周宏明 錢彩鳳

糖尿病眼底出血屬于糖尿病視網(wǎng)膜病變的其中一種表現(xiàn)。糖尿病視網(wǎng)膜病變是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致成人失明的主要原因之一，嚴(yán)重威脅著糖尿病患者的生存質(zhì)量。而糖尿病眼底出血是糖尿病眼底病變急性加重而致盲的最主要成因，是臨床治療的難點(diǎn)。糖尿病眼底出血常常是指視網(wǎng)膜內(nèi)出血：指新生的異常毛細(xì)血管、微血管瘤等破裂所引起。是公認(rèn)的潛在致盲并發(fā)癥，且治療手段有限。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主要治療手段有抗凝、纖溶、光凝等。近來(lái)有學(xué)者提出玻璃體內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇和抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的藥物治療眼底出血有效，但療效仍不能令人滿意。蔣鵬飛等人研究指出中醫(yī)藥在眼底出血治療方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)，多從瘀血論治，而且取得相當(dāng)好的療效[1]。巢國(guó)俊[2]、周冬梅[3]、徐穎[4]、劉洪安[5]等人在各自研究中均使用了以蒲黃為主組成的化瘀止血法治療糖尿病眼底出血，并取得良好的療效。梁如鏡老師是肇慶市名老中醫(yī)，從事臨床工作數(shù)十載，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)使用經(jīng)方，認(rèn)為糖尿病眼底出血應(yīng)久病入絡(luò)、本瘀標(biāo)熱立論，使用經(jīng)方治療取得了良好的療效。

1 病機(jī)分析

梁老認(rèn)為糖尿病患者多郁血虛損，久病入絡(luò)，所以眼中絡(luò)脈必有瘀阻郁結(jié)不通，糖尿病眼底出血應(yīng)該從郁、瘀兩方面論治?！兜は姆ā吩疲簹庥杏啾闶腔?。每當(dāng)在急性發(fā)作時(shí)，多為肝失疏泄，少陽(yáng)之氣郁結(jié)，氣郁化火；少陽(yáng)郁結(jié)之火氣循經(jīng)上迫，氣與血并，迫血妄行，致使血溢脈外而出血。其基本病機(jī)為：氣郁化火、本瘀標(biāo)熱。治療上以解郁清熱、消瘀通絡(luò)為主。

1.1 糖尿病患者本有瘀結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病是一種慢性疾病，在病變過(guò)程中會(huì)引起人體全身的血管病變，包括大血管病變和微細(xì)血管病變。而糖尿病眼底病變屬于微血管病變的一種：進(jìn)展性血管病變，包括微血管瘤的形成并逐漸增多、動(dòng)靜脈血管迂曲和血管畸形等，導(dǎo)致視網(wǎng)膜上連接微動(dòng)脈和微靜脈的毛細(xì)血管閉塞，最終導(dǎo)致異常毛細(xì)血管生成，但是熒光造影常顯示無(wú)灌注。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)與中醫(yī)久病入絡(luò)的理論不謀而合。《內(nèi)經(jīng)》中早有關(guān)于久病人絡(luò)的論述并散見于各篇之中，如：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏”（《素問(wèn)·痹論》），“久病者，邪氣入深，刺此者，深內(nèi)而久留之……”（《靈樞·終始》）“今邪客于皮毛，入舍于孫絡(luò)，留而不去，閉塞不通，不得入于經(jīng)，流溢大絡(luò)而生奇病。”（《素問(wèn)·繆刺論》）分別指出了久病可入深，可致營(yíng)衛(wèi)功能失調(diào)；久病邪氣入深有在經(jīng)和入絡(luò)之別；以及論述了久病人絡(luò)的原因，說(shuō)明人體病變可通過(guò)絡(luò)脈而達(dá)全身，繼而出現(xiàn)百病從生。糖尿病是慢性消耗性疾病，屬于中醫(yī)“消渴”的范疇，以肺胃腎三臟虛損為本，“消渴病日久，則易發(fā)生以下兩種病變：一是陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛。......二是病久入絡(luò)，血脈瘀滯”。隨著祝氏提出瘀血學(xué)說(shuō)以來(lái)，“許多人通過(guò)臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究后認(rèn)為，瘀血為貫穿糖尿病發(fā)病始終的重要病機(jī)”[6]。

