丁瑋

徐州市中心醫(yī)院病案室，江蘇徐州 221008

病案就是醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、檢查、診斷、 護(hù)理、治療等醫(yī)療活動(dòng)的過(guò)程中，所形成的文字、影像和圖表資料；醫(yī)院管理病案科的工作人員對(duì)患者的病案進(jìn)行收集、整理、分析后，將這些資料歸檔、存儲(chǔ)即為病案管理[1-2]。 住院病案首頁(yè)是重要的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作資料，為醫(yī)療質(zhì)量、住院工作績(jī)效、臨床醫(yī)學(xué)研究提供了重要數(shù)據(jù)依據(jù)[3-4]。 績(jī)效考核可以更好地實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，進(jìn)一步提升管理人員的工作效率，降低病案首頁(yè)的缺陷，對(duì)工作中存在的不足之處加強(qiáng)優(yōu)化并完善，在醫(yī)院病案管理中實(shí)施績(jī)效考核機(jī)制，具有十分重要的意義[5]。 該次研究收集整理2018 年1—6 月和2019 年6—12 月共6 429份住院病案，對(duì)績(jī)效考核機(jī)制在病案管理中的應(yīng)用效果進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究經(jīng)該院病案管理委會(huì)員批準(zhǔn)。采用整群抽樣的方法，收集整理2018 年1—6 月和2019 年6—12月共6 429 份住院病作為該次研究；分別歸納為非質(zhì)控組（3 143 份）和質(zhì)控組（3 286 份）。 根據(jù)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明》進(jìn)行質(zhì)控，對(duì)比分析兩組病案首頁(yè)填寫(xiě)情況。

1.2 方法

建立住院病案首頁(yè)的質(zhì)控體系：①病案管理委會(huì)員聯(lián)合醫(yī)務(wù)處，病案科成立質(zhì)控小組，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院住院病案的管理工作；結(jié)合該院實(shí)際情況，制定較為完善的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法；對(duì)病案管理工作定期進(jìn)行檢查、指導(dǎo)，并收集相關(guān)意見(jiàn)和建議。②在管理系統(tǒng)中建立病案首頁(yè)的強(qiáng)制審核平臺(tái)，對(duì)電子病案首頁(yè)所填寫(xiě)的信息進(jìn)行邏輯檢驗(yàn)和非空檢驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的智能化，降低病案首頁(yè)信息錯(cuò)誤的遺漏率[6]。 ③積極組織病案編碼人員進(jìn)行的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)并參加相關(guān)的技能知識(shí)考試，建立討論平臺(tái)，如QQ 群組，微信群組，討論分析編碼工作中所遇到的問(wèn)題，以此來(lái)提升編碼人員的專(zhuān)業(yè)技能水平[7]。④定期邀請(qǐng)專(zhuān)家授課，組織相關(guān)人員進(jìn)行病案首頁(yè)填寫(xiě)培訓(xùn)，就填寫(xiě)重點(diǎn)、疑難病案的難點(diǎn)進(jìn)行深入討論，并做好記錄。⑤每月統(tǒng)計(jì)并分析全院的醫(yī)療質(zhì)量和病案首頁(yè)信息的填寫(xiě)情況，針對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)時(shí)常出現(xiàn)錯(cuò)誤進(jìn)行歸納整理，以簡(jiǎn)報(bào)形式反饋臨床科室，并在培訓(xùn)中，將這些常見(jiàn)錯(cuò)誤進(jìn)行著重分析討論。⑥對(duì)病案管理工作進(jìn)行月、季度和年度績(jī)效考核，對(duì)績(jī)效考核評(píng)分結(jié)果為優(yōu)秀和良好的工作人員，可以根據(jù)具體情況，將其評(píng)為先進(jìn)個(gè)人、優(yōu)秀工作者，或發(fā)放一定金額的獎(jiǎng)金進(jìn)行鼓勵(lì)；對(duì)于績(jī)效考核評(píng)分中等的員工，要給予適當(dāng)?shù)亩酱俸凸膭?lì)；對(duì)于考核評(píng)分差的工作人員， 要給予相應(yīng)的批評(píng)和懲處，并組織這部分人員進(jìn)行相關(guān)工作的培訓(xùn)[8]。⑦組織召開(kāi)季度會(huì)議，對(duì)每一季度住院病案首頁(yè)的質(zhì)控情況進(jìn)行總結(jié)報(bào)告，對(duì)工作中出現(xiàn)的缺陷問(wèn)題和整改情況進(jìn)行通報(bào)，并納入績(jī)效考核。討論分析工作常見(jiàn)的錯(cuò)誤，制定新一季度的工作計(jì)劃，做好會(huì)議記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組病案首頁(yè)各項(xiàng)指標(biāo)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，主要指標(biāo)包括患者基本信息漏填、主要診斷錯(cuò)誤、入院病情錯(cuò)誤、損傷、中毒的外部原因漏填、病理診斷錯(cuò)誤、藥物過(guò)敏漏填、麻醉方式漏填、離院方式漏填、手術(shù)級(jí)別漏填、麻醉醫(yī)師漏填。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

將收集到的數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將兩組病案首頁(yè)填寫(xiě)情況用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

質(zhì)控組各項(xiàng)指標(biāo)（患者基本信息漏填、主要診斷錯(cuò)誤、入院病情錯(cuò)誤、損傷、中毒的外部原因漏填、病理診斷錯(cuò)誤、藥物過(guò)敏漏填、麻醉方式漏填、離院方式漏填、手術(shù)級(jí)別漏填、麻醉醫(yī)師漏填）填寫(xiě)錯(cuò)誤率均低于非質(zhì)控組，比較數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），兩組病案首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤情況見(jiàn)表1。

