韋 宇，張莉莉，顧成娟，樊瑗晗*

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院<福田>仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518000）

近年來，由于我國社會老齡化進程加快，生活方式、營養(yǎng)結構改變，肥胖癥，高脂血癥，高血壓，糖尿病，痛風，代謝綜合征等代謝性疾病不斷增長。根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015）》報道2012 年中國18 歲及以上成人的血脂異常率為40.4%，高血壓病患病率為25.2%，糖尿病患病率為9.7%[1]。這類慢性代謝病之間關聯(lián)性高[2]，發(fā)病機制復雜包括先天、遺傳、環(huán)境及復合因素，控制率和達標率難以讓人滿意。仝小林教授認為治療代謝性疾病要注意調暢中焦氣機，無論是早期、中期、晚期都要注意中焦氣機的調暢，應用于臨床效果較好。

1 脾胃在于運化

如果將代謝性疾病比作一顆大樹，那么樹根是不良的生活方式，樹枝是代謝性高血壓、血壓異常、脂肪肝、糖尿病等，樹干則是中焦脾胃。代謝性疾病林林總總，以脾胃為中心則動中肯綮。治療代謝性疾病要從脾胃入手，保持中焦氣機調暢。

氣機調暢在于通，脾胃乃全身氣機之樞紐，脾胃通則全身氣機通暢。葉天士說“通字須講究氣血陰陽”。中陽不健，功能低下，脾胃運化失常，主以溫通。肥甘厚味，釀濕生痰，郁而化熱，主以清通。清通即是固護脾胃?，F(xiàn)代社會的脾胃病已經(jīng)和李東垣時期不同，僅用甘溫則力有不逮，然則脾胃氣機運化則始終如一。脾胃運則水谷布常，運保升降有度，化保出入平衡。升降出入則中焦健，中焦健則精微布散，氣血周流，糖、脂、濁等代謝廢物得以排出體外。此則《金匱要略》所言“大氣一轉，其氣乃散?！?/p>

如2 型糖尿病，早期多是肥胖而成，核心病機是中滿內熱，后期逐漸出現(xiàn)大血管、微血管病變進入臟腑虛損階段，肥胖要調暢中焦以瀉濁，中滿內熱則要調暢中焦以開中滿，臟腑虛損更要調暢中焦以補后天之本，氣血生化之源。

2 藥物作用特點

仝小林教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗精選3 味藥物——生白術、炒白術、炒蒼術，組成三味小方，調暢中焦氣機，治療代謝性疾病取得良好效果。蒼術、白術均來源于菊科蒼術屬植物。始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，在論述其功用時，只言術，無蒼、白之分。陶弘景最早指出術有白術、蒼術2 種[3]，白術炮制始于唐·《千金方》[4]。

白術，苦、甘、溫歸脾胃經(jīng)，具有健脾益氣，燥濕止水，止汗等功效。生白術利脾濕，炒白術補脾氣。現(xiàn)代藥理研究白術有增強脾胃功能、調節(jié)胃腸運動、調節(jié)糖脂代謝紊亂、利尿、調節(jié)免疫系統(tǒng)、抗菌、抗炎等作用[5-6]。生白術含揮發(fā)油較多，可用于燥濕。炒制品則可用其內酯類或其他成分，達到和胃或消導等其他治療作用[7]。白術生品與炒制品對小腸運動的影響有著顯著差異，生品比炒制品更能促進小腸蠕動，白術經(jīng)炮制后揮發(fā)油含量明顯降低，促進小腸蠕動作用減弱，白術內酯含量明顯升高，抑制小腸蠕動作用增強[8]。

蒼術，辛、苦，溫。歸脾、胃、肝經(jīng)。具有燥濕徤脾，祛風散寒，明目的功效。蒼術藥性辛溫，較溫燥，經(jīng)過炒制后燥性減弱，辛香醒脾之效增強，從而增強治療脾胃病癥的功效。也因其較白術燥烈，常用蒼術燥濕醒脾，來推中焦痰濕結聚。蒼術入肝經(jīng)，蒼青之色，主木氣升發(fā)，中焦木氣升發(fā)上來，郁滯才能打開。肝膽與脾胃密切相關，肝氣郁滯則肝木橫克脾土，脾失健運則土壅木郁。人身之氣機，肝脾為軸，脾胃為樞，蒼術一味藥肝脾同治，運轉全身氣機。此外肝臟常為仝小林治療代謝綜合征的抓手，肝臟是糖脂代謝的重要器官，也是胰島素抵抗的主要成因[9]?，F(xiàn)代藥理研究表明蒼術有減肥、降血壓、抗炎、降糖作用[10-11]。

