李哲茸

溫州市中心醫(yī)院醫(yī)?？?，浙江溫州 325000

目前，我國已經(jīng)出臺了新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民等各種類型的醫(yī)保服務(wù)，醫(yī)保政策相比以前也有了很大完善。為了給廣大患者提供更加優(yōu)惠、人性化的醫(yī)療服務(wù)，多年以來，我國的醫(yī)療體制始終堅持深入改革與優(yōu)化，使得新時期下的醫(yī)療服務(wù)面對更多挑戰(zhàn)。在競爭激烈的醫(yī)療市場環(huán)境下，醫(yī)院如何與時俱進，提升自身的核心競爭力，實現(xiàn)長遠穩(wěn)定的發(fā)展，是許多醫(yī)院管理人員都必須思考的問題。隨著醫(yī)療保險服務(wù)的普及，醫(yī)保窗口的服務(wù)水平越發(fā)受到關(guān)注，患者對醫(yī)院醫(yī)療水平的印象，很大程度上取決于醫(yī)保窗口的服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)保窗口每天要面對大量患者、家屬的咨詢，由于醫(yī)保政策關(guān)系到每位患者的切身利益，任何的解釋錯誤或者溝通不暢，都可能給患者的利益造成損失，從而引發(fā)醫(yī)患糾紛。鑒于此，加強對醫(yī)院醫(yī)保窗口服務(wù)質(zhì)量的管理是十分必要且重要的。

1 醫(yī)院醫(yī)保窗口主要矛盾的形成因素分析

1.1 政策

①缺乏健全的財政保障體系：調(diào)查表明，截至2015年，世界各國政府在一般性衛(wèi)生服務(wù)中投入的費用占總費用的60.8%，而我國僅有54.3%，遠沒有達到世界平均水平。 在沒有充足資金保障的基礎(chǔ)上，醫(yī)院為了維持運行，只能讓患者承擔(dān)一部分服務(wù)成本，這就造成了“看病難、看病貴”的問題。缺乏科學(xué)、完善的醫(yī)療保障體系，導(dǎo)致醫(yī)療資源的分配極不合理，三甲醫(yī)院集中了全社會大部分優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，為了自身的健康和生命，患者也只能集中去三甲醫(yī)院治療，在一線醫(yī)療資源尚且極度匱乏的情況下，醫(yī)院難以保證醫(yī)保窗口能有充足的人手，這也是造成服務(wù)水平難以使參?；颊吒叨葷M意的主要原因。

②缺乏完善的醫(yī)保政策：醫(yī)保服務(wù)的覆蓋面非常廣，但是社會對醫(yī)療保險的政策、細則缺乏宣傳力度，許多患者盡管已經(jīng)參保，但是卻并不了解醫(yī)保的許多服務(wù)內(nèi)容，只能在醫(yī)保窗口進行詢問，工作人員每天面對大量患者和家屬，重復(fù)回答著各種問題，很容易因為解釋的不到位或者態(tài)度問題而產(chǎn)生矛盾。

③各類別的醫(yī)保加大了管理難度：參保人員有學(xué)生、職工、離休、新農(nóng)合、居民、省外異地、工傷、生育等，不同身份的參保人員，醫(yī)保服務(wù)、政策要求、管理規(guī)定也有很大差異。 醫(yī)護人員不僅要做好本職工作，而且要熟悉各個類別的醫(yī)保政策。而且現(xiàn)行政策頻繁調(diào)整，在具體執(zhí)行的過程中，很難保證不出現(xiàn)偏差。這些因為醫(yī)保政策的復(fù)雜性所帶來的一系列問題，也成為醫(yī)院醫(yī)保窗口的工作難點。

1.2 患者

①對醫(yī)保的期待過高：在就診的患者中，來自農(nóng)村地區(qū)、學(xué)歷水平較低、經(jīng)濟條件較差的患者占了大部分，很多患者的醫(yī)療知識匱乏，尤其是完全不了解醫(yī)保政策，經(jīng)常以“醫(yī)保還有錢”為理由，讓醫(yī)生開一些適應(yīng)證之外的藥物。還有患者把對醫(yī)生、護士服務(wù)的不滿轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)保服務(wù)窗口的工作人員身上，存在無理取鬧、言語不當，甚至污言穢語的現(xiàn)象。

