——肖 玲 趙慶華 何 芳 李躍榮 肖明朝

1 案例回顧

某日7：00，醫(yī)生開醫(yī)囑，要求為監(jiān)護(hù)室6床患者抽晨動(dòng)脈血送檢。由于1床患者也開有同樣的醫(yī)囑，單獨(dú)值班的夜班護(hù)士小張為節(jié)約時(shí)間，同時(shí)備好1床和6床抽動(dòng)脈血物品。小張已工作5年，經(jīng)判斷6床患者病情較嚴(yán)重，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理操作配合程度較低，操作較困難，故選擇先為1床患者抽血。小張按照規(guī)章制度核對(duì)患者身份，成功抽取1床患者動(dòng)脈血，粘貼好抽血標(biāo)簽后，在科室護(hù)工的協(xié)助下又抽取6床患者動(dòng)脈血，并粘貼好抽血標(biāo)簽，將兩位患者的動(dòng)脈血標(biāo)本在信息系統(tǒng)中掃描后送檢。10分鐘后，檢驗(yàn)科出具兩位患者的動(dòng)脈血?dú)夥治鰣?bào)告結(jié)果，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)6床患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果與昨日結(jié)果出入較大，立即與護(hù)士小張溝通，小張回憶發(fā)現(xiàn)，由于抽血完畢后不慎將兩位患者的抽血標(biāo)簽貼反，導(dǎo)致兩位患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果錯(cuò)誤。小張立即通知檢驗(yàn)科更正檢驗(yàn)報(bào)告，并告知醫(yī)生。但小張認(rèn)為此事未對(duì)患者造成傷害，如上報(bào)有損科室及自身形象，故不愿上報(bào)。護(hù)士長(zhǎng)得知事情始末，對(duì)小張進(jìn)行安慰和教育，并督促指導(dǎo)其上報(bào)該事件。

2 原因分析

2.1 抽血流程不完善

在所有診療過程中，統(tǒng)一患者身份識(shí)別制度、流程是準(zhǔn)確識(shí)別患者的前提。在本案例中，護(hù)士在抽血全過程中按照身份識(shí)別流程核對(duì)患者信息，但抽血完畢后沒有再次核對(duì)患者的抽血標(biāo)簽與患者身份的一致性，導(dǎo)致標(biāo)簽粘貼錯(cuò)誤。究其原因，可能是醫(yī)院相關(guān)抽血制度及流程不完善，護(hù)士同時(shí)攜帶兩位患者的抽血用物，在患者身份識(shí)別過程中較隨意，最終導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生。

2.2 特殊時(shí)間段人力資源安排不合理

該監(jiān)護(hù)室早晨只有1名夜班護(hù)士為6名患者進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理工作包括抽血、監(jiān)測(cè)血糖、測(cè)量生命體征及系統(tǒng)錄入、晨間護(hù)理、書寫護(hù)理記錄及交班報(bào)告、飲食護(hù)理、發(fā)藥及用藥護(hù)理等。護(hù)士工作量較大，加上夜班值班后身體機(jī)能下降，注意力不集中，容易發(fā)生錯(cuò)誤。

2.3 醫(yī)院信息化建設(shè)精細(xì)化程度不高

信息化建設(shè)為臨床醫(yī)務(wù)人員帶來便利的同時(shí)，也大大提高了工作效率。患者從入院到出院過程中，需要進(jìn)行各種各樣的診療活動(dòng)及護(hù)理措施，在此過程中對(duì)患者身份主要采用患者床號(hào)和姓名、病歷號(hào)等方式進(jìn)行人工確認(rèn)。但信息系統(tǒng)無法代替醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行查對(duì)制度，在醫(yī)院信息化建設(shè)精細(xì)化程度尚不高的情況下，無法杜絕錯(cuò)誤發(fā)生[1]。