3 討論

住院病案首是評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)院的診療水平和質(zhì)量的重要依據(jù)，也是做為公立三級(jí)醫(yī)院的主要管理內(nèi)容之一[9]。在醫(yī)院病案管理工作中有效運(yùn)用績(jī)效管理機(jī)制，有利于病案信息完善性的提升，確保了三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系中醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)營(yíng)效率指標(biāo)填報(bào)的完整性，準(zhǔn)確性和及時(shí)性。 同時(shí)也為DRGs 評(píng)估，醫(yī)療科研，臨床途徑和醫(yī)院管理等數(shù)據(jù)的挖掘提供全面的醫(yī)療資料，更為管理決策者提供準(zhǔn)確可靠的統(tǒng)計(jì)學(xué)依據(jù)，以便可以了解醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)狀況和醫(yī)療質(zhì)量，正確把握醫(yī)療形式[10-13]。另外，如果患者在治療期間出現(xiàn)醫(yī)療糾紛等問(wèn)題，病案管理也可以作為解決糾紛的重要證據(jù)[14]。 在醫(yī)院的病案管理工作中，績(jī)效考核占有非常重要的地位。 在開(kāi)展績(jī)效考核管理機(jī)制時(shí)，不僅要嚴(yán)格遵循客觀、公正、公開(kāi)的評(píng)價(jià)原則，同時(shí)，還需注重對(duì)不同科室、不同工作內(nèi)容的分類(lèi)考核原則以及分層次考核原則[15-16]。 對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施績(jī)效考核機(jī)制，主要目的是為增強(qiáng)醫(yī)院同醫(yī)務(wù)工作者相互間的溝通，不斷完善醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)和具體的工作標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)積極有效的管理措施，將醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和潛在能力充分地激發(fā)出來(lái)，提升組織部門(mén)的向心力和凝聚力，減輕了醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)的同時(shí)也提升整個(gè)醫(yī)療工作的效率，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的最佳管理目標(biāo)，為醫(yī)院培養(yǎng)出更多的優(yōu)秀專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員[17-18]。

在該次研究中，通過(guò)制定完善的績(jī)效考核機(jī)制，質(zhì)控組住院病案主要指標(biāo)填寫(xiě)錯(cuò)誤為：患者基本信息漏填229 份（6.97%）、主要診斷錯(cuò)誤179 份（5.45%）、入院病情錯(cuò)誤137 份（4.17%）、損傷、中毒的外部原因漏填214份（6.51%）、病理診斷錯(cuò)誤196 份（5.96%）、藥物過(guò)敏漏填164 份（4.99%）、麻醉方式漏填99 份（3.01%）、離院方式漏填155 份（4.72%）、手術(shù)級(jí)別漏填118 份（3.59%）、麻醉醫(yī)師漏填129 份（3.92%）；非質(zhì)控組住院病案主要指標(biāo)填寫(xiě)錯(cuò)誤分為：468 份（14.89%）、355 份（11.29%）、311 份（9.90%）、409 份（13.01%）、367 份（11.68%）、337份（10.72%）、284 份（9.04%）、329 份（10.47%）、299 份（9.51%）、309 份（9.83%）；兩組各項(xiàng)指標(biāo)分別對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)意義（P＜0.001）；這與廖慧群[19]等研究結(jié)果具有一致性。 其研究中，培訓(xùn)前抽取2 970 份住院病案，培訓(xùn)后抽取2 970 份住院病案，比較培訓(xùn)前后病案首頁(yè)各項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果培訓(xùn)前，入院病情漏填445 份（14.98%）、臨床路徑漏填163 份（5.49%）、離院方式漏填211 份（7.10%）、出院31 d 內(nèi)再住院計(jì)劃錯(cuò)誤47 份（1.58%）、主要診斷錯(cuò)誤138 份（4.65%）、主要手術(shù)及操作錯(cuò)誤119 份（4.01%）、其他診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤77 份（2.59%）、患者基本信息錯(cuò)誤416 份（14.01%）、疾病分型錯(cuò)誤279（9.39%），培訓(xùn)后，病案首頁(yè)各項(xiàng)指標(biāo)錯(cuò)誤分別為208 份（7.00%）、104 份（3.50%）、107 份（3.60%）、6 份（0.20%）、28 份（0.94%）、71 份（2.39%）、22 份（0.74%）、119 份（4.01%）、74（2.49%），培訓(xùn)前后病案首頁(yè)各項(xiàng)指標(biāo)錯(cuò)誤情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 由此說(shuō)明，對(duì)醫(yī)院病案管理工作進(jìn)行有效的績(jī)效考核管理，可以改善病案管理的質(zhì)量，降低病案首頁(yè)缺陷率[20]。 該管理方法值得在醫(yī)院管理中推廣應(yīng)用。

綜上所述，在醫(yī)院病案管理中，建立績(jī)效考核體系，可顯著提升管理人員的積極性，有效提高了病案管理的工作效率，提升了臨床病案首頁(yè)信息的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及準(zhǔn)確性，降低了病案首頁(yè)信息的缺陷率，從而使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全技術(shù)水平全面提升，促進(jìn)了學(xué)科的發(fā)展，為患者提供更高層次的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。