②對醫(yī)保政策的知曉率低：調(diào)查表明，參?；颊邔挝焕U費標準的知曉率是30.6%；對可報銷項目的知曉率是40.4%；對個人繳費標準與封頂線的知曉率是30.3%、39.6%。 這一調(diào)查結(jié)果充分說明大部分參保人員都不了解醫(yī)保政策。在就醫(yī)的過程中，一些患者會因為對醫(yī)保政策的誤解或者不了解而產(chǎn)生一系列不滿情緒，并且將這種不滿遷怒于醫(yī)保窗口的工作人員。

③患者對醫(yī)療服務(wù)的需求提高：經(jīng)濟水平的提高必然會促進法律、法制的健全，近年來，患者的維權(quán)意識普遍提高，許多患者都嘗試通過法律手段來保障自身權(quán)益，一些小的矛盾、誤會也容易上升到法律層面，放大了矛盾的嚴重性。物質(zhì)水平的提高，很大程度上增加了患者的醫(yī)療需求，一部分患者已經(jīng)不再滿足基本的醫(yī)療服務(wù)，但現(xiàn)有的醫(yī)療資源、醫(yī)?；饏s無法滿足患者更高標準的服務(wù)。

1.3 醫(yī)院

①醫(yī)保政策的執(zhí)行力度不夠：有的醫(yī)院將醫(yī)療服務(wù)的重點更多地放在臨床，忽略了對醫(yī)保窗口服務(wù)的管理，一些醫(yī)保政策沒有完全執(zhí)行，患者不能完全享受到醫(yī)保的優(yōu)惠。一部分工作人員缺乏責(zé)任心，甚至自身都不了解醫(yī)保政策，在回答患者的問題時，很難讓患者滿意。盡管很多醫(yī)院已經(jīng)有了相對完善的信息化建設(shè)，但是醫(yī)保窗口的信息化水平卻不高，嚴重降低了工作效率，患者排隊等待花費很長時間，引起情緒上的不滿。 醫(yī)院各個部門之間溝通不暢，增加了患者的等待時間，進而產(chǎn)生矛盾。

②醫(yī)患溝通不暢：科技越發(fā)達，信息化水平越高，無紙化辦公已經(jīng)成為時代發(fā)展的必然趨勢，許多醫(yī)院引入了先進的、自動化的大型設(shè)備，醫(yī)護人員對設(shè)備、技術(shù)的依賴越來越強烈。但窗口服務(wù)不同于臨床，太專注于設(shè)備和技術(shù)，反而會忽略了患者作為“人”的需求。 語言溝通不暢，是引起患者不滿的重要因素，也會進一步加重患者的煩躁情緒，使其感受到?jīng)]有獲得基本的理解、尊重和同情，而這些是先進的醫(yī)療設(shè)備所給予不了的。

2 提高醫(yī)院醫(yī)保窗口服務(wù)質(zhì)量的有效策略

2.1 科學(xué)設(shè)置醫(yī)保窗口

根據(jù)分工不同，設(shè)置3 個醫(yī)保服務(wù)窗口，分別是醫(yī)保審核、醫(yī)保咨詢與職工專辦。 前兩個窗口主要面對的是患者，后者主要給醫(yī)院職工辦理各種醫(yī)保相關(guān)手續(xù)。醫(yī)保審核窗口與咨詢窗口分開運作，前者負責(zé)審核的內(nèi)容是患者的藥品和住院材料費用，后者開設(shè)在門診大廳，主要負責(zé)查詢醫(yī)保卡，并且解答醫(yī)保政策的相關(guān)問題。 分開運行更利于各醫(yī)保服務(wù)窗口明確分工，讓工作人員各司其職，患者可以根據(jù)自身需求選擇醫(yī)保服務(wù)窗口，以得到及時、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

