林小林，唐 林，李繼慧，陳寶貴*

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.上海市浦東新區(qū)肺科醫(yī)院，上海 201209）

消化系統(tǒng)疾病多伴發(fā)不同的情緒障礙，因此深入研究胃心相關(guān)理論對(duì)于脾胃病的治療就顯得尤為重要。本文從胃心相關(guān)的理論基礎(chǔ)、病理、現(xiàn)代研究和陳寶貴教授用暢情志、和脾胃法治療脾胃病經(jīng)驗(yàn)，闡述胃心同治的重要性。

1 “胃心相關(guān)”的理論基礎(chǔ)

1.1 部位相近 脾胃居于隔膜之下，為倉(cāng)廩之官；心者，位于隔膜之上，為君主之官。胃與心之間僅一膜之隔[1]。二者位置毗鄰，故臨床癥狀經(jīng)常互相影響，導(dǎo)致有時(shí)胃脘痛、心痛難以區(qū)分，明代以前的醫(yī)家多將胃脘痛與心痛混為一談[2]。如《金匱要略》中有“心下痞”“心下續(xù)堅(jiān)滿”“心中如啖蒜汁狀”“心下痛按之石硬”等癥狀描述中的“心下”應(yīng)當(dāng)指胃脘部。虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》[3]論：“古方九種心痛，……詳其所由，皆在胃脘，而實(shí)不在于心也?！弊源藢⑽鸽渫磁c心痛明確別之。

1.2 經(jīng)絡(luò)相通 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中闡述：“足太陰脾經(jīng)，屬脾，絡(luò)胃，流注心中；手少陰心經(jīng)，屬心，絡(luò)小腸，上肺。”“足陽(yáng)明之正，至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心?！贝藶椤拔附j(luò)通心”理論之濫觴?！端貑枴て饺藲庀笳撈吩啤拔钢蠼j(luò)名曰虛里。貫膈絡(luò)肺，出于左乳下其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也?！逼涮摾锵喈?dāng)于心尖搏動(dòng)處，源于胃之大絡(luò)。《直指方》云：“心之包絡(luò)，與胃口相應(yīng)，往往脾痛連心?！惫视小拔感南嗤ā敝f(shuō)。心與脾胃雖分屬上、中焦，但兩者之間以脾胃之脈絡(luò)、經(jīng)別、經(jīng)筋緊密相連，經(jīng)氣相通而互相影響。正是基于心胃的緊密聯(lián)系，張仲景創(chuàng)立了心與脾胃同治的第一方“大建中湯”[4]，主治由于脾胃陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，上逆于胃，壅遏胸胃陽(yáng)氣，而導(dǎo)致的“心胸中大寒痛”。胃與心部位相鄰、經(jīng)絡(luò)相通的關(guān)系，構(gòu)筑了胃心相關(guān)的生理基礎(chǔ)，為從心論治脾胃病提供了理論指導(dǎo)。

1.3 五行相生 從五行生克制化理論來(lái)說(shuō)，心火生脾土，陽(yáng)明胃土得心火溫煦而生化不息，心火得脾土滋潤(rùn)方能陽(yáng)而不亢，母子相生亦互制；否則二者失衡則母病及子，或子病及母，致心病傳脾、脾病擾心。若心火亢盛，情志之火內(nèi)發(fā)，灼傷胃陰，則致心胃陰虛陽(yáng)亢；若心傷神無(wú)所主，氣機(jī)失調(diào)，則戕伐脾胃。

1.4 氣血相用 心主一身之血，心血充沛，供養(yǎng)脾胃以維持正常的運(yùn)化功能。脾主運(yùn)化而為氣血之化源，脾氣健旺，水谷精微通過(guò)脾胃的轉(zhuǎn)輸升清作用，上輸于心肺，貫注于心脈，方化赤為血，濡養(yǎng)心之本臟，心神得營(yíng)血滋養(yǎng)則安?！端貑枴ぐ苏衩髡摗吩疲骸把?dú)庹?，人之神?！?《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》亦說(shuō)：“血者，神氣也?！毖簽樯裰净顒?dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，人的神志活動(dòng)以氣血為其物質(zhì)基礎(chǔ)，血液在脈中正常運(yùn)行，既有賴于心氣的推動(dòng)而不致過(guò)于遲緩，又依賴于脾氣的統(tǒng)攝而不致于逸出脈外。