3 改進(jìn)策略

3.1 建立完善的抽血標(biāo)準(zhǔn)流程

在信息化時(shí)代，如何有效地利用信息化技術(shù)，最大程度地降低對(duì)患者的傷害，促進(jìn)患者安全，是信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)使用過程中應(yīng)考慮的核心問題。因此，醫(yī)院應(yīng)在信息管理系統(tǒng)基礎(chǔ)上建立抽血標(biāo)準(zhǔn)流程，針對(duì)患者身份識(shí)別等關(guān)鍵流程建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士抽血操作流程的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)在抽血等操作時(shí)“一對(duì)一”，包括患者信息核對(duì)、標(biāo)簽粘貼等，禁止批量操作，使護(hù)士養(yǎng)成標(biāo)準(zhǔn)操作習(xí)慣，以減少錯(cuò)誤，保障患者安全。

3.2 合理安排護(hù)理人力資源

目前，我國護(hù)理人力資源配置總量處于短缺狀態(tài)[2]。護(hù)理人力資源配置與患者安全息息相關(guān)。在護(hù)理任務(wù)較繁重的時(shí)間段，可以設(shè)置不同的護(hù)理崗位，填補(bǔ)護(hù)理人力資源不足，減輕護(hù)士工作壓力；對(duì)老中青護(hù)士進(jìn)行合理搭配，發(fā)揮每名護(hù)士的特長(zhǎng)，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性，以提高工作效率。

3.3 完善醫(yī)院信息化管理制度

建設(shè)精細(xì)的醫(yī)院信息化管理制度，可以采用閉環(huán)醫(yī)囑和移動(dòng)終端實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。在整個(gè)醫(yī)療護(hù)理過程中，從醫(yī)囑下達(dá)核對(duì)到執(zhí)行和結(jié)果追蹤，實(shí)行全程信息化監(jiān)控，從而有效控制醫(yī)療護(hù)理過程。主要通過電子醫(yī)囑系統(tǒng)、臨床檢驗(yàn)系統(tǒng)、移動(dòng)醫(yī)療和自動(dòng)識(shí)別技術(shù)等，實(shí)現(xiàn)信息化匹配患者身份，并可追溯執(zhí)行后的結(jié)果記錄，避免操作失誤。移動(dòng)終端的應(yīng)用，能增加醫(yī)護(hù)人員工作的靈活性，從而提升醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全[1]。

4 思考與啟示

本案例中，護(hù)士小張并未主動(dòng)報(bào)告不良事件，而是在護(hù)士長(zhǎng)的壓力及督促下才上報(bào)。小張作為一名工作5年的護(hù)士，發(fā)生醫(yī)院較少出現(xiàn)的抽血標(biāo)簽粘貼錯(cuò)誤，已經(jīng)給她造成了巨大的心理負(fù)擔(dān)，考慮如果將該事件上報(bào)，可能會(huì)影響科室的質(zhì)量管理評(píng)分及榮譽(yù)，故沒有及時(shí)上報(bào)。不健康的不良事件上報(bào)文化，是護(hù)士小張不愿意上報(bào)的最主要原因。

患者安全文化是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為實(shí)現(xiàn)患者安全而形成的員工共同的態(tài)度、信念、價(jià)值觀及行為方式，是患者安全的行動(dòng)依據(jù)和內(nèi)在動(dòng)力。美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)定義了患者安全文化包含的10項(xiàng)內(nèi)容[3]：(1)管理者有關(guān)促進(jìn)患者安全的期望和行為；(2)組織層面的學(xué)習(xí)；(3)部門內(nèi)部的團(tuán)隊(duì)合作；(4)開放性的溝通；(5)有關(guān)醫(yī)療差錯(cuò)的反饋和溝通；(6)對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)的非懲罰性反應(yīng)；(7)人員配備；(8)對(duì)患者安全的管理支持；(9)跨部門的團(tuán)隊(duì)合作；(10)交接班和轉(zhuǎn)診。根據(jù)AHRQ的定義，在患者安全文化建設(shè)中應(yīng)具備以下重要要素：(1)倡導(dǎo)和支持患者安全文化建設(shè)，并采取相關(guān)行動(dòng)；(2)建立學(xué)習(xí)型組織；(3)加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作；(4)開放性溝通，保證信息通暢；(5)對(duì)不良事件進(jìn)行反饋溝通及上報(bào)；(6)對(duì)不良事件進(jìn)行改進(jìn)；(7)人力資源配備合理；(8)多學(xué)科合作；(9)特殊環(huán)節(jié)如交接班和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的患者安全等。

