——王進申 朱 莉 龔 霞

2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的發(fā)布，正式拉開了新醫(yī)改的大幕。《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》《關(guān)于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》等文件相繼出臺，公立醫(yī)院改革被快速提上日程，作為重要內(nèi)容的公立醫(yī)院績效薪酬核算與分配制度改革也成為焦點中的難點[1]?！蛾P(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導(dǎo)意見》更是將績效薪酬核算與分配制度改革推到了新的高度[2]。科學(xué)、合理的績效薪酬核算與分配制度，不僅能夠引導(dǎo)公立醫(yī)院樹立正確的激勵導(dǎo)向和回歸公益性，更能激發(fā)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)患者的積極性、創(chuàng)新性和主觀能動性。在當(dāng)前醫(yī)改形勢下，思考構(gòu)建新型的績效薪酬核算與分配體系是主管部門及醫(yī)院管理者必須解決的迫切課題。本研究通過梳理國內(nèi)公立醫(yī)院績效薪酬核算與分配方法的歷史演進過程，以期從中發(fā)現(xiàn)績效薪酬演進的規(guī)律，為公立醫(yī)院績效薪酬制度改革提供指導(dǎo)。

1 經(jīng)濟導(dǎo)向的績效考核模式

1.1 收入導(dǎo)向的簡單績效考核模式

20世紀(jì)80年代，隨著市場經(jīng)濟不斷發(fā)展，以及政府對公立醫(yī)院投入的不斷減少，公立醫(yī)院逐步被推入市場經(jīng)濟大潮中。為實現(xiàn)自負盈虧，公立醫(yī)院逐步建立了業(yè)務(wù)收入導(dǎo)向的簡單績效核算模式，即依據(jù)科室完成的月度業(yè)務(wù)收入，按照一定提成比，直接核算科室績效，即科室月度績效=科室收入×提成比?？剖腋鶕?jù)醫(yī)生的開單創(chuàng)收按比例發(fā)放個人月度績效。此績效模式無需考慮績效預(yù)算總額控制，在績效利益誘導(dǎo)下，醫(yī)院和醫(yī)生開啟逐利模式，公立醫(yī)院的公益性快速偏離并淡化。

1.2 收支結(jié)余導(dǎo)向的進化績效考核模式

為防止公立醫(yī)院不計成本地盲目擴張，1988年《醫(yī)院財務(wù)管理辦法》出臺，要求醫(yī)院主動開展成本測算工作。為此，公立醫(yī)院的績效考核模式開始向“收減支”后結(jié)余提成轉(zhuǎn)變，在鼓勵創(chuàng)收的同時，要求科室控制成本消耗。醫(yī)院根據(jù)科室完成的業(yè)務(wù)收入及消耗成本情況，按照一定計提比例，測算其績效，即科室績效=(科室業(yè)務(wù)收入-科室業(yè)務(wù)支出)×計提比例，科主任參照醫(yī)生開單收入發(fā)放個人績效。該績效在醫(yī)院績效管理實踐中得到廣泛推廣，至今仍有公立醫(yī)院采用此模式[3-5]。

1.3 優(yōu)缺點分析

經(jīng)濟導(dǎo)向的績效考核模式將醫(yī)務(wù)人員的績效薪酬直接與完成的業(yè)務(wù)收入掛鉤，充分調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的積極性，也推動并刺激了公立醫(yī)院的快速發(fā)展。但該模式在“誘導(dǎo)需求”促使下，導(dǎo)致“大處方、重復(fù)檢查、重復(fù)化驗”等過度醫(yī)療現(xiàn)象頻發(fā)[6-7]，致使“看病貴”問題越發(fā)嚴(yán)重。逐利性強化及公益性缺失，導(dǎo)致人民群眾對醫(yī)療服務(wù)市場產(chǎn)生強烈不滿，醫(yī)患關(guān)系迅速惡化。

2 指標(biāo)型績效考核模式

2.1 KPI績效考核模式

隨著醫(yī)改的不斷深化，為有效落實醫(yī)改政策要求，公立醫(yī)院開始探索新的績效考核模式。KPI績效考核模式是公立醫(yī)院根據(jù)政府要求，針對醫(yī)務(wù)人員設(shè)置的考核指標(biāo)，以引導(dǎo)其醫(yī)療行為。該模式通過關(guān)鍵指標(biāo)的得分進行績效分配，即科室月度績效=醫(yī)院月度績效預(yù)算總額×科室KPI得分/醫(yī)院KPI總分?jǐn)?shù)，科室再根據(jù)醫(yī)生個人的KPI得分進行二次績效分配。該模式具有靈活、操作性強等優(yōu)勢，至今仍有醫(yī)院在探索[8]。