1.5 功能相依 心主神志與胃之體用息息相關(guān)。心之神機(jī)清明，則脾胃有所主，運(yùn)化調(diào)暢，氣血生化充盈；脾胃健運(yùn)，化生血液，方可濡養(yǎng)心神，使心神清明。故心神對(duì)脾胃的調(diào)攝、心陽(yáng)對(duì)脾胃的溫煦、心氣對(duì)脾胃血運(yùn)的推動(dòng)、心陰對(duì)脾胃的涼潤(rùn)寧?kù)o；脾胃對(duì)心神的充養(yǎng)、脾胃助心行氣生血的作用都說(shuō)明了胃心同治，調(diào)養(yǎng)心神對(duì)胃心同病治療的重要性。

2 胃心相關(guān)的病理

2.1 母病及子 心主神志清明，則可以調(diào)暢五臟氣機(jī)，斡旋中焦氣機(jī)樞紐。而神志異常，中焦樞紐失和，則脾胃不和。情志影響脾胃功能主要從以下兩個(gè)方面[8]：一則形成各種病理產(chǎn)物，如大怒傷肝導(dǎo)致肝火旺，橫逆犯胃，神明散亂，則見口苦吞酸嘈雜等癥狀，或脾胃失于健運(yùn)，化生痰濁水濕，導(dǎo)致納呆，腹脹，便溏等癥狀；二是導(dǎo)致臟腑氣機(jī)紊亂，情志太過(guò)或不及皆可致氣滯或氣結(jié)，思慮過(guò)度，所思不遂，氣機(jī)郁結(jié)，脾胃失于運(yùn)化，心之氣血衰少，心神失養(yǎng)而不能統(tǒng)攝脾胃，而見心虛神不守舍，神情呆滯、思維遲緩，失眠，驚悸，健忘，多夢(mèng)；兼納呆脘脹等心脾兩虛之癥。

2.2 子病及母 心主神明，賴血以養(yǎng)之；脾主統(tǒng)血升運(yùn)，升騰清陽(yáng)，由氣以攝之。張介賓說(shuō)：“血虛則無(wú)以養(yǎng)心，心虛則神不守舍，故或?yàn)轶@惕，或?yàn)榭治罚蛉粲兴祽伲驘o(wú)因而偏多妄思，以致終夜不寐及忽寐忽醒而為神魂不安等證?！眲趥钠ⅲ瑲庋蘸?，血虛神失所養(yǎng)，神明不安，癥見心悸易驚，多疑恐懼，精神恍惚，少寐多夢(mèng)，納呆，腹脹，乏力疲倦，脈細(xì)弦數(shù)。其次，中焦氣機(jī)是臟腑升降出入之樞紐，而心主神志又為精神活動(dòng)之主宰，故中焦氣機(jī)對(duì)神志具有重要的調(diào)節(jié)作用。若脾胃運(yùn)化失常，水濕不化，氣滯濕聚為痰，經(jīng)氣升降不利，痰濁蒙蔽心神，或飲食失節(jié)，宿食內(nèi)停，食積化火，火盛擾神，可見癲、狂、癇、癡等。故黃元御在《四圣心源》云：“陰升陽(yáng)降，權(quán)在中氣，中氣衰敗，升降失職，金木廢其收藏，木火郁其生長(zhǎng)，此精神所以分離而病作也。培養(yǎng)中氣，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生長(zhǎng)，則精秘而神安也?！睂⒀a(bǔ)益脾胃中氣作為治療神志病之法，強(qiáng)調(diào)了治胃亦可調(diào)心的重要法則。

3 胃心相關(guān)的現(xiàn)代研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中提出的腦腸軸[9]是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道（腸神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)）之間雙向的神經(jīng)連接，通過(guò)內(nèi)臟傳入通路，中樞神經(jīng)系統(tǒng)不斷接收從胃腸道傳遞的傳入信號(hào)，并將各種信號(hào)整合后通過(guò)植物神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)傳遞到胃腸道內(nèi)的各種靶細(xì)胞，調(diào)控胃腸道的運(yùn)動(dòng)感覺[10]；與中醫(yī)學(xué)的“胃心相關(guān)”理論有異曲同工之妙。

慢性胃炎[11]伴有長(zhǎng)期心理障礙時(shí)，長(zhǎng)期的精神刺激作為應(yīng)激源可引起人體以腦為中心，通過(guò)反射或分泌介質(zhì)方式經(jīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控來(lái)適應(yīng)，造成機(jī)體反饋系統(tǒng)紊亂，使機(jī)體處于一種高應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)從而引起交感神經(jīng)興奮，胃腸運(yùn)動(dòng)功能失衡、胃腸激素分泌失常、胃腸感知過(guò)度等，導(dǎo)致慢性胃炎纏綿難愈或加重。臨床上常稱此類慢性胃炎為“焦慮性胃炎”。

