張忠宇

(哈爾濱工程大學(xué) 心理咨詢中心，黑龍江 哈爾濱 150001)

認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavior Therapy，CBT)起源于20世紀(jì)50年代末60年代初，由A.T.Beck提出，并廣泛應(yīng)用于心理咨詢與治療的各個(gè)領(lǐng)域。目前，這一療法在不斷探索和發(fā)展的過程中日益完善，廣泛應(yīng)用于心理咨詢實(shí)踐中。

一、認(rèn)知行為療法拓展的形式

在認(rèn)知行為療法的不斷發(fā)展中，不斷衍生出一些新形式的認(rèn)知行為技術(shù)，在閱讀大量文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，有幾種技術(shù)應(yīng)用次數(shù)較多，下面進(jìn)行逐一介紹。

(一)理性情緒療法

理性情緒療法(Rational-Emotive Behavior Therapy，REBT)由A.Ellis在20世紀(jì)50年代創(chuàng)立，是一種通過理性邏輯思維來改變求助者錯(cuò)誤認(rèn)知進(jìn)而解決情緒和行為問題的方法。依據(jù)REBT的核心觀點(diǎn)ABC理論，Ellis提出了操作過程的四個(gè)階段：即診斷階段、領(lǐng)悟階段、修通階段及再教育階段，該療法主要目標(biāo)在于讓求助者減少情緒困擾，學(xué)會(huì)處理未來困境。

目前，我國對理性情緒療法的研究主要集中在對學(xué)生心理健康教育和對一些疾病的治療上，如鄭曉紅討論用該療法來治療其在大學(xué)生戀愛心理教育中的作用[1]；陳海文成功使用該療法治愈了一名“手機(jī)成癮癥”的高職學(xué)生[2]；趙媛研究過理性情緒療法對學(xué)生心理健康的干預(yù)情況，結(jié)果表明，理性情緒教育對中職學(xué)生心理健康狀況改善有顯著提高，增強(qiáng)其解決問題的能力[3]。

(二)團(tuán)體認(rèn)知行為療法

團(tuán)體心理治療起源于認(rèn)知行為療法之前，源自于動(dòng)力學(xué)的一種治療方式，以干預(yù)為主要目的，并在整個(gè)團(tuán)體進(jìn)行過程中采取這種手段。而團(tuán)體認(rèn)知治療(Cognitivebehavioral therapy, GCBT)是相對個(gè)體而言的，是用團(tuán)體形式來重組認(rèn)知以達(dá)到治療的目的。團(tuán)體的療法是建立在個(gè)體上的，在抑郁癥等特殊障礙治療中，團(tuán)體比個(gè)體咨詢的效果要好，因?yàn)閳F(tuán)體咨詢可以增加人與人的溝通，可通過別人的幫助而得到應(yīng)有的效果。

目前，對團(tuán)體認(rèn)知治療的研究越來越廣泛，團(tuán)體認(rèn)知治療的效果逐漸得到公眾的認(rèn)可，在研究該療法效果時(shí)，通常采用編制相應(yīng)的問卷和對已有問卷，比如一些焦慮問卷等方法來進(jìn)行干預(yù)前后的對比。閆煜蕾在研究中就是運(yùn)用這種手段進(jìn)行的，并發(fā)現(xiàn)團(tuán)體認(rèn)知治療可以有效緩解青少年的焦慮癥狀[4]。郝鳳儀和蔣曉江采取治療小組或大型工作坊形式研究發(fā)現(xiàn)，團(tuán)體認(rèn)知治療可有效緩解慢性失眠癥[5]。

(三)積極認(rèn)知行為療法

積極認(rèn)知行為療法(Active Cognitive Behavioral Therapy，ACBT)是我國學(xué)者唐平在進(jìn)行心理治療本土化過程中的一個(gè)產(chǎn)物，基本框架形成于2000年，是以認(rèn)知行為主義為基礎(chǔ)的一種治療手段，適用于中國人[6]。這一療法是通過幫助求助者進(jìn)行積極的自我探索，來整合不協(xié)調(diào)的心理狀態(tài)。ACBT在理論中最關(guān)鍵的一點(diǎn)就是認(rèn)知重建的過程，是將一些非理性的不良認(rèn)知進(jìn)行改造，引導(dǎo)求助者探尋自身的合理性，深入自我認(rèn)識，在這一過程中，咨詢師的作用就是幫助求助者尋找消極情緒和行為這種非理性面，來弱化消極行為，又要積極挖掘并利用積極的認(rèn)知理性面，強(qiáng)化積極行為，并使其能進(jìn)行充分的自身建設(shè)，為其改變提供支持。