2.2 BSC績效考核模式

KPI績效考核模式經(jīng)過模塊化、系統(tǒng)化演進，在借鑒企業(yè)BSC績效考核模式基礎(chǔ)上，逐步形成了財務(wù)管理、患者評價、內(nèi)部經(jīng)營、學(xué)習(xí)創(chuàng)新等4個維度的公立醫(yī)院平衡記分卡績效考核模式。該模式需要對每一級指標(biāo)賦值，醫(yī)院根據(jù)各科室具體指標(biāo)考核結(jié)果，將預(yù)算績效薪酬按照考核結(jié)果數(shù)值分配到科室，即科室月度績效=醫(yī)院月度績效預(yù)算總額×科室得分/醫(yī)院總分?jǐn)?shù)。該模式可以讓公立醫(yī)院根據(jù)發(fā)展戰(zhàn)略制定具體考核指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員實現(xiàn)醫(yī)院整體戰(zhàn)略。

2.3 優(yōu)缺點分析

KPI與BSC績效考核模式雖然具有針對性強、引導(dǎo)性強等優(yōu)點，但在運行中逐漸暴露出指標(biāo)數(shù)量多、指標(biāo)權(quán)重難賦值、實施難度大、實施成本高、考核過程易機械化等缺陷。單純的指標(biāo)績效考核模式也會造成醫(yī)務(wù)人員忽略未考核內(nèi)容，使醫(yī)療活動存在一定質(zhì)量及安全隱患。

3 工作量績效考核模式

3.1 目標(biāo)工作量績效考核模式

借鑒目標(biāo)管理理念，公立醫(yī)院將預(yù)期的經(jīng)濟效益轉(zhuǎn)化為具體工作量，以此設(shè)定為基礎(chǔ)工作量目標(biāo)值，并將科室月度完成的實際工作量與之比較，差額作為績效核算與分配基數(shù)，即科室月度完成工作量-目標(biāo)工作量=工作量差額(績效核算基數(shù))。此方法將收入指標(biāo)轉(zhuǎn)化為工作量指標(biāo)，不僅規(guī)避了政策風(fēng)險，而且能在短時間內(nèi)推動醫(yī)院發(fā)展，改善醫(yī)院財務(wù)狀況。但該模式需要公立醫(yī)院結(jié)合各科室發(fā)展情況，制定考核目標(biāo)工作量，考核主觀性較強。

3.2 RBRVS績效考核模式

目標(biāo)工作量績效考核模式要求醫(yī)院事先設(shè)定明確的醫(yī)療目標(biāo)數(shù)值，并將目標(biāo)數(shù)值按照標(biāo)準(zhǔn)分解到績效考核單元，其目標(biāo)分解過程過于繁瑣，存在一定偏差，臨床科室較難認(rèn)同。為細化目標(biāo)，部分公立醫(yī)院開始考慮引進美國RBRVS績效考核法[9]。該模式以醫(yī)療收費項目為核算基本單位，依據(jù)醫(yī)務(wù)人員在項目中的參與度為其設(shè)定判讀點值、執(zhí)行點值、手術(shù)點值、診察點值、護理點值，從而形成醫(yī)療收費項目點值庫，各科室依據(jù)參與完成的醫(yī)療收費項目點值總量分配月度績效。設(shè)置醫(yī)療收費項目績效點值時，考慮了項目消耗的資源成本量及醫(yī)師付出量，各項目點值具有橫向比較的相對價值。即某科室當(dāng)月績效=醫(yī)院月度績效預(yù)算總額×∑科室參與醫(yī)療服務(wù)項目點值/∑全院醫(yī)療服務(wù)項目點值，科室按照醫(yī)生完成的具體工作量采用同樣的方案將科室績效分配至個人。

該模式按照全院績效點值和績效總額測算單點價值，能夠較好地進行績效預(yù)算總額控制，與當(dāng)前公立醫(yī)院績效薪酬改革政策要求高度相符。但該模式在日?？冃Х峙涔ぷ髦幸渤霈F(xiàn)了難以規(guī)避的缺陷，如無法計量考核非收費醫(yī)療工作量，忽略了不同職級的醫(yī)生完成工作量的能力差異及質(zhì)量差異，未考慮相同醫(yī)療服務(wù)下不同患者的疾病嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度等[10]。

3.3 費率制績效考核模式

費率制績效考核模式是對RBRVS績效考核模式的簡化應(yīng)用，最先在我國臺灣地區(qū)長庚醫(yī)院實踐[1,11]。該模式參照RBRVS項目績效點值做法，將每個醫(yī)療收費項目設(shè)置了不同的判讀、執(zhí)行、手術(shù)、診察及護理績效計提比例，最后與科室完成的醫(yī)療收費項目數(shù)量及單價相乘，測算科室當(dāng)月績效，即某科室績效=∑(醫(yī)療收費項目單價×對象項目參與數(shù)量×比例)[1]。科室根據(jù)醫(yī)生月度完成的醫(yī)療項目工作量分配當(dāng)月績效。因其簡化了績效測算步驟，多家公立醫(yī)院加以創(chuàng)新后應(yīng)用于實踐。

