——張 敏 林瑾儀,2 馬元吉,2 程蕾蕾，2*

疾病經(jīng)濟負擔是指由于疾病、失能(殘疾)和早死給患者、家庭、社會帶來的經(jīng)濟損失以及為了防治疾病而消耗的衛(wèi)生經(jīng)濟資源，依據(jù)疾病引起的經(jīng)濟耗費或經(jīng)濟損失進行測算和分析，從而從經(jīng)濟層面比較不同疾病對人群健康的影響[1]。當前，疾病經(jīng)濟負擔研究發(fā)展迅速，已成為國家制定衛(wèi)生經(jīng)濟政策及疾病防治策略的主要依據(jù)。近年來，全球范圍內(nèi)惡性腫瘤和心血管疾病的醫(yī)療負擔在持續(xù)增長。惡性腫瘤和心血管疾病是危害人類健康的兩大重要疾病，由其導致的疾病經(jīng)濟負擔日益增加，給個人、家庭、社會帶來了巨大壓力。隨著人口老齡化的不斷加劇，醫(yī)學科學技術的不斷發(fā)展以及腫瘤治療方式的不斷進步，患者長期存活率增加，與此同時也增加了腫瘤長期生存患者罹患心血管疾病的風險，罹患心血管疾病的惡性腫瘤患者預后更差。越來越多的證據(jù)表明,腫瘤和心血管疾病具有共同的發(fā)病基礎，由此腫瘤心臟病學(Cardio-Oncology)應運而生。本研究從疾病經(jīng)濟負擔視角出發(fā)，分別分析了惡性腫瘤和心血管疾病的疾病風險與疾病經(jīng)濟負擔，闡述了腫瘤心臟病學發(fā)展現(xiàn)狀，為腫瘤心臟病學科建設指明了方向。

1 惡性腫瘤的疾病風險與疾病經(jīng)濟負擔

1.1 惡性腫瘤的疾病風險

有報告[2]顯示，2016年全球有1 720萬惡性腫瘤病例，890萬死亡病例。2006年-2016年惡性腫瘤病例增加了28%，其中17%是由于人口老齡化所致，12%是由于人口增長引起，1%是由于年齡特異性發(fā)病率上升導致。

2019年1月，我國國家癌癥中心發(fā)布的最新全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)[3]顯示(由于全國腫瘤登記中心數(shù)據(jù)一般滯后3年，故2019年1月發(fā)布數(shù)據(jù)為2015年登記資料)：2015年惡性腫瘤死亡占居民全部死因的23.91%，每年惡性腫瘤所致醫(yī)療花費超過2 200億；惡性腫瘤發(fā)病約392.9萬人，死亡約233.8萬人，平均每天超過1萬人被確診為惡性腫瘤，每分鐘有7.5人被確診為惡性腫瘤。與歷史數(shù)據(jù)相比，惡性腫瘤的疾病經(jīng)濟負擔持續(xù)上升，近10年來惡性腫瘤發(fā)病率每年保持約3.9%的增幅，死亡率每年保持約2.5%的增幅。

1.2 惡性腫瘤的疾病經(jīng)濟負擔

2012年-2014年開展的中國城市癌癥早診早治項目(CanSPUC)，在全國13個省、37家三級醫(yī)院進行了現(xiàn)場調(diào)查，旨在研究城市地區(qū)常見惡性腫瘤(肺癌、乳腺癌、大腸癌、食管癌、肝癌、胃癌)患者的醫(yī)療費用及其經(jīng)濟負擔。研究結(jié)果[4]顯示：我國惡性腫瘤患者醫(yī)療費用超過了家庭收入，自付部分占家庭總收入的58%;14 594名惡性腫瘤患者納入了本次調(diào)查，分析采集信息發(fā)現(xiàn)，患者家庭平均年收入為8 607美元，但惡性腫瘤患者的人均就診支出共計9 739美元，其中非直接醫(yī)療費用占9.3%?！?018中國統(tǒng)計年鑒》[5]統(tǒng)計得出我國人均衛(wèi)生費用為3 783.83元。以上數(shù)據(jù)足以說明惡性腫瘤的醫(yī)療費用支出大大高于人均衛(wèi)生費用，給患者家庭及社會造成了巨大負擔。

肝癌是全球第六大常見惡性腫瘤，我國是肝癌大國，全球每年近一半新發(fā)病例源自我國[6]。國家癌癥中心整合我國肝癌經(jīng)濟負擔證據(jù)，對1996年-2015年肝癌經(jīng)濟負擔做了系統(tǒng)評價研究，基于二手數(shù)據(jù)得出[7]：1996年-2013年例均費用總體呈逐步上升趨勢，年度中位數(shù)為11 663元(3 500元～70 567元)；采用人力資本法，結(jié)合肝癌患者的誤工和早死時間及陪護者誤工時間，得出例均間接經(jīng)濟負擔中位數(shù)為73 440元，分布在35 815元～166 967元。