積極認(rèn)知行為療法的治療過程一般分為4個(gè)階段，第一個(gè)治療過程是首次會(huì)談與診斷評估階段，這一階段是治療的開始，在此階段建立好咨訪關(guān)系，運(yùn)用相應(yīng)的手段引起求助者對信息的關(guān)心，還要進(jìn)行心理評估和必要的身體檢查；第二階段是自我探索階段，這一階段要有治療記錄，還要進(jìn)行強(qiáng)化和鞏固，往往是治療的關(guān)鍵，一般需要1—3個(gè)月的時(shí)間；第三階段是強(qiáng)化鞏固階段，此階段是為了能讓之前的效果得以持續(xù)，需要求助者完成ACBTR，大約要3—6個(gè)月的時(shí)間；最后一個(gè)階段是效果評估和回歸社會(huì)階段，該階段需要對治療效果進(jìn)行回顧總結(jié)，必要時(shí)每3—6個(gè)月要進(jìn)行一次回訪。

(四)其他認(rèn)知療法

除了以上的幾種認(rèn)知行為療法的形式之外，還有一些新形勢的認(rèn)知療法，這些療法在應(yīng)用過程中同樣療效顯著。

1.簡短認(rèn)知療法

由于生活節(jié)奏的加快，近幾年在國際上出現(xiàn)了一種新形式療法，叫做簡短認(rèn)知行為療法 ( Brief Cognitive Behavior Therapy，BCBT)，是采取在較短的時(shí)間里，用認(rèn)知療法的主要技術(shù)來治療的形式，一般治療次數(shù)為2—10次，遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于傳統(tǒng)的CBT療法。簡短認(rèn)知行為療法在內(nèi)容上多采用實(shí)證支持的成分，也就是關(guān)鍵的部分，而對于效果不明顯的部分就會(huì)以其他形式來替代，而且這一療法的結(jié)構(gòu)化也比較明顯，因此，更加容易掌握。由于治療次數(shù)少，既節(jié)約了資源，又大大減少了求助者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)用更加廣泛。

近些年的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，簡短認(rèn)知行為療法在治療一些諸如抑郁障礙、精神分裂，或在自殺干預(yù)中應(yīng)用較多，如陳尼卡等發(fā)現(xiàn)該療法能使失眠癥狀有所緩解，進(jìn)而降低焦慮水平[7]。

2.網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為療法

網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為療法(Internet-based Cognitive Behavior Therapy, ICBT)是由Ghosh(1980)首次提出，后來這一療法在國內(nèi)外開展了大量的實(shí)驗(yàn)對其進(jìn)行研究，這一療法的形式主要是以互聯(lián)網(wǎng)為媒介，實(shí)施CBT的一些干預(yù)技術(shù)，利用對求助者進(jìn)行監(jiān)控來檢測其行為變化的一種手段。ICBT主要有兩種形式：第一種是專業(yè)指導(dǎo)式的ICBT，這種形式的求助者是在專業(yè)的咨詢師幫助下進(jìn)行的，還要通過電話、網(wǎng)絡(luò)等進(jìn)行輔助治療，ICBT最大的優(yōu)勢在于可以減輕咨詢師的負(fù)擔(dān)，而且速度快，十分靈活，因此，節(jié)約了大量的人力物力，但這種形式的治療需要求助者有較強(qiáng)的自覺性，在治療過程中還要滿足每一位求助者的個(gè)性特點(diǎn)。第二種形式是自助式的ICBT，這種形式的治療沒有專業(yè)人士的指導(dǎo)，需要參與者按照計(jì)劃完成課程及作業(yè)，還需要參與者有較強(qiáng)的治療動(dòng)機(jī)。

二、認(rèn)知行為療法所治療的對象

(一)抑郁癥患者

在近期的研究中，人們用大量實(shí)證分析的手段來證明，認(rèn)知行為療法在對抑郁癥的治療中效果顯著。如潘小平在2012年對認(rèn)知行為療法的分析中發(fā)現(xiàn)，該療法在治療很多神經(jīng)癥和軀體性疾病中療效顯著，其中對抑郁癥的治療中效果更是明顯[8]；其中很多的研究都是在將該療法結(jié)合藥物治療，并且對比單獨(dú)藥物治療的療效，如李麗等研究了130例患有抑郁癥的患者，將患者分為實(shí)驗(yàn)組與對照組進(jìn)行對比試驗(yàn)，通過HAMD的評分來判斷效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組，也就是藥物與認(rèn)知治療相結(jié)合的組的治療效率要顯著高于對比組[9]；熊松梅在對70例產(chǎn)后抑郁的患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)后得出了同樣的結(jié)果[10]。

