——金圣玹 葛雪雯 毛如虎 屠小明*

處方外流又稱處方外配，是指患者在醫(yī)院進(jìn)行疾病診斷治療，由醫(yī)師根據(jù)治療方案開具藥品處方后，不在醫(yī)院藥房進(jìn)行處方調(diào)配，而選擇到社會藥房調(diào)配處方的行為[1]。兩票制、藥品零差率、醫(yī)保支付方式改革等的實(shí)施，推動(dòng)了處方外流與共享的進(jìn)程。隨著國家醫(yī)改的深入，醫(yī)藥分開和處方外流已勢不可擋[2]。如何在順應(yīng)時(shí)代發(fā)展要求的同時(shí)，保障處方外流的安全性、合法性及合理性，是各地在不斷探索的內(nèi)容。

1 處方外流發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 政策發(fā)展

國務(wù)院醫(yī)改辦《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》首次指出醫(yī)藥應(yīng)分開核算，這被認(rèn)為是處方外流的政策源頭，此后，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制被反復(fù)提及。2014年，國家在醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)中提出，要推進(jìn)零售藥房承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥方服務(wù)和其他專業(yè)服務(wù)等多種形式的改革。自2017年開始，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購?fù)菩小皟善敝啤?，通過壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，規(guī)范流通秩序，使行業(yè)集中度得到進(jìn)一步提升。2018年4月，《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》發(fā)布，提出探索醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方信息與藥品零售消費(fèi)信息互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享方式，促進(jìn)藥品網(wǎng)絡(luò)銷售和醫(yī)療物流配送等規(guī)范發(fā)展。從最初國家層面設(shè)計(jì)“推動(dòng)處方外流”“禁止限制處方外流”，到如今各項(xiàng)相關(guān)政策齊頭并進(jìn)，對處方外流提出了更明確的要求，讓處方信息共享、醫(yī)藥分開的走向更加明晰[3]。

1.2 市場發(fā)展

近3年，處方藥市場三大渠道(醫(yī)院、零售藥店、第三方終端)占比分別為77%、10%及13%[4]。因處方藥銷售必須依賴醫(yī)生開具的處方及醫(yī)囑，與總體藥品市場相比，處方藥在院內(nèi)銷售占比更高。按照行業(yè)預(yù)估，未來5年內(nèi)處方流出量約占總處方量的1/5，并呈現(xiàn)較快增長趨勢；結(jié)合整體藥品零售市場的增長規(guī)模，預(yù)計(jì)到2020年，處方外流市場規(guī)模接近8 000億元[4]。

1.3 行業(yè)發(fā)展

隨著處方院外流轉(zhuǎn)的加速[5]，零售藥店承接外流處方壓力不斷增加。我國互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和應(yīng)用快速發(fā)展，在日常消費(fèi)中，網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)成為公眾獲取信息和購買商品的重要渠道[6]。面對“醫(yī)改”與“互聯(lián)網(wǎng)+”結(jié)合的新形勢，藥品零售也呈現(xiàn)出新特色[7]。在部分省市已逐漸開展“互聯(lián)網(wǎng)+處方流轉(zhuǎn)”服務(wù)體系建設(shè)，如梧州市處方信息共享平臺試點(diǎn)工作，廈門市啟動(dòng)“線上長處方續(xù)方”服務(wù)，淄博“處方流轉(zhuǎn)”項(xiàng)目落地等。

2 處方外流的積極意義

2.1 破除以藥養(yǎng)醫(yī)，助力醫(yī)藥分開

為應(yīng)對“大處方”“看病貴”等社會問題，讓醫(yī)院回歸醫(yī)療與公益性本質(zhì)，弱化處方“獨(dú)占性”，實(shí)施處方外流成為一項(xiàng)重要方式。同時(shí)，醫(yī)院受藥品零加成政策推動(dòng)，藥房由利潤中心向成本中心轉(zhuǎn)化，藥占比指標(biāo)的考核評級要求公立醫(yī)院必須嚴(yán)格控制高價(jià)藥的院內(nèi)處方，進(jìn)而推動(dòng)了處方外流[8]。許多藥品廠商受“兩票制”限制，開拓新的營銷渠道，避開公立醫(yī)院銷售終端，也推動(dòng)了處方外流的進(jìn)程[9]。在取消藥品加成背景下，處方外流不僅是政策推動(dòng)下的產(chǎn)物，更是醫(yī)院順勢的本能選擇[6]。

2.2 滿足慢性病患者長期用藥的需求

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，居民的疾病譜已發(fā)生變化。高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等慢性非傳染性疾病已成為影響居民健康的主要疾病[10]。2017年初，《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》發(fā)布，首次提到“慢性病長期用藥處方”概念。老年患者行動(dòng)不便，慢性病患者長期服藥以及取藥交通成本、時(shí)間成本等都帶來了額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。處方藥供需不平衡與現(xiàn)有醫(yī)藥供應(yīng)體系難以滿足實(shí)際訴求的現(xiàn)況，使網(wǎng)絡(luò)渠道成為患者獲取處方藥的側(cè)枝循環(huán)[11]?；ヂ?lián)網(wǎng)與藥品屬性的結(jié)合，能夠?qū)颊哂盟幖右宰粉櫯c管理，為患者提供數(shù)據(jù)管理與健康服務(wù)，提升用藥服務(wù)的效率[12]，促進(jìn)對慢性病患者健康管理工作的開展。

2.3 控制藥品價(jià)格，回歸患者用藥選擇權(quán)