1.2 眼睛與肝膽的關(guān)系

《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精?！闭f(shuō)明了眼與五臟六腑皆有密切聯(lián)系。而與眼睛關(guān)系最密切的莫過(guò)于肝、膽、三焦，分別通過(guò)厥陰經(jīng)、手足少陽(yáng)經(jīng)與其相連。“膽足少陽(yáng)之脈，起于目銳眥”；“三焦手少陽(yáng)之脈……其支者，從膻中，上出缺盆，……前交頰，至目銳眥”。手足少陽(yáng)經(jīng)脈交會(huì)于目外眥。而足厥陰肝經(jīng)之本經(jīng)“向上進(jìn)入鼻咽部，連接目系”?！端貑?wèn)·金匱真言論》又曰：“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝?！薄端貑?wèn)·五臟生成篇》則曰：“肝受血而能視”。眼睛的功能全有賴于肝氣的疏泄和肝血之營(yíng)養(yǎng)。葉氏《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》認(rèn)為:“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之。[7]”體陰者乃指肝屬五臟之一，肝藏血，血為陰，故肝體為陰；用陽(yáng)者，乃指肝主疏泄，內(nèi)寄少陽(yáng)相火，為風(fēng)木之臟，其性條達(dá)，易動(dòng)風(fēng)化火，其功能屬陽(yáng)。肝主疏泄，具有疏通、調(diào)暢全身氣機(jī)，使之通而不滯、散而不郁的作用。其調(diào)暢氣機(jī)、疏利三焦氣道、促進(jìn)血液運(yùn)行和水液輸布、調(diào)節(jié)情志、促進(jìn)脾胃消化的功能與糖尿病眼底出血的發(fā)生更是有密切關(guān)系。

1.3 眼底出血的成因

無(wú)論是外感六淫邪氣傳變，或是情志失調(diào)、肝氣郁結(jié)，或是內(nèi)傷臟腑，均會(huì)導(dǎo)致肝失疏泄、少陽(yáng)經(jīng)樞不利。肝是剛臟，內(nèi)寄少陽(yáng)相火，是風(fēng)木之性，故所以留連之邪氣、或郁結(jié)之肝氣等易從陽(yáng)化火，風(fēng)火相煽，而風(fēng)能助火勢(shì)，火性炎上，火熱之氣會(huì)循經(jīng)上攻頭目。所以胡氏認(rèn)為：“熱郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，勢(shì)必上迫頭腦，則口苦、咽干、目眩……”[8]。又因?yàn)楦尾匮?，集陰?yáng)氣血于一體，肝、膽互為表里，火氣上攻之時(shí)，氣血相并而上犯頭腦。肝開竅于目，火氣隨經(jīng)入目則迫血妄行。糖尿病患者目之絡(luò)脈本有瘀阻，本已血行不暢，壅塞難通，如若郁熱迫血妄行，則有如洪水，決堤之勢(shì)難當(dāng)，故可造成絡(luò)脈損傷致使血溢脈外而出血。

2 治療大法

解郁清熱、消瘀通絡(luò)。究其原因?yàn)椋貉壑j(luò)脈本有瘀阻，血行不暢。郁結(jié)的火熱之氣上攻，迫血妄行，導(dǎo)致絡(luò)脈損傷而出血。故此在糖尿病眼底出血的治療過(guò)程中，梁老不用涼血止血之法，而獨(dú)辟蹊徑，針對(duì)其本瘀標(biāo)熱的病機(jī)用清熱解郁、消瘀通絡(luò)之法，瀉其郁熱、通其血道，使熱清絡(luò)通，血?dú)w其經(jīng)而行則血可自止。在疾病恢復(fù)中晚期，離經(jīng)之血已成干血者，常膠著難消，恒加蟲類藥水蛭，借用其搜剔之力，用緩消瘀阻之法并扶正固本以圖復(fù)舊如初。

3 用藥特點(diǎn)

早期（1 月內(nèi)）選用小柴胡湯合桃核承氣湯加減；中晚期選用小柴胡湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。在治療中晚期已成干血難消者，則宜加用水蛭，而且需要重用方可效佳。

4 方藥分析

4.1 小柴胡湯在此處作用

（1）清熱解郁，清解少陽(yáng)氣郁之火熱?！秱摗吩唬骸吧訇?yáng)之為病，口苦咽干目眩也”；“少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚?！盵9]“少陽(yáng)病所致之目赤、目眩，當(dāng)然用少陽(yáng)病主方小柴胡湯清之、解之”[10]。梁老認(rèn)為目赤、目眩皆為少陽(yáng)之火上迫于目所致，其人本無(wú)瘀阻，故無(wú)出現(xiàn)眼底出血；今糖尿病患者本有眼睛之絡(luò)脈瘀阻，當(dāng)少陽(yáng)之火上迫出現(xiàn)眼底出血時(shí)，同樣可用少陽(yáng)法清解其郁熱。（2）下血閉：方中之黃芩，味苦、平，《本經(jīng)疏證》謂：“主治諸熱……下血閉，療痰熱……女子血閉淋露下血”[11]；故黃芩有清熱瀉火、兼下血除閉之功，用之于眼底出血病，可謂切中病情。臨床上有使用小柴胡湯為主治療眼底出血取得良好療效的報(bào)道[12]。

