腎組織的損傷[7-8]。王新斌等[9]在腎病綜合征大鼠治療過程中，發(fā)現(xiàn)淫羊藿苷可通過影響RhoA/ROCK 通路，從而保護腎小球內皮和足細胞。

麻黃辛溫，主發(fā)汗、平喘、利水，生用發(fā)汗利尿力量更甚。仝小林教授認為，腎衰時排水排毒功能已受損，若一味利尿則加重腎臟負擔。皮膚是人身體最大的器官，發(fā)汗是重要的排毒途徑之一，通過發(fā)汗可降低血液中尿素氮的水平，從而輔助排水排毒。有研究證實，麻黃湯為汗法的代表方劑，在治療CKD 大鼠時發(fā)現(xiàn)，麻黃湯組可改善腸道黏膜屏障結構和功能，減少腸道黏膜損傷、降低腸道黏膜通透性，并能夠改善大鼠腎臟結構和功能，抑制纖維化，降低全身炎癥反應，保護腎功能[10]。麻黃入肺經(jīng)，治療上焦水腫，淫羊藿入腎經(jīng)，治療下焦水腫兼具治療腎功能作用，因此，將麻黃與淫羊藿配伍可上下兼治，標本同治。白宛鑫等[11]發(fā)現(xiàn)與單用麻黃相比較，麻黃配伍淫羊藿可以緩解急性腎小球腎炎的水腫狀態(tài)、改善尿常規(guī)與腎功能指標，有效治療急性腎小球腎炎。

4 合理用量獲良效

2015 版《中國藥典》記載，大黃臨床用量范圍為3～15 g，淫羊藿為6～10 g，生麻黃為2～10 g。仝小林教授認為其劑量可根據(jù)臨床實際進行調整，根據(jù)肌酐的范圍來確定大黃的用量：肌酐＜200 μmol/L 者，大黃6～9 g；肌酐在200～400 μmol/L 者，大黃9～15 g；肌酐＞400 μmol/L 者，大黃30 g。臨證常選用酒大黃，防其生用瀉下之力太過，大黃單包，患者可自行調整用量，保持大便每日1～2 次為度。淫羊藿常用15 g，一可護陽，制約大黃苦寒之性，二可溫腎，助腎恢復氣化、排水之功。生麻黃用量不宜過大，以微微發(fā)汗為宜，因過汗傷陽氣，故常用6 g 發(fā)汗，起到輔助皮膚排水排毒、降低肌酐的目的。

5 病案舉例

陸某，女，68 歲，2018 年8 月6 日初診，血壓：150/80 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高15 年，雙下肢水腫1 月?，F(xiàn)病史：患者15年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，F(xiàn)BG10 mmol/L 左右，未重視，未予系統(tǒng)治療，后因血糖控制不佳先后不規(guī)律服用二甲雙胍、磺脲類降糖藥，因癥狀表現(xiàn)不明顯，未自行監(jiān)測血糖情況。5 年前至醫(yī)院檢查FBG20 mmol/L 左右后住院治療，出院后不規(guī)律使用胰島素治療，自訴血糖控制不佳。后間斷醫(yī)院復診，2 年前北大醫(yī)院確診為糖尿病腎病尿毒癥，病情控制不佳，現(xiàn)為求進一步綜合治療，故來仝小林教授門診求診。刻下癥：惡心，咽部不適，有異物感，四肢沉重，下肢水腫，皮膚干燥無汗，頭暈，腹脹，胃脘部振水聲，氣短，心下空虛感，視物模糊，怕冷明顯，大便難，臨廁努責。舌淡，苔中后部微腐，舌底瘀滯，脈弦細略滑。既往史：高血壓史1 年余，現(xiàn)服硝苯地平控釋片，自訴血壓控制尚可。糖尿病視網(wǎng)膜病變已進行2 次激光手術。生化檢查示：Cr474 μmol/L，UA456 mmol/L。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病尿毒癥期，腎性貧血，腎性高血壓。中醫(yī)診斷：糖尿病絡病，關格，水腫。中醫(yī)辨證：濁毒犯胃，脾腎陽衰證。治法：和胃降逆，泄?jié)嵬ǜ?，溫健脾腎。處方：大黃附子湯合小半夏加茯苓湯、四君子湯。方藥：清半夏15 g，干姜30 g，茯苓60 g，淡附片（先煎8 h）30 g，酒大黃15 g（單包），生麻黃6 g，淫羊藿15 g，生、炒白術各30 g，白芍30 g，炙甘草9 g，水煎服，1 劑/d，早晚各1 次。2018 年9月2 日二診。服上方1 月后自覺惡心基本消失，下肢水腫明顯減輕，藥后可出汗，大便通暢。但覺胸部憋悶，四肢仍覺沉重乏力，不欲食，腹脹，頭暈，夜寐不安。查Cr414 μmol/L，UA440 mmol/L。上方去清半夏，加紅參15 g，生黃芪20 g，水蛭9 g。繼服1 月，水腫消失，余主癥均好轉，后持續(xù)門診復診，肌酐、血糖水平均穩(wěn)定。

按：患者糖尿病遷延日久，發(fā)展為糖尿病腎病，加之血壓控制不穩(wěn)，持續(xù)加重腎臟損害，進一步加重了腎功能惡化，進展為尿毒癥、腎性貧血。濁毒蓄損，彌漫三焦則見肌酐、尿素氮升高；清陽不升則頭暈，脾失健運則腹脹；腎陽虧虛，精微泄漏，開闔失司則水腫；水液布散失于常道，不能運化水濕，停聚中焦則見胃脘部振水聲、四肢沉重、皮膚干燥等；脾胃運化失常，氣血生化乏源則致貧血；濁陰不降，濁毒上泛則見惡心、咽部不適等。治以大黃附子湯合小半夏加茯苓湯、四君子湯化裁。給邪以出路為當務之急，故用大黃蕩滌腸胃，通腑降濁，使?jié)岫局皬拇蟊愣觥Ｆ⒛I陽虛為該病之根本，附子大辛大熱，淫羊藿甘溫益腎，二藥溫補脾腎，使脾復升清、運化之功，腎復主水藏精、氣化固攝之職，使水濕濁毒從二便而去，通陽助陽而不辛散；且附子、淫羊藿可制約大黃苦寒之性，溫通瀉濁而不傷陽。濁毒內蘊，濁陰上泛，故用小半夏加茯苓湯和胃降逆止嘔，重用茯苓、白術利水消腫，且生白術還可健脾通便?；颊咂つw干燥，腠理郁閉，故以小劑量生麻黃辛溫開郁、發(fā)汗排毒，助濁毒從汗而解。二診時水濕、濁毒已解大半，患者脾腎虧虛之象得以暴露，故以紅參、黃芪益氣健脾而利水，達到“以通為補、以補為通、通補兼施”之效；腎絡瘀阻，毒損腎絡，血水互結，膠著難解，故用水蛭搜剔腎絡，通利水道，與大黃并用取抵擋湯之意，活血通絡、血水同治、導瘀下行，以期延緩和阻止腎纖維化進程。