腸易激綜合征癥狀反復(fù)或慢性遷延，精神、飲食等因素常誘使癥狀復(fù)發(fā)或加重，精神心理障礙[12]是導(dǎo)致腸易激綜合征的重要發(fā)病機(jī)制，本病患者焦慮、抑郁積分顯著高于正常人，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)更敏感和強(qiáng)烈。內(nèi)臟的感覺可通過(guò)廣泛分布于胃腸道的腸神經(jīng)叢（ENS）將疼痛等感覺信息傳遞至脊髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，研究認(rèn)為，內(nèi)臟感覺的高敏感性可能與神經(jīng)調(diào)節(jié)和傳遞介質(zhì)釋放失調(diào)或感覺神經(jīng)末梢對(duì)這些介質(zhì)的敏感性增加有關(guān)。

潰瘍性結(jié)腸炎病人抑郁發(fā)生率高達(dá)32%，其心理障礙[13]主要表現(xiàn)為軀體化、焦慮、抑郁、恐懼。同時(shí)，本病患者多存在不良的人格特征：個(gè)性同傾、敏感、固執(zhí)、情緒穩(wěn)定性差。MAWDLEY 等[14]研究認(rèn)為，精神心理因素是通過(guò)改變下丘腦—垂體—腎上腺軸、細(xì)菌和腸粘膜間相互作用、增加腸黏膜肥大細(xì)胞的活性、多種激素的生成或釋放增加以及植物神經(jīng)系統(tǒng)的興奮等途徑導(dǎo)致潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生或復(fù)發(fā)。

功能性腹痛、胃腸神經(jīng)官能癥患者多呈現(xiàn)內(nèi)臟高敏性，多與精神刺激有關(guān)。目前研究發(fā)現(xiàn)[15]，其發(fā)病機(jī)制可能與長(zhǎng)期處于精神緊張、抑郁悲傷失望的狀態(tài)有關(guān)，這些不良刺激信號(hào)傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過(guò)大腦邊緣系統(tǒng)和下丘腦，就可引起全身交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能失衡，導(dǎo)致胃酸的分泌量增高和胃運(yùn)動(dòng)的減少，胃黏膜血管舒張功能紊亂，造成胃黏膜血流量減少，破壞胃黏膜屏障作用，導(dǎo)致消化不良、腹痛、腹脹等消化系統(tǒng)功能紊亂癥狀。

4 胃心相關(guān)理論的臨床應(yīng)用

筆者師從全國(guó)名中醫(yī)陳寶貴教授，導(dǎo)師常從胃心相關(guān)理論治療脾胃病，現(xiàn)將陳教授暢情志和脾胃法作一簡(jiǎn)述。

4.1 醒胃開竅升清法 癡呆患者多見不思飲食，脘腹脹滿，頭昏頭重，神清呆鈍，失認(rèn)失算，沉默寡言，或喃喃自語(yǔ)，懈惰思臥，詞不達(dá)意，智力衰退，口多涎沫，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑等癥狀。陳士鐸《辨證錄·呆病門》中認(rèn)為癡呆“大約其始也，起于肝氣之郁也；其終也，由于胃氣之衰。肝郁則木克土而痰不能化，胃衰則土不制水而痰不能消，于是痰積胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣?！毙闹魃裰?，為五臟六腑之大主?！拔钢畽?quán)在心”，心神失養(yǎng)影響脾胃功能，痰濁困脾，出現(xiàn)不思飲食，脘腹脹滿，大便溏薄。脾失健運(yùn)，聚濕生痰，蒙蔽清竅，使神明被擾，神機(jī)失用則成癡呆；或久思積慮，耗傷心脾，脾虛氣血生化無(wú)源，氣血不足，腦失所養(yǎng)，神明失用而成癡呆。導(dǎo)師在治療時(shí)多用其經(jīng)驗(yàn)方開竅醒胃湯加減（葛根、半夏、雞內(nèi)金、陳皮、焦三仙、枳殼、茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志、桃仁、砂仁、郁金）。石菖蒲常用大劑量30 g，辛開溫通走竄，入心經(jīng)而開心竅，安心神；入胃經(jīng)，苦燥祛痰濕，芳香化濕辟穢；疏散開達(dá)，暢心怡志。遠(yuǎn)志通于腎又交于心，寧心安神，散郁化痰；郁金疏肝理氣，行血脈之滯，三者合用理氣血，化瘀濁，開竅醒神益智；對(duì)于頭昏、頭腦不清、心神不穩(wěn)、心煩意亂、表情淡漠、記憶力減退者，效佳。葛根升發(fā)清陽(yáng)，鼓舞清陽(yáng)之氣上升；半夏合陳皮健脾理氣，燥濕和胃；茯苓健脾安神；雞內(nèi)金健運(yùn)脾胃；枳殼寬胸除脹；砂仁為醒脾調(diào)胃要藥，凡濕阻或氣滯所致脘腹脹痛等脾胃不和諸癥常用。