蓋茨和梅琳達基金會資助的全球疾病負擔研究(GBD2015)最新成果[8]表明：近30年，中國大陸人口中惡性腫瘤疾病負擔日益加重，但中國當前僅從疾病流行病學角度研究惡性腫瘤，尚缺乏從疾病經(jīng)濟負擔層面對這一問題進行大規(guī)模實證研究的相關報道。

2 心血管疾病的疾病風險與疾病經(jīng)濟負擔

2.1 心血管疾病的疾病風險

美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)2019年最新數(shù)據(jù)[9]表明：全美心血管疾病的患病率為48%，接近1.215億成人；每3例死亡中就有1例與心臟病和血管疾病有關。

《中國心血管病報告2018》[10]指出：我國心血管病(Cardiovascular Disease , CVD)患病率處于持續(xù)上升階段。推算CVD現(xiàn)患病人數(shù)接近2.9億，其中腦卒中1 300萬，冠心病1 100萬，肺原性心臟病500萬，心力衰竭450萬，風濕性心臟病250萬，先天性心臟病200萬，高血壓2.45億。根據(jù)《2018中國統(tǒng)計年鑒》[5]可知，心臟病死亡率高達268.19/10萬，占部分地區(qū)城市主要死因的43.56%。

2.2 心血管疾病的疾病經(jīng)濟負擔

美國心臟協(xié)會(American Heart Association,AHA)和美國卒中協(xié)會(American Stroke Association，ASA)研究發(fā)現(xiàn)，不僅美國心臟病發(fā)病率正迅速增加，而且心血管疾病帶來的巨大經(jīng)濟負擔恐將超出國家承受能力[11]。1996年-2015年，心血管疾病總支出增加了147%，人均醫(yī)療支出增加了一倍以上；消費物價指數(shù)僅增長52%。2015年心血管疾病成本總計3 180億美元，間接成本2 370億美元；80歲以上人群治療心臟病的總費用增加3倍以上，65歲～79歲人群治療心臟病的總費用增加1倍以上。據(jù)AHA估計，患心臟病的雇員每年平均少工作60小時，比健康員工每年損失生產(chǎn)力約1 100美元。

據(jù)英國經(jīng)濟與商業(yè)研究中心(Centre for Economics and Business Research, CEBR)研究報告[12]：在歐洲，心血管疾病主要分布在法國、德國、西班牙、意大利、瑞典和英國等，預計到2020年因心血管疾病造成的經(jīng)濟損失將達1 226億歐元(約合1 617億美元)。其中，德國人口最多，經(jīng)濟負擔也最大，預計到2020年德國因心血管疾病的總支出將達545億美元。

《中國心血管病報告2018》[10]指出，心腦血管疾病住院總費用在快速增加，2004年至今年均增長速度遠高于GDP增速；2015年心腦血管疾病的住院費用中，急性心肌梗塞(Acute Myocardial Infarction,AMI)為153.40億元，顱內(nèi)出血為231.99億元，腦梗死為524.26億元，扣除物價因素影響，自2004年以來，年均增長速度分別為30.13%、18.06%、23.47%；AMI的住院次均費用為25 454.0元，顱內(nèi)出血為17 128.3元，腦梗死為9 174.2元，扣除物價因素影響，自2004年以來，年均增長速度分別為8.01%、6.54%、2.73%。逐年增加的治療費用給財政帶來了巨大負擔，因此，控制和預防心血管疾病成為當務之急。

3 腫瘤心臟病學科研究現(xiàn)狀

3.1 國外研究進程

腫瘤心臟病學是一門跨學科的新興交叉學科。2000年，美國安德森(MD Anderson)腫瘤中心成立世界上第一個腫瘤心臟病學協(xié)會。但該時期腫瘤心臟病學科發(fā)展緩慢，并未明確腫瘤心臟病學的定義。2009年，歐洲腫瘤協(xié)會成立國際腫瘤心臟病協(xié)會(International Cardio-Oncology Society, ICOS)。自2010年美國得克薩斯州每兩年舉辦“癌癥和心臟國際會議”以來，腫瘤科和心血管領域的專家學者開始密切交流合作。《2016年歐洲心臟病學會癌癥治療與心血管毒性立場聲明》是第一部真正意義上的腫瘤心臟病學綱領性指南[13]，對腫瘤治療相關心血管疾病患者的臨床管理流程及注意事項進行了規(guī)范，極大地推動了腫瘤心臟病學的發(fā)展[14]。迄今，美國、意大利等已有多家醫(yī)療機構設置了腫瘤心臟病學獨立診療單元。

