張文娟

【摘 要】 脈痹是病因復雜、臨證不一，以血凝脈阻為病機關(guān)鍵的一類痹病。諶曦主任醫(yī)師認為脈痹是以“脈”明部位，以“痹”表病機，病屬本虛標實，氣虛、陽虛是其本，風、寒、濕、毒、瘀為其標，血瘀濕阻貫穿全程，提出治痹不忘虛、治痹不忘濕、治痹不忘瘀的診療思路。

【關(guān)鍵詞】 脈痹;補虛;祛濕;消瘀;辨治;經(jīng)驗;諶曦

脈痹是感受外邪，留滯經(jīng)脈，脈道閉阻導致的以血流凝澀為主的一類痹病，臨床以肢體疼痛，脈搏減弱，甚或無脈，皮色黯黑，皮膚不仁等為特征[1]。脈痹一名首見于《素問·痹論篇》“夏遇此者為脈痹”，西醫(yī)學中雷諾氏病、大動脈炎、閉塞性動脈硬化癥、血栓閉塞性脈管炎、動脈粥樣硬化等病可參照其辨證論治[2]。

諶曦是主任醫(yī)師、碩士研究生導師，出身于中醫(yī)世家，全國名老中醫(yī)丁鍔教授學術(shù)經(jīng)驗繼承人，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)科疾病的臨床、教學、科研工作20余載，學驗頗豐?，F(xiàn)將諶曦主任醫(yī)師辨治脈痹的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄氨杂诿}則血凝而不流。”《雜病源流犀燭·諸痹源流》曰：“諸痹，風寒濕三氣犯其經(jīng)絡之陰而成……痹者，閉也。三氣雜至，壅蔽經(jīng)絡，血氣不行，不能隨時祛散，故久而為痹，或遍身或四肢攣急而痛，或有不痛者，病久入深也……入于血，則凝而不流為脈痹……然痹之為病，每各以時遇。如冬氣在骨，遇三氣故成骨痹……夏氣在脈，遇三氣故成脈痹。”[3]《證之匯補·痹論》曰：“元精內(nèi)虛，而三氣所襲，不能隨時祛散，流注經(jīng)絡，久而成痹?！薄按蟮直灾疄椴?，在脈則血凝不流，遇寒則急，遇熱則縱。”綜上所述，脈痹以“脈”明部位，以“痹”言病機，以夏熱之季辨發(fā)病之時。脈為血府，乃氣血運行之通路，正氣虧虛，風、寒、濕、熱等邪氣趁虛而入，致使血脈凝閉，脈失通利，發(fā)為此病。

諶曦主任醫(yī)師認為，痹之為病，大抵由于血氣虛弱，榮衛(wèi)之氣不能通調(diào)，風寒濕三氣乘虛而入所致;脈痹病屬頑疾，病因冗雜，或因外感，或是內(nèi)傷，與其人正氣之盛衰、生活與工作之環(huán)境及自身精神神經(jīng)等因素密切相關(guān)。脈痹病位在脈，病及內(nèi)臟，病性總屬本虛標實。氣虛陽虛為發(fā)病之本，又以心氣、心陽、脾氣、脾陽不足為要;寒凝、氣滯、血瘀、濕困、火毒為其標，濕與瘀尤為突出，血瘀濕阻貫穿脈痹發(fā)病之始末?！夺t(yī)學入門》曰：“人心動，則血行于諸經(jīng)?！毙闹餮}，血液運行通暢有賴于氣的固攝與推動，心氣、心陽則是其循行之根本動力。脾主統(tǒng)血與運化，全身血液、水谷循環(huán)得益于脾氣、脾陽之統(tǒng)攝，方可循常道而不外溢。若氣虛、陽虛則脈行不暢、血行不利而致瘀，水液不行常道則化為濕濁痰飲，濕瘀互結(jié)反礙氣機順調(diào)，合而發(fā)為本病。

2 立法用藥

諶曦主任醫(yī)師言感邪有輕重之分，害病有新久之別，體質(zhì)有強弱之分，氣血有榮枯之別。脈痹一病，病情復雜，病勢纏綿，治療當視機體邪正盛衰立法用藥，非統(tǒng)治之法所能奏效。臨證需察感邪之淺深、審病性之虛實寒熱，辨氣血之枯榮，需一策一方，祛邪扶正、攻補兼施。

2.1 治痹不忘虛 脈痹發(fā)病，以氣虛、陽虛為本虛?！峨y經(jīng)》言：“氣者，人之根本也?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹摺l(wèi)外者也?！薄瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！睔馓撠熤谛臍馓?、脾氣虛，陽虛則以心陽虛、脾陽虛為要。心為陽中之陽而主血脈，心氣、心陽充沛使得脈道之通利、血流之暢行得以保持。脾為氣血生化之源、后天之本，《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“百病皆由脾胃衰而生也?！逼?、脾陽衰弱，氣血生化乏源，脈道失充，機體失于溫煦濡養(yǎng)，則見脈搏減弱，膚冷，麻木不仁等癥。此外，脾主運化，脾氣、脾陽衰弱，水谷運化不及則兼見脘腹?jié)M脹，溏便，食谷不化等癥;水液運化失司，釀生痰濕，阻遏氣血，氣機不通，則見肢體困倦，乏力，精神萎靡等。痰濕過盛又礙脾困脾，如此終而復始。

諶曦主任醫(yī)師治療痹證之虛最常予黃芪、當歸、雞血藤三味。張景岳言：“人有陰陽，即為血氣。陽主氣，故齊全則神旺;陰主血，故血盛則形強。”[4]黃芪味甘，長于補氣，陽主氣，氣充則血生陽旺，御邪外出之力倍增。現(xiàn)代藥理研究顯示，其內(nèi)含有氨基酸、多糖、黃酮等多種成分，能夠增強機體體液免疫、細胞免疫，抗氧化應激、抗腫瘤、抗感染及促進造血干細胞分化增殖糾正貧血等多重作用[5-6]。當歸養(yǎng)血，其氣輕而辛，又可行血，氣盛血暢，脈道充實流暢，則病趨向愈?，F(xiàn)代藥理學研究表明，當歸可通過誘導干擾素活性增強人體免疫;能夠活化T淋巴細胞，激發(fā)吞噬細胞，促使其吞噬能力提升;抑制血小板聚集，改善血液流變學;擴張血管改善心肌缺血及抑制心律失常等[7]。雞血藤功兼補血行血，通筋絡，止痹痛。現(xiàn)代藥理學研究表明，雞血藤可通過促進造血細胞增殖，發(fā)揮抗貧血、升高白細胞作用;能顯著抑制炎性因子，發(fā)揮抗炎活性作用[8]。三者合用，集扶正與祛邪于一體，寓“正氣存內(nèi)，邪不可干”之意。

2.2 治痹不忘濕 濕為重濁有質(zhì)之邪，其性彌漫、黏滯，傷人隱緩而不自察，致病廣泛，病易反復。諶曦主任醫(yī)師認為，痹必兼濕，治療上因感邪、體質(zhì)之不同，治有溫、通、燥、化、滲之分。如溫用桂枝、細辛、紅花、川芎等;通即疏通暢