2.2 合理配置人力資源

醫(yī)保崗位最好采用新老搭配的人員配置，讓工作人員呈階梯狀分配，以工作經(jīng)驗豐富、對醫(yī)保政策了如指掌、工作年限長、作風(fēng)穩(wěn)健的中年群體為主，同時配備年輕的、創(chuàng)新意識強、充滿活力和工作積極性的新生力量，為醫(yī)保崗位注入新鮮的生命力。工作人員的年齡、能力的搭配層次豐富，在保證良好的業(yè)務(wù)能力的同時，又有充足的后備力量。在醫(yī)保窗口的服務(wù)工作中，工作人員及時溝通、相互協(xié)作、查漏補缺，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢與特長，促進服務(wù)質(zhì)量的提升。

2.3 提高信息化水平

很多原因都會造成患者暫時不能使用社?？ńY(jié)算費用，參保人員需要先自行墊付費用，然后憑借票據(jù)、證明由經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一報銷，這種類型的審批所占比例約為24.23%。 因為一部分基層社保經(jīng)辦機構(gòu)的政策不統(tǒng)一，患者報銷所需要的文件、材料也不同，很多患者為了補充材料，只能多次往返于醫(yī)院、經(jīng)辦機構(gòu)之間，十分不便。為了節(jié)約患者辦理相關(guān)手續(xù)、材料的時間，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該提高信息化水平，通過計算機聯(lián)網(wǎng)直接查看患者的社?？ㄐ畔?，掌握患者的報銷情況，在手續(xù)合理合法的情況下，經(jīng)辦機構(gòu)直接可以為患者辦理報銷，簡化手工報銷的繁瑣，同時也減輕了醫(yī)療機構(gòu)的負擔(dān)。

2.4 加強對醫(yī)保知識、政策的宣傳力度

宣傳不僅僅是政府的工作，醫(yī)院的醫(yī)保窗口同樣有責(zé)任向患者普及醫(yī)保政策，這需要醫(yī)保窗口的工作人員先重視自身的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，盡量避免因為不按照經(jīng)辦流程辦理醫(yī)保報銷所造成的損失，提升醫(yī)保窗口團隊對于醫(yī)保政策的執(zhí)行能力，盡最大努力為患者爭取利益，節(jié)約治療費用，提升患者的滿意度，促進醫(yī)保工作的協(xié)調(diào)開展。參考該市醫(yī)保中心制定的醫(yī)保住院總額預(yù)算方案，明確醫(yī)保住院定額指標，制定醫(yī)保服務(wù)行為規(guī)范，以及《醫(yī)療保險診療服務(wù)管理考核實施辦法和評分標準》來制定獎懲措施，以科室前3 年的住院費用作為基礎(chǔ)，參考醫(yī)療費用的增長幅度，并充分考慮科室的影響力、醫(yī)療水平和臨床特色，明確各科室的醫(yī)保定額指標，避免超預(yù)算。

2.5 增強服務(wù)意識

醫(yī)患溝通對于構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系的重要性是不言而喻的，許多醫(yī)院也意識到了這一點，并針對溝通問題采取了一系列的規(guī)范要求，甚至還制訂了標準化溝通用語。但具體到實際工作中，溝通并不是簡單的交流、談話，重要的是通過溝通滿足患者的服務(wù)需求，為患者解決困難，否則，溝通只能是形式化的、表面的、無效的，反而會引起患者的不滿意。對患者而言，醫(yī)保窗口的工作人員與臨床工作人員并無本質(zhì)的不同，都屬于醫(yī)護人員，患者對醫(yī)護人員總是充滿期盼，希望醫(yī)護人員能夠幫助他們答疑解惑。

2.6 依法依規(guī)解決醫(yī)患矛盾

醫(yī)保窗口的工作人員，除了要具備精湛的業(yè)務(wù)能力，熟悉醫(yī)保政策之外，還應(yīng)加強個人素養(yǎng)，具備與各部門協(xié)調(diào)、合作的能力。明確醫(yī)保服務(wù)流程，規(guī)范服務(wù)用語，沉著、冷靜地面對醫(yī)患糾紛，不可一味地逃避或者推卸責(zé)任，有效安撫患者的情緒，避免矛盾擴大化。如果工作人員確有失誤，要向患者真誠地表達歉意。同時，完善醫(yī)保崗位的獎懲制度，明確責(zé)任。如果矛盾的主要責(zé)任方在患者，工作人員應(yīng)做到不卑不亢，拿出相關(guān)的規(guī)章制度、法律條文向患者解釋，依法保障自身與醫(yī)院的合法權(quán)益。