3.2 國內(nèi)研究進展

2011年發(fā)表的首部腫瘤心臟病學專家共識——《防治蒽環(huán)類抗腫瘤藥物心臟毒性的中國專家共識》，是我國腫瘤心臟病學的萌芽。2015年，為積極響應“健康中國”號召，腫瘤學者提出了“全方位提升”和“全周期促進”的兩全管理模式，強調(diào)要關注腫瘤伴隨或者腫瘤治療導致的其他疾病，如心血管疾病。2016年6月，第一屆中國腫瘤心臟病學會議在大連召開，宣告腫瘤心臟病學(Cardio-Oncology)在我國正式成為心血管領域的一個亞專業(yè)，并確立了學科命名和研究領域。自此，我國腫瘤心臟病學進入快速發(fā)展時期。2018年5月，上海東方心臟病學會議首次設立“腫瘤心臟病學論壇”。但總體而言，我國腫瘤心臟病學起步較晚，目前僅有大連、北京、哈爾濱、上海等地少數(shù)醫(yī)院設有腫瘤心臟病學亞?？崎T診。

3.3 探索開設腫瘤心臟病多學科門診的實踐

2018年4月，復旦大學附屬中山醫(yī)院腫瘤心臟病學團隊整合心內(nèi)科、心臟超聲診斷科、腫瘤內(nèi)科、普外科、放療科、心外科、放射科、藥劑科、核醫(yī)學科、心理醫(yī)學科、檢驗科、護理部等不同領域?qū)＜?，開設了華東地區(qū)第一個腫瘤心臟病學MDT門診，旨在對腫瘤患者治療過程中的心血管毒副反應和合并的心血管病變開展多學科討論，通過合理、科學的檢測，制定最符合患者自身情況的個體化診療建議。

由于惡性腫瘤治療不可避免地會引發(fā)心血管毒副作用，甚至會導致患者死于心臟病變；與此同時，合并心血管病變的惡性腫瘤患者，如果沒有相應診療對策，其臨床療效很難體現(xiàn)?；谶@樣的現(xiàn)實窘境，經(jīng)過臨床摸索，復旦中山腫瘤心臟病學MDT門診以“早期精準檢測”“藥師全程配合”“患者多、病種全”“強大專科基礎”四大特色贏得了患者的信賴。團隊同步開展多學科疑難病例討論、線上團隊接診及隨訪、心臟保護制劑動物實驗、腫瘤治療相關心臟毒性臨床隨訪、廣泛的科普宣傳等工作，不但增強了學術影響力，而且切實改善了惡性腫瘤患者的總體預后，在優(yōu)化合并心血管病變的惡性腫瘤患者的家庭醫(yī)療費用支出以及促進醫(yī)保費用性價比最大化方面做出了有益探索。

4 討論

隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，惡性腫瘤患者生存時間明顯延長，逐漸演變成一種能夠長期存活的“慢性病”。由此，研究焦點應從對心血管疾病-腫瘤的單一疾病預防和治療轉(zhuǎn)為對兩者之間潛在關系的探討。首先，腫瘤的化療、放療及靶向治療都會導致潛在的心血管毒性，這逐漸成為腫瘤幸存者重要的健康隱患。其次，隨著人口老齡化進程加劇，原本患有心臟病的患者發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的情況屢見不鮮。再次，腫瘤和心血管疾病常伴有共同的危險因素，可以聯(lián)合治療?；诖?，腫瘤心臟病學學科建設刻不容緩。惡性腫瘤與心血管疾病作為全球經(jīng)濟負擔最大的兩種疾病，若同時罹患會大大加劇治療難度、患者痛苦以及醫(yī)療費用支出[15]，不僅造成家庭因病致貧，而且增加社會和國家的衛(wèi)生總費用，造成巨大經(jīng)濟負擔。

腫瘤與心血管疾病之間密不可分，腫瘤心臟病學科研究具有社會效益和經(jīng)濟效益。通過腫瘤專家和心臟病學專家的精誠合作，全面評估治療效果和潛在風險，對心臟損害進行早期監(jiān)管和預防，優(yōu)化惡性腫瘤治療，不僅有利于保證患者健康，直接或間接減少患者醫(yī)療費用支出，減輕家庭疾病經(jīng)濟負擔，而且有利于降低惡性腫瘤和心血管疾病醫(yī)療費用在國家衛(wèi)生總費用中的占比，減輕社會疾病經(jīng)濟負擔。因此，從疾病經(jīng)濟負擔視角出發(fā)，社會各界應更多地關注、支持與幫助腫瘤心臟病學科發(fā)展。

此外，現(xiàn)有的探索和研究更多地聚焦于臨床醫(yī)學領域，尚缺乏基于疾病經(jīng)濟負擔的大樣本、多中心、前瞻性的隨機對照研究。因此，有必要深入開展這方面的研究，獲取更多證據(jù)支持，以建立堅實的循證醫(yī)學依據(jù)，來支撐該學科的進一步研究。