3.4 DRGs績效考核模式

隨著DRGs在全國的推廣應(yīng)用，國內(nèi)醫(yī)院管理者對之關(guān)注度逐年升溫，不僅探索了DRGs的醫(yī)保基金結(jié)算用途，而且開始開發(fā)其績效評價和績效分配功能[12-13]。DRGs績效考核模式根據(jù)特有的病種分組器，將科室完成的診療任務(wù)量標(biāo)準(zhǔn)化處理，以病歷為考核對象，通過賦予每個病歷相對權(quán)重，最后測算科室完成所有病歷的總權(quán)重，并將之作為績效評價的重要依據(jù)[1]?？剖以露瓤冃?醫(yī)院月度績效預(yù)算總額×科室總權(quán)重/醫(yī)院總權(quán)重，科室根據(jù)每個醫(yī)生的權(quán)重分配個人績效。該模式在考慮診療工作量的基礎(chǔ)上，充分考慮病種的疑難度和風(fēng)險度，并進行標(biāo)準(zhǔn)化處理，讓不同病種及不同科室間具有相互比較的基礎(chǔ)，從而增加了科室績效評價和績效分配的科學(xué)性。

4 綜合績效考核模式

4.1 BSC與KPI綜合模式

單一的績效考核方法無法滿足現(xiàn)代醫(yī)院績效管理的需要。北京朝陽醫(yī)院將平衡記分卡與KPI進行組合使用，在預(yù)算管理的前提下，創(chuàng)立了較為完善的綜合績效考核體系[14]。該模式先設(shè)定財務(wù)管理、管理流程、患者評價、創(chuàng)新與成長等4個維度的一級指標(biāo)，再結(jié)合KPI方法在指標(biāo)庫中篩選符合醫(yī)院戰(zhàn)略管理導(dǎo)向的二三級指標(biāo)，形成立體的績效考核指標(biāo)體系。按照科室月度、季度和年度指標(biāo)完成情況，進行績效核算與分配。即科室月度績效=(醫(yī)院月度績效預(yù)算總額×科室得分/醫(yī)院總分?jǐn)?shù)-KPI考核扣款)。柳州市人民醫(yī)院借鑒“護理時數(shù)”理念，構(gòu)建了BSC與KPI相結(jié)合的護理績效考核體系，充分調(diào)動了護理人員的工作積極性[15]。

4.2 RBRVS與DRGs綜合模式

RBRVS績效考核模式雖然在控制成本、建立技術(shù)導(dǎo)向等方面具有優(yōu)勢，但其無法體現(xiàn)出不同職稱醫(yī)師完成相同項目的價值差異，也無法對非收費項目工作量進行量化考核，同時還無法克服內(nèi)科醫(yī)師操作項目較少的問題。DRGs依據(jù)既往病例數(shù)據(jù)信息，按照分組器的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，測評出不同病種的CMI值、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、病死率、權(quán)重數(shù)等指標(biāo)信息，可以對多家醫(yī)院或醫(yī)院內(nèi)部不同科室進行評價與比較。基于以上考慮，部分公立醫(yī)院開始探索將DRGs引入RBRVS績效考核模式中，構(gòu)建了RBRVS與DRGs組合績效考核模式。RBRVS偏重對手術(shù)科室的績效考核，DRGs通過CMI指數(shù)側(cè)重非手術(shù)科室的績效考核，兩種方法優(yōu)勢互補，基本可以滿足當(dāng)前公立醫(yī)院績效考核與分配需要。

5 總結(jié)與展望

在醫(yī)改政策推動下，越來越多的公立醫(yī)院開始關(guān)注并探索績效薪酬考核與分配制度改革研究，并取得了良好成績。但由于政府尚未出臺具有操作性的政策文件，公立醫(yī)院只能根據(jù)自身財務(wù)狀況及信息化水平，選擇適宜的績效薪酬方式。隨著信息化進程地推進，公立醫(yī)院績效管理信息化程度越來越高，越來越多的公立醫(yī)院開始嘗試以績效軟件為支撐的工作量績效考核模式[5]，其中以RBRVS績效考核模式最具代表性。部分公立醫(yī)院還在RBRVS績效考核模式基礎(chǔ)上，借助KPI、BSC或DRGs，構(gòu)建了綜合績效考核模式，以期修正單一模式的缺陷，最大限度地調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性，提高衛(wèi)生資源利用效率。

公立醫(yī)院績效薪酬分配模式呈現(xiàn)出從經(jīng)濟效益模式到社會效益模式、從工作數(shù)量模式到工作質(zhì)量模式、從單一方法模式到綜合方法模式的發(fā)展趨勢。從文獻研究熱度和實踐報道看，基于工作量的績效考核與分配模式正逐漸成為績效改革的主要方向，其中RBRVS和DRGs最具代表性和實踐意義。RBRVS與KPI綜合績效模式、DRGs與KPI綜合績效模式、RBRVS與 DRGs綜合績效模式成為目前公立醫(yī)院績效改革的主要方向。

綜上，績效薪酬分配模式只是公立醫(yī)院績效管理的一種手段和方法，只有適合政府要求和醫(yī)院實際發(fā)展

情況的才是妥善的績效分配模式。因此，各公立醫(yī)院需要根據(jù)自身發(fā)展實際，選擇有效的績效考核與分配模式。