(二)失眠癥

失眠癥在臨床中常見的是睡眠障礙性疾病，睡眠不足會(huì)導(dǎo)致沒有精力，效率降低，甚至?xí)绊懙角榫w，一般治療失眠中的辦法都是藥物治療，但其弊端就是求助者容易產(chǎn)生耐藥性和依賴性。隨著研究的逐漸深入，人們逐漸意識到，認(rèn)知行為療法對治療失眠有著很重要的作用，具體方法包括：睡眠衛(wèi)生教育、睡眠限制療法，矛盾意向療法，刺激控制療法等。有很多研究都證明這一療法在臨床中具有顯著療效，如伍軼群在研究中發(fā)現(xiàn)，CBT治療對于改善失眠癥患者的睡眠質(zhì)量和心理健康水平具有促進(jìn)作用[11]；劉欣欣認(rèn)為，CBT能提高失眠患者睡眠質(zhì)量和效率，改善焦慮抑郁情緒[12]。

(三)網(wǎng)絡(luò)成癮

由于網(wǎng)絡(luò)的產(chǎn)生，相應(yīng)地出現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知療法，這對治療技術(shù)的發(fā)展有著深遠(yuǎn)的意義，而網(wǎng)絡(luò)的出現(xiàn)也產(chǎn)生了相應(yīng)的問題，如網(wǎng)絡(luò)成癮問題，這是指由于大腦的中樞神經(jīng)長期受到刺激而引起內(nèi)分泌的失調(diào)，最終導(dǎo)致不同程度心理障礙的產(chǎn)生，使網(wǎng)絡(luò)成癮者的社會(huì)功能受損。在國內(nèi)研究中，田昊在2014年發(fā)現(xiàn)采用認(rèn)知療法對網(wǎng)絡(luò)成癮問題進(jìn)行干預(yù)最終會(huì)使輕度水平患者的網(wǎng)絡(luò)成癮得到緩解，心理健康狀況得到改善，自尊水平得以提升，但對重度的網(wǎng)絡(luò)成癮患者的效果不是很明顯[13]；夏翠翠指出，認(rèn)知療法在對大學(xué)生網(wǎng)絡(luò)成癮人群進(jìn)行的干預(yù)中有著很好的效果[14]。

(四)特殊群體

在近幾年的文獻(xiàn)中可以發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為療法在治療一些特定年齡段群體的研究比較多，如兒童、青少年或老人，因?yàn)橐话氵@些年齡段的人群更需要一些特別的照顧，比如只有兒童群體才會(huì)患有智力殘疾，只有老年群體才需要臨終關(guān)懷等，而認(rèn)知行為療法在這些方面效果很顯著。

就兒童來說，人們CBT對于視障兒童、肥胖兒童、留守兒童及兒童自閉癥都有深入的研究，并且都得出結(jié)論，CBT在治療過程中起到至關(guān)重要的作用。如李婷認(rèn)為，兒童肥胖癥患者在外界監(jiān)管下進(jìn)行飲食干預(yù)雖然可以改善狀況但很難維持，只有在認(rèn)知行為療法集合下才能保持長期健康生活習(xí)慣[15]。青少年群體的抑郁焦慮情緒比較多，網(wǎng)絡(luò)成癮問題也比較顯著，認(rèn)知療法在對其進(jìn)行治療時(shí)效果顯著，如李賡(2009)的研究就證明了這一點(diǎn)[16]；在對老年群體的研究中發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為療法在治療老年睡眠障礙、老年支氣管障礙和臨終關(guān)懷上有比較好的效果，而且藥物和認(rèn)知療法的結(jié)合對老年人的睡眠障礙對提高睡眠質(zhì)量效果顯著[17]。

三、認(rèn)知行為療法的本土化應(yīng)用評述與展望

自20世紀(jì)60年代Beck提出認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavior Therapy，CBT) 后，CBT就逐漸被廣泛地應(yīng)用到多種心理障礙的治療中。所謂認(rèn)知心理，一般是指認(rèn)識活動(dòng)或認(rèn)識過程，包括感覺、知覺、意識、態(tài)度、思維和想象等要素。認(rèn)知療法核心理論假設(shè)就是人們內(nèi)心核心信念系統(tǒng)影響或決定了外在行為和態(tài)度，因此，通過改變來訪者的不良認(rèn)知，從而可以矯正并適應(yīng)不良行為的心理治療方法。認(rèn)知行為療法在我國經(jīng)過多年發(fā)展已慢慢趨于成熟，被廣泛應(yīng)用于各種心理和精神障礙的治療中，但筆者以為這些新發(fā)展并未根本改變認(rèn)知行為療法的基本不足，認(rèn)知行為療法自誕生之初，便存在基因性的不足或缺陷。