4.2 桃核承氣湯

出自傷寒論106 條。本治太陽(yáng)膀胱蓄血證、少腹急結(jié)[9]。因其由調(diào)胃承氣湯加桂枝、桃仁而成，條文后有“當(dāng)下微利”之語(yǔ)，驗(yàn)之于臨床，服藥后常有大便溏的表現(xiàn)，姜佐景、張錫純、李培生等近現(xiàn)代多位醫(yī)家均認(rèn)為其用之于下焦蓄血癥，非獨(dú)膀胱蓄血癥。姜生直指桃核承氣湯為陽(yáng)明方：“本條全文可謂是'從太陽(yáng)說(shuō)道陽(yáng)明'……但見'太陽(yáng)病'之冠辭，遂不見陽(yáng)明病之方治耶”[13]。何以陽(yáng)明之方能治少陽(yáng)?。看颂幱糜谘鄣壮鲅猩喜∠氯≈?。此方所治乃少陽(yáng)氣分病累及血分病是也。經(jīng)云：“太陽(yáng)主開，陽(yáng)明主闔，少陽(yáng)為樞”。少陽(yáng)為人身氣機(jī)升降出入之樞紐，十二經(jīng)之流轉(zhuǎn)皆取決于少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)，無(wú)論自下而升、或由內(nèi)轉(zhuǎn)外。傳經(jīng)之次第，乃自太陽(yáng)傳陽(yáng)明，至陽(yáng)陽(yáng)傳少陽(yáng)。當(dāng)少陽(yáng)火熱之時(shí)勢(shì)必外擾陽(yáng)明，而非內(nèi)傳陰經(jīng)，此乃同氣相求。從陽(yáng)明而治，有透邪外出之意。方中的大黃味苦，氣香，張氏錫純謂其：“能入血分，破一切瘀血?！嫒霘夥郑儆弥嗄苷{(diào)氣……性雖趨下而又善清在上之熱”[14]。大黃有活血止血的雙向調(diào)節(jié)功能，能止血而不留瘀，故此仲景創(chuàng)立有用之于治吐血、衄血之大黃黃連瀉心湯?！按簏S為方中主藥，治療諸多實(shí)熱出血，大黃皆有殊功，甚至單用有效，如臨床報(bào)道以生大黃粉治療上消化道出血效佳的報(bào)道”[15]。而后世醫(yī)家驗(yàn)證之于臨床也是多能獲效。經(jīng)曰：“諸脈皆屬于目”，“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”。說(shuō)明眼睛與各個(gè)臟腑經(jīng)絡(luò)密切相連。何況，人之血脈灌溉全身，無(wú)處不到，未嘗有治血之方只治一處者。所以“桃核承氣湯不但能排除少腹部的瘀血，亦能消除上半身的充血或瘀血?；鹜粲谏系念^痛、目赤、齒痛、吐衄等癥，亦可按傷寒蓄血理論用本方治療，引血下行而愈?！盵16]。劉渡舟曾用桃核承氣湯加減治療一產(chǎn)后受風(fēng)“中心性視網(wǎng)膜炎”導(dǎo)致的視力減退的患者[10]。

4.3 水蛭

咸苦，平，有毒。能破血，逐瘀，通經(jīng)。“治蓄血……干血成癆……目赤痛，云翳。水蛭活血止血而不留瘀，瘀祛而不加重出血。”[17]仝小林認(rèn)為絡(luò)瘀之證病位在絡(luò)脈，絡(luò)脈與微循環(huán)具有一致性，使用水蛭有良好的破血通經(jīng)，逐瘀消癥的功效[18]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明水蛭有直接溶解血栓的作用，尤其對(duì)彌漫性血管內(nèi)凝血作用顯著。另外臨床上有用其組方治療玻璃體積血的報(bào)道，療效良好[19]。黃育馳等使用加減桃核承氣湯合水蛭對(duì)出血性腦卒中進(jìn)行治療,能加速血腫吸收,縮小血腫體積[20]，說(shuō)明桃核承氣湯合水蛭有促進(jìn)血管外血腫吸收的作用。

4.4 補(bǔ)陽(yáng)還五湯

方中以大量的黃芪，補(bǔ)氣行血，配伍桃仁、紅花、地龍等活血之品，能起到補(bǔ)氣活血通絡(luò)的功效。梁老在此方的基礎(chǔ)上重用地龍，取其通經(jīng)活絡(luò)的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為地龍具有明顯的溶纖維蛋白和抗凝的作用。地龍與水蛭相配伍搜剔瘀血的作用更好，更能高效地消瘀通絡(luò)?！耙姼沃?，知肝傳脾”。肝失疏泄，肝氣郁結(jié)多會(huì)橫逆侵犯脾土，木克土也。而臨床上患糖尿病的患者多伴有中土脾虛，土虛則木乘。方中的黃芪，能大補(bǔ)脾氣，而脾能統(tǒng)血，有補(bǔ)脾攝血、防止再次出血之意。張曉昀[21]、劉雄偉[22]、張文賢[23]等使用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療糖尿病眼底病變均取得較好的療效。