雖然目前患者安全情況較20年前得到了較大改善，但不良事件發(fā)生率依舊較高[4]。2016年患者安全全球行動(dòng)峰會(huì)發(fā)布了《國家報(bào)告和學(xué)習(xí)系統(tǒng)的研究與發(fā)展》與《患者安全2030》兩份報(bào)告。報(bào)告指出，在英國僅5%的不良事件得到了充分報(bào)告，而未進(jìn)行報(bào)告的原因主要是擔(dān)心責(zé)罰[5]，這與國內(nèi)研究結(jié)果相吻合。在中國傳統(tǒng)觀念中，認(rèn)為犯錯(cuò)者應(yīng)該受到責(zé)備、批評(píng)甚至處罰。但在開展患者安全干預(yù)研究時(shí)，必須遵循的關(guān)鍵原則之一就是“人都會(huì)犯錯(cuò)”。因此，醫(yī)院應(yīng)該正視不良事件的存在，將重點(diǎn)放在系統(tǒng)和程序改進(jìn)，而不是責(zé)備或懲罰某一個(gè)人，即提倡“非懲罰性”原則，鼓勵(lì)一線醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件，并進(jìn)行根本性改進(jìn)。

不良事件報(bào)告系統(tǒng)是患者安全保障體系的重要組成部分。但受限于現(xiàn)有醫(yī)療體制和我國社會(huì)文化環(huán)境的影響，加上醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知缺陷，缺乏上報(bào)不良事件的主動(dòng)性是本案例中影響醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的重要因素[6]。研究顯示，護(hù)理人員個(gè)人因素中的教育程度、職稱、職務(wù)、年齡、性別及工作年限等都會(huì)影響不良事件上報(bào)[7]。而在工作環(huán)境因素中，未對(duì)上報(bào)者和當(dāng)事人保密、上報(bào)過程過于復(fù)雜、責(zé)備文化、無懲罰制度的實(shí)質(zhì)沒有充分體現(xiàn)，害怕承擔(dān)責(zé)任等是影響護(hù)士上報(bào)不良事件的重要原因[8]。有研究顯示，護(hù)士中超過半數(shù)者都經(jīng)歷過不良事件[9-10]。護(hù)理不良事件給患者帶來傷害的同時(shí)，也使護(hù)理人員成為了第二受害者[11-12]。他們渴望得到患者、家人和同事、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在情感、制度及文化等方面的幫助與支持[13]。患者安全文化和非懲罰性

管理體系有助于第二受害者恢復(fù)職業(yè)信心，而從制度、系統(tǒng)層面對(duì)患者安全事件本身的調(diào)查、處理有助于縮短患者安全事件對(duì)第二受害者的負(fù)面影響時(shí)長(zhǎng)[14]。

早于2007年，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)就將“鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件”設(shè)為患者安全目標(biāo)之一，等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中也明確要求二三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立醫(yī)療不良事件報(bào)告制度。但截止目前，我國尚未對(duì)醫(yī)療不良事件的上報(bào)與管理給出明文規(guī)定，相關(guān)法規(guī)制度仍處于空白狀態(tài)。各醫(yī)院根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則相關(guān)要求，依據(jù)實(shí)際，建立了適合醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療不良事件報(bào)告制度，但上報(bào)內(nèi)容、時(shí)限、流程、分析反饋及監(jiān)督管理等環(huán)節(jié)沒有統(tǒng)一的管理模式，執(zhí)行情況也各不相同。因此呼吁相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)法律法規(guī)建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)療不良事件報(bào)告制度法治化，建立統(tǒng)一的醫(yī)療不良事件報(bào)告和學(xué)習(xí)系統(tǒng)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的全面管控[5]。