4.2 暢中安神寧神法 臨床治療胃氣不和，濁氣擾心所致的失眠時(shí)，導(dǎo)師亦貫穿“胃心相關(guān)”理論指導(dǎo)治療?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》：“陽(yáng)明者胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽(yáng)明逆，不得從其道，故不得臥也?！断陆?jīng)》曰‘胃不和則臥不安’，此之謂也。”胃氣不和，氣血衰少亦可致失眠。本證多因飲食痰濁壅滯胃中，妨礙陰陽(yáng)上下交通，濁氣循胃絡(luò)上逆擾心，則致睡臥不安；痰食停滯，中焦氣機(jī)升降失和，則見胃脘不適，納呆噯氣，腹脹腸鳴；胃失和降，腑氣不通則大便不爽或便秘。胃氣以降為順，胃病無(wú)所察受，脾清陽(yáng)之氣不能上升，所以濁陰不得降，清陽(yáng)亦不能升，上下之陰陽(yáng)不和，入夜陽(yáng)不入陰則不寐?！芭P不安”是神失常度的外在表現(xiàn)，而“胃不和”則為其內(nèi)在病機(jī)。治療當(dāng)和其胃，胃氣和調(diào)，心脈通暢，氣機(jī)條達(dá)，則“胃和臥安也”；導(dǎo)師常用保和丸和越鞠丸加減消食導(dǎo)滯，和胃安神。山楂消肉食油膩，神曲消酒食陳腐，萊菔子消谷面之積，共奏消食導(dǎo)滯之功為君藥；半夏、陳皮、蒼術(shù)理氣和胃化痰，除濕消痞，香附疏肝理氣，調(diào)和肝胃，共為臣藥；連翹、梔子清熱解郁除煩以安神，茯神、遠(yuǎn)志、合歡花化痰寧心以安神，共為佐藥；炙甘草和中，調(diào)和諸藥。李東垣在《脾胃論》中設(shè)專篇論述“安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃論”的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)了心胃同治的必要性。臨床導(dǎo)師常用姜、夏二味溝通陰陽(yáng)之道路，因其能和降胃中懸塞之濁陰，而斡旋脾胃升降之樞紐，正應(yīng)其“決瀆奎塞，經(jīng)絡(luò)大通，陰陽(yáng)得和者也”。故而疏通脾胃亦是調(diào)節(jié)失眠，調(diào)理心神的治法之一，脾胃中焦之樞調(diào)節(jié)有序，心神得養(yǎng)，則寤寐平衡。

4.3 和胃活血通絡(luò)法 脾胃病日久，瘀阻胃絡(luò)，瘀血循脈入心，心脈受阻，藏神失司，出現(xiàn)胃痛與神情失常同現(xiàn)之癥。瘀熱相搏，上則擾心神，下則結(jié)陽(yáng)明，癥見胃脘刺痛，痛有定處，煩躁或焦慮狀態(tài)，面色無(wú)華，不寐，伴胸脅脹滿，常太息，大便干燥不暢，呈胃心血瘀[16]之證。常用血府逐瘀湯活血化瘀合歸脾湯養(yǎng)心安神加減，酌加首烏藤、合歡花、綠萼梅、郁金、丹參、莪術(shù)等安神解郁。此外，可加麻子仁、郁李仁、苦杏仁、大黃等通腑瀉熱，一則胃腑和降則脾胃安，二則安神通脈清心，使心神潛藏。