現(xiàn)舉驗(yàn)案三則為例：

病案1：趙某，女，45歲，2型糖尿病病史3年，口服降糖藥治療。突發(fā)“左眼視力下降7 天”來(lái)診，外院眼底照片提示左側(cè)眼底片狀出血。癥見：左眼視物片狀缺失，伴有視力模糊，無(wú)明顯口苦、口干，無(wú)寒熱，大便干，小便正常。舌稍紅，脈細(xì)眩。

2019 年7 月8 日，初診7 劑：柴胡12 g，黃芩10 g，法半夏15 g，黨參10 g，甘草5 g，山桃仁15 g，桂枝10 g，大黃5 g，玄明粉3 g（沖服），大棗3 枚；復(fù)煎，每日一劑，連續(xù)服用四個(gè)療程。10 月份時(shí)電話隨訪，訴視力已基本恢復(fù)如前。

病案2：馮某，男27 歲，既往有T1DM 病史8 年，正在使用胰島素治療。突發(fā)”右側(cè)眼力模糊10 天”，在外院行眼底檢查，考慮“眼底出血”?；颊咭驊峙率中g(shù)治療，遂來(lái)診。癥見：視物云霧狀，伴頭暈，晨起口苦，無(wú)寒熱、汗出、腹瀉等不適，舌淡紅，苔稍黃，脈細(xì)眩。

2019 年5 月24 日初診，考慮絡(luò)脈瘀阻、郁熱迫血妄行，予：柴胡12 g，黃芩10 g，法半夏15 g，黨參10 g，甘草5 g，山桃仁15 g，桂枝10 g，大黃5 g，玄明粉3 g（沖服），大棗3 枚；5 劑，復(fù)煎，每日一劑。二診后因事外出停藥。至8 月復(fù)診時(shí)守方，病情未見繼續(xù)好轉(zhuǎn)，考慮外溢之瘀血已成干血難消，遂加水蛭10 g、車前子10 g，再服用三個(gè)療程而痊愈。

病案3：潘某，女，49 歲，2 型糖尿病病史8 年，平素血糖波動(dòng)較大，現(xiàn)口服降糖藥+夜間睡前注射長(zhǎng)效胰島素治療。因“視力模糊1 月余”來(lái)診。患者約一月多以前出現(xiàn)右側(cè)視力下降、視物模糊，被眼科確診為眼底出血，行眼底激光手術(shù)等治療，術(shù)后視力未繼續(xù)惡化，但視力未能好轉(zhuǎn)，遂來(lái)診。癥見：視物模糊、雙眼干澀，間有頭暈、耳鳴，心煩、多夢(mèng)易醒，睡眠較差，腰膝發(fā)酸、無(wú)力感，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

2019 年8 月16 日初診，考慮患者術(shù)后，病情延長(zhǎng)，絡(luò)脈瘀阻嚴(yán)重，伴有肝腎虧虛、虛陽(yáng)上亢的表現(xiàn)，郁熱不嚴(yán)重，宜從緩治。予以小柴胡湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味，解郁清熱、養(yǎng)陰潛陽(yáng)、補(bǔ)氣活血通絡(luò)為治：柴胡12 g，黃芩10 g，法半夏15 g，黨參10 g，甘草5 g，山桃仁10 g，紅花10 g，赤芍10 g，黃芪30 g，地龍30 g，決明子10 g，枸杞子10 g，車前子10 g，青葙子10 g；7 劑，每日一劑，復(fù)煎。

守上方治療3 個(gè)療程后視力有所恢復(fù)，但未能達(dá)到預(yù)期，遂加用水蛭并重用至15 g，擬加強(qiáng)消瘀通絡(luò)的作用，再服用兩個(gè)療程。至10 月份未來(lái)復(fù)診，予電話隨訪，自訴視力已回復(fù)七七八八云，因近來(lái)農(nóng)事較忙，路途較遠(yuǎn)，故未來(lái)復(fù)診。

結(jié)語(yǔ)：糖尿病眼底出血以絡(luò)脈瘀阻為基本病機(jī)，整個(gè)治療中以消瘀通絡(luò)貫穿全程[24]。早期治療，連續(xù)用藥，療效甚佳，如案例一。案例二、三，在治療后期中考慮絡(luò)脈瘀阻日久，離經(jīng)之血已成干血難消，予以重用水蛭，可起到立桿見影的功效?？梢娝蜗鐾ńj(luò)的作用非常重要。