網(wǎng)售處方藥通過電商相互競價(jià)等方式開展競爭，推動(dòng)藥品價(jià)格回歸理性，將給長期使用自費(fèi)藥的患者帶來直接利益[13]。同時(shí)，可以擴(kuò)大經(jīng)營范圍，優(yōu)化空間配置，壓縮中間環(huán)節(jié)和減少經(jīng)營費(fèi)用，提高流通效率以及促進(jìn)信息公開，更好地滿足用藥可獲得性和提升公眾費(fèi)用可承受性[14]。此外，處方的知情權(quán)和自主選擇權(quán)是消費(fèi)者應(yīng)享有的基本權(quán)利，患者應(yīng)當(dāng)了解醫(yī)生處方中的藥品使用情況，自主選擇購藥方式，保障正當(dāng)權(quán)益[15]。

2.4 調(diào)動(dòng)零售藥店的積極性

藥店是解決患者健康問題的服務(wù)站點(diǎn)，是慢性病服務(wù)的重要場所之一[16]。當(dāng)下，政策對處方外流的主要引導(dǎo)方向是零售藥店[17]。各項(xiàng)政策的出臺與完善，對藥店如何承接外流處方有了更加明晰的要求。這些利好政策使零售藥店能更多地參與慢性病防治工作，使之越發(fā)貼近大眾百姓[16]。由于政策的積極風(fēng)向，處方藥轉(zhuǎn)戰(zhàn)藥店市場,也成為當(dāng)下醫(yī)藥企業(yè)最為關(guān)注的焦點(diǎn)[18]。

3 實(shí)踐及效果

3.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院

“藥品零加成”政策的實(shí)施，使藥品成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療成本，門診量處方量越大，醫(yī)院成本越高。通過互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診模式將縮減成本，使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療獲得更快發(fā)展。近10年來，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場規(guī)模價(jià)值近百倍激增，復(fù)合增速高達(dá)89%，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈已逐步成形[19]。利用各地的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺對當(dāng)?shù)厮幍赀M(jìn)行升級，彌補(bǔ)了藥店醫(yī)療服務(wù)的短板，進(jìn)而提高了顧客粘性，加速了處方外流，實(shí)現(xiàn)了藥店商業(yè)模式的升級轉(zhuǎn)型[20]，使零售藥店能夠平穩(wěn)承接外流處方。

3.2 處方信息共享平臺

廣西梧州市率先啟動(dòng)處方信息共享平臺建設(shè)，將全市20余家二級及以上醫(yī)院與百余家藥店共同接入平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、社保個(gè)人賬號、藥店三方信息的互聯(lián)互通和實(shí)時(shí)共享，患者憑借醫(yī)院開具的處方可自主到藥店購藥[4]。目前，該平臺日處方量達(dá)300張，已開出2萬余張共享處方，占該院門診處方的14%，處方取藥率達(dá)90%[21]。

3.3 連鎖藥店

一些藥品生產(chǎn)廠家已經(jīng)意識到未來處方的流向，開始重視零售市場，嘗試與零售企業(yè)有更進(jìn)一步的合作[22]。各大醫(yī)藥連鎖品牌藥店從儲備專業(yè)人員、開院邊店、托管醫(yī)院、重新規(guī)劃處方藥產(chǎn)品線、探討工商合作模式等方面積極行動(dòng)，如“益豐”“老百姓”等，通過強(qiáng)調(diào)專業(yè)服務(wù)能力提升，為處方外流做好準(zhǔn)備。

4 面臨問題

4.1 醫(yī)院處方外流積極性低

目前，全國醫(yī)院雖已取消藥品加成，但由于公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)除政府財(cái)政撥款外，大部分仍依靠藥品收入。處方外流后，藥品消費(fèi)更有利于零售藥店[9]，造成醫(yī)院利益流失，故醫(yī)院實(shí)施積極性低。如何建立科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制，落實(shí)處方共享監(jiān)管，仍面臨眾多問題亟待解決。

4.2 處方藥品特殊性導(dǎo)致患者購藥積極性不高

由于處方藥具有一定副作用，需規(guī)范用藥，這對藥店的準(zhǔn)入資格和用藥安全性指導(dǎo)等方面都提出了較高要求。外流處方的規(guī)范性是患者愿意去藥房購買處方藥品的前提，也是醫(yī)藥協(xié)同配合治療疾病的臨床需求。只有外流處方藥品與醫(yī)院品規(guī)一致，且流轉(zhuǎn)處方通過藥師審核，才能真正實(shí)現(xiàn)共享。當(dāng)前，藥師數(shù)量短缺、能力不足、責(zé)任不明確等是迫切需要解決的問題之一[23]。

4.3 醫(yī)保對接的不完善削弱了零售處方藥的優(yōu)勢

現(xiàn)行醫(yī)療保障制度規(guī)定，只有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店才能享受比例報(bào)銷政策，否則只能全額自付[23]。能否使用醫(yī)保支付，對患者的醫(yī)療行為產(chǎn)生較大影響[24]。目前，外流處方與醫(yī)保對接尚未完善，缺少醫(yī)保報(bào)銷途徑或報(bào)銷手續(xù)復(fù)雜。網(wǎng)售處方藥要想占據(jù)市場，與醫(yī)保對接的問題將是重要且必須解決的問題。

4.4 診療過程安全性和責(zé)任認(rèn)定復(fù)雜性亟待解決

現(xiàn)行《中華人民共和國藥品管理法》尚未涉及網(wǎng)售處方藥相關(guān)界定，相關(guān)部門在歸責(zé)時(shí)如何平衡各部門的利益沖突，成為立法難題[25]。當(dāng)患者獲得處方在藥店購藥治療時(shí)，一旦發(fā)生藥品安全事故，責(zé)任的認(rèn)定也將成為一個(gè)極其復(fù)雜的問題。