(一)認(rèn)知行為療法存在的缺陷

一是認(rèn)知行為療法忽視了咨訪關(guān)系的作用，咨詢師對來訪者內(nèi)在情緒體驗(yàn)關(guān)注不夠。經(jīng)驗(yàn)表明，良好的咨詢效果往往取決于咨詢關(guān)系的建立。二是認(rèn)知行為療法聚焦于認(rèn)知層面或深層核心信念與表層自動(dòng)化思維及行為關(guān)系層面，忽視了認(rèn)知背后的情感和情緒因素的動(dòng)力性作用。在咨詢實(shí)踐中，咨詢師往往容易陷入來訪者思維陷阱，過多運(yùn)用面質(zhì)方法導(dǎo)致負(fù)性情緒反應(yīng)，同時(shí)咨詢過程因缺少共情，來訪者不能感到被鏡映和同理。三是認(rèn)知行為療法弱化了潛意識和早期創(chuàng)傷事件對認(rèn)知過程的影響。

因此，基于認(rèn)知行為療法的理論假設(shè)及存在的基本不足，決定了該療法適用于文化知識水平較高者，如大學(xué)生、知識分子等。對認(rèn)知水平相對較低或?qū)W齡前兒童，并不一定最適用，如針對低年級留守兒童采取游戲治療方式比較適合，而對高年級學(xué)生和中學(xué)生采取認(rèn)知行為療法相對適合。

(二)認(rèn)知行為療法本土化展望

認(rèn)知行為療法在近幾年的研究和發(fā)展趨勢上，越來越集中于在原有理論基礎(chǔ)上的拓展延伸，對特定群體的研究功效顯著且研究十分廣泛。在理論基礎(chǔ)上，認(rèn)知行為療法本土化發(fā)展的中心思想都是在強(qiáng)調(diào)：由于人們的認(rèn)知錯(cuò)誤才導(dǎo)致不良的行為和情緒反應(yīng)，因此，這些療法的拓展都是在認(rèn)知行為療法基礎(chǔ)上進(jìn)行，主要呈現(xiàn)以下特點(diǎn)和發(fā)展趨勢：

一是認(rèn)知行為療法與積極心理學(xué)相結(jié)合。自美國心理學(xué)家塞利格曼提出積極心理學(xué)概念以來，積極心理學(xué)取向的心理咨詢與治理，積極心理品質(zhì)、積極情緒和積極組織的研究與實(shí)踐，在心理咨詢與治療領(lǐng)域獲得空前關(guān)注。認(rèn)知行為療法與積極心理學(xué)甚至后現(xiàn)代心理治療理念相伴而行是未來發(fā)展的趨勢。如前文提到的積極認(rèn)知療法則是強(qiáng)調(diào)認(rèn)知中積極的部分，進(jìn)而達(dá)到治療的目的。

二是認(rèn)知行為療法趨于短程，強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)效益。傳統(tǒng)的認(rèn)知行為療法存在持續(xù)周期長，次數(shù)多，對操作人員要求高，經(jīng)濟(jì)成本高等特點(diǎn)，限制其進(jìn)一步推廣[18]。如在高校中開展的心理咨詢服務(wù)，為更好地服務(wù)于廣大學(xué)生，部分學(xué)校對心理咨詢次數(shù)進(jìn)行限制，鼓勵(lì)進(jìn)行短程咨詢；除特殊個(gè)別學(xué)生開展長程咨詢外，一般不能以短程咨詢解決的，視情況進(jìn)行校外轉(zhuǎn)介。簡短認(rèn)知療法就是對傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法進(jìn)行精煉的縮減，保留精華部分，如保留了被廣泛驗(yàn)證的關(guān)鍵成分: 暴露練習(xí)和認(rèn)知重建，而對效果較弱的放松訓(xùn)練，則被取代。

三是認(rèn)知行為療法和現(xiàn)代信息化技術(shù)、團(tuán)體輔導(dǎo)技術(shù)相結(jié)合。傳統(tǒng)心理咨詢需要面對面線下咨詢，這本身具有其優(yōu)勢性，如見面咨詢中的非語言因素，咨詢場域都是咨詢效果的積極影響因素。但心理咨詢隊(duì)伍的培養(yǎng)和成長過程遠(yuǎn)不是想象中的那般容易，我國高校心理健康教育領(lǐng)域，很多高校尚未能實(shí)現(xiàn)1:4000師生比，配備心理咨詢教師。如何滿足廣大大學(xué)生心理咨詢服務(wù)需求始終是擺在心理健康教育工作中的一個(gè)重要問題。當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期，依托網(wǎng)絡(luò)信息化技術(shù)開展的認(rèn)知行為療法，以及把認(rèn)知行為療法與團(tuán)體輔導(dǎo)技術(shù)相結(jié)合能極大提升社會(huì)效益和咨詢效果，緩解高校心理咨詢服務(wù)提供能力不足的迫切現(xiàn)實(shí)需要。