4.4 瀉下通腑清心法 中風(fēng)、癲狂，痰熱腑實(shí)證患者平素多嗜食肥甘厚味、辛香炙煿之物，或飲酒過(guò)度，致使脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰濕生熱，熱極生風(fēng)，終致風(fēng)火痰熱內(nèi)盛，竄犯絡(luò)脈，上阻清竅。復(fù)因情志不暢，肝氣不舒，氣郁化火，則肝陽(yáng)暴亢，引動(dòng)心火，氣血上沖于腦，神竅閉阻，遂致卒倒無(wú)知。應(yīng)及時(shí)使用通腑泄熱法，釜底抽薪，“以下為清”，有助于邪從下泄，大便暢通，痰熱下泄，則神識(shí)可清，危象可解。臨床導(dǎo)師常用以下3 法：1）下積滯：病因酒食無(wú)度誘發(fā)，燥熱里結(jié)，腑濁上蒸，神昏，身熱，腹部脹滿，拒按，便秘，舌苔黃燥，質(zhì)紅，脈滑數(shù)。治用通腑泄熱，用三承氣湯。2）下痰火：多因情緒劇烈刺激，忿郁惱怒誘發(fā)，肝陽(yáng)化風(fēng)，痰火壅盛，肝風(fēng)夾痰火上蒙清竅，神昏，煩躁，面赤，口噤肢痙，大便秘結(jié)，舌苔黃厚而垢膩，脈弦滑。治當(dāng)降火逐痰，方用礞石滾痰丸加芒硝、全瓜蔞、竹瀝半夏。3）下瘀熱：病由肝陽(yáng)暴張，陽(yáng)升風(fēng)動(dòng)，血隨氣逆，瘀熱阻竅，而見神昏躁煩，身熱暮甚，小腹硬滿急痛，便秘，面色紅赤，苔黃焦黑，舌質(zhì)絳紫，脈沉實(shí)，治當(dāng)清熱化瘀，通腑下結(jié)。方用桃仁承氣湯加郁金化瘀清熱。隨癥加減：頭痛、眩暈甚者，加鉤藤、菊花、珍珠母平肝降逆；煩躁不安，徹夜不眠，口干，舌紅者，加生地黃、沙參、麥冬、夜交藤養(yǎng)陰安神；此外，施治之時(shí)常取竹葉卷心、連翹心入心經(jīng)，引藥入竅，用之煎湯代水。

4.5 清心瀉火利水法 心經(jīng)火熱證多見心胸?zé)?，口渴面赤，意欲飲冷，口舌生瘡，失眠；及心熱移于小腸，癥見小溲赤澀刺痛，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。心主神明而位于胸中，心經(jīng)有熱，神明被擾，則心胸?zé)?；手少陰心?jīng)挾咽喉上行而過(guò)咽部，若心火上炎，胃熱熾盛，灼傷津液，則口渴面赤，意欲飲冷；舌為心之苗，脾開竅于口，心脾積熱，循經(jīng)上行于口舌，故口舌生瘡。心與小腸互為表里，心熱則小腸亦熱，故前陰不利。正如《雜病源流犀燭》卷十八所言：“火郁之病，陽(yáng)為熱，臟應(yīng)心，應(yīng)小腸、三焦，主在脈絡(luò)，在陰分?！被鹩魧?shí)為心火郁結(jié)。治以清熱利水。導(dǎo)師臨證常用黃連導(dǎo)赤散加減。藥用木通、生甘草梢、生地黃、淡竹葉、黃連、白茅根、連翹等。生地黃涼而能補(bǔ)，入胃而下利小腸；生甘草梢瀉心火之實(shí)，和胃且下療莖中痛；木通入心與小腸經(jīng)，既清心降火，又可利尿通淋，兩擅其功；導(dǎo)小腸之滯，即以通心火之郁。黃連入心、胃經(jīng)，一則瀉心臟火也，一則去中焦?jié)駸嵋?。清上焦之火熱，瀉子以清母也。淡竹葉主歸心經(jīng)，能清心火以除煩，入胃經(jīng)而泄胃火以止渴，且甘淡能滲濕利尿。若心熱移于小腸，小便不通，加車前子、滑石、赤茯苓清熱利水；陰虛較甚，加麥冬清心養(yǎng)陰；口渴甚者，加天花粉；口舌糜爛者，加梔子、金銀花、連翹、蓮子心。

消化科漸漸演變成一個(gè)從精神與軀體、心理與生理相結(jié)合來(lái)研究疾病的發(fā)生、演變及其治療的綜合學(xué)科。臨床在治療脾胃病時(shí)一定要重視情志因素，除常規(guī)疏肝理氣之外，更應(yīng)重視心主神志，通過(guò)調(diào)心來(lái)和脾胃，安其母以治其子，和其子以慰其母，在診療消化系統(tǒng)心身疾病時(shí)不忘心胃同調(diào)，更有益于臨床取效。