2.7 重視醫(yī)保崗位的培訓(xùn)

醫(yī)保窗口服務(wù)全面落實責(zé)任制，定期組織工作人員參加培訓(xùn)，討論工作中主要存在的矛盾和爭議，針對患者人數(shù)多、情緒不穩(wěn)定的問題提出解決方案。結(jié)合真實發(fā)生的醫(yī)患問題來分析、總結(jié)醫(yī)保窗口服務(wù)的難點和重點，并從中汲取經(jīng)驗教訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容加入溝通技巧的學(xué)習(xí)，根據(jù)患者的年齡采用有效的溝通方式，提高患者對現(xiàn)行醫(yī)保政策的接受程度。

3 醫(yī)療糾紛的防范措施

醫(yī)院的醫(yī)保窗口發(fā)生醫(yī)療糾紛的幾率非常大，只有堅持不懈地加強對醫(yī)保窗口的監(jiān)管，為患者提供人性化服務(wù)，才能從根本上減少醫(yī)療糾紛，提高患者的滿意度。

3.1 良好的溝通技巧

全面落實首見首問責(zé)任制服務(wù)，在醫(yī)保窗口人流量大、患者情緒不穩(wěn)定的情況下，工作人員尤其要保持冷靜和理智。定期組織工作人員參加有關(guān)溝通技巧的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，結(jié)合典型的醫(yī)療糾紛案例，全面分析與患者溝通過程中存在的難點和障礙，尤其要讓工作人員學(xué)會個性化的溝通方式，在面對不同年齡、性別、情緒特點的患者，要用不同的溝通技巧，拒絕推脫、頂撞、生硬、冷漠的溝通態(tài)度；面對患者提出的問題，禁止采取“不知、不會、不愿”的處事態(tài)度，要主動詢問患者的難處，用心為患者答疑解惑。

3.2 善于傾聽與微笑

耐心傾聽不僅是對患者的尊重，而且是一項重要的服務(wù)技巧。 但在醫(yī)保窗口的服務(wù)管理中，側(cè)重點往往在于語言的溝通，而忽略了傾聽的重要性。 尤其是醫(yī)保窗口，工作人員面對的問題大部分是重復(fù)的、瑣碎的，而患者又缺乏醫(yī)保知識，很多問題表達不清。這種情況下，工作人員更應(yīng)該做一名合格的傾聽者，不能生硬地打斷患者的話，更不能表現(xiàn)出厭煩、排斥、嫌棄的神情，而是要在傾聽過程中加以引導(dǎo)，讓患者更好地描述問題，同時也節(jié)約了雙方的時間，提高了服務(wù)效率。

除了耐心傾聽，工作人員在與患者面對面接觸時，還要保持溫和的笑容。 微笑與傾聽盡管是沉默的，但是卻同樣具有溫暖人心、化解沖突的力量，會讓患者原本煩躁的心情變得平和。真誠的微笑會讓患者如沐春風(fēng)，又體現(xiàn)了工作人員良好的個人修養(yǎng)，更起到了凝聚人心的效果。在團隊合作中保持微笑，友好待人，能夠提升醫(yī)保團隊整體的服務(wù)質(zhì)量，讓團隊成員更加團結(jié)，真誠合作、相互包容、彼此幫助，這對于減少醫(yī)保窗口的投訴與糾紛具有重要意義。

4 結(jié)語

筆者結(jié)合自身多年醫(yī)保窗口工作體會，分析了醫(yī)院醫(yī)保窗口容易發(fā)生的醫(yī)患矛盾，并總結(jié)了解決方案的思考，希望能給醫(yī)院醫(yī)保窗口服務(wù)質(zhì)量的提升帶去幫助。