3 合理配伍顯良效

生白術運脾，炒白術健脾，炒蒼術醒脾除陳氣，三藥伍用，散補相合，脾胃并治，則中焦得健。脾胃納運如常，水濕得以運化，不能聚而為患，人則康復無恙。多用于苔膩，或厚腐膩，或苔薄膩，舌胖大有齒痕，大便費力，粘膩者。2015 版《中國藥典》記載，白術6～12 g，蒼術3～9 g。臨床中可根據(jù)實際情況調整，常用生白術9～90 g，炒白術9～30 g，蒼術9～30 g。

《本草崇原》謂：“凡欲補脾，則用白術，凡欲運脾，則用蒼術，欲補運相兼，則相兼而用，如補多運少，則白術多而蒼術少，運多補少，則蒼術多而白術少，品雖有二，實則一也”[12]。根據(jù)患者情況靈活調整三藥劑量。生白術利脾濕，兼能運脾。便秘者，加大生白術用量，可用至90 g。炒白術健脾，補脾氣，中氣下陷者合用黃芪，陳皮。蒼術燥脾濕，醒脾，可加佩蘭、藿香除陳氣。此外大便不成形或身有浮腫可加茯苓滲濕，血脂高者加紅曲。

4 病案舉例

2019 年7 月16 日，張某，男，62 歲，主訴：血糖升高4 年，現(xiàn)癥：看電視后頭暈明顯，打噴嚏，流鼻涕，右手偶有發(fā)麻發(fā)木，活動可。納可，眠淺易醒，醒后可以入睡，眠不解乏，多夢。大便每日1 次質可。小便可，夜尿1 次。既往史：腦梗死，高血壓，高脂血癥，過敏性鼻炎，2 周前短暫性腦缺血發(fā)作。平素嗜煙酒。現(xiàn)用藥：阿卡波糖，阿司匹林，阿托伐他汀。輔助檢查：HBA1c6.3%，HDL1.86 mmol/L，TBIL 26.37 μmol/L，DBIL8.56 μmol/L，IBIL17.81 μmol/L，血壓123/79 mm Hg。舌紅，苔根厚膩淡黃，脈沉弦偏硬。西醫(yī)診斷：代謝綜合征，腦梗死，過敏性鼻炎。中醫(yī)診斷：中風痰瘀阻絡。方藥組成：茵陳15 g，赤芍30 g，生地黃30 g，黃芪30 g，川芎15 g，地龍30 g，莪術9 g，三七9 g，浙貝母9 g，茯苓30 g，生白術30 g，五味子9 g，炒蒼術15g，炒白術15 g，陳皮15 g。8 月27 日，過敏性鼻炎減輕80%，巔頂沉。輔助檢查：HBA1c 6.4%，TBIL26.88 μmol/L，DBIL9.55 μmol/L，IBIL17.33 μmol/L，HDL1.3 mmol/L（正常）。舌紅，苔根淡黃厚腐膩，脈沉弦略滑數(shù)，整體弱。上方赤芍、生地黃均改為45 g，加荷葉30 g，生薏苡仁30 g，炒芡實30 g。10月8日，過敏性鼻炎繼續(xù)減輕，偶有鼻癢，巔頂偶有麻木，偶有頭暈，易醒，多夢。上方生白術改為15 g，加桂枝15 g，生姜15 g，去荷葉，薏苡仁，芡實，繼續(xù)中藥調理，11月14日膽紅素已經(jīng)恢復正常。

按：該患血糖控制較平穩(wěn)，時有眩暈，2 周前還有短暫腦缺血發(fā)作，故中醫(yī)辨證為中風。中焦氣機不能運化，聚濕生痰，氣不能行血，則成瘀，血瘀化熱而有傷陰之勢，痰瘀互結，恐為再次中風先兆。故用補陽還五湯加減，補氣活血通絡，赤芍、生地黃配合養(yǎng)陰活血，防瘀血傷陰。莪術、三七、浙貝母乃仝小林教授三味小方大血管三味。茵陳、赤芍、五味子則是針對患者膽紅素偏高，用以保肝利膽。生白術，炒蒼術、炒白術3 味藥斡旋中焦氣機，茯苓、陳皮輔助三藥調理脾胃。中焦氣機得以暢通，則肺氣自然流傳，是故過敏性鼻炎癥狀大減。

5 小結

代謝性疾病致病原因復雜，患病人數(shù)逐年增加。仝小林教授認為代謝性疾病要從脾胃入手，治療全程要始終注意脾胃氣機通暢。運化脾胃氣機，調暢全身氣血，排出代謝廢物。生白術利脾濕，炒白術補脾氣。炒蒼術醒脾，兼能開肝木之郁滯。三藥合用，運化脾胃氣機，治療糖尿病、高血壓、高血脂等代謝性疾病。臨床中可根據(jù)病情，合理調節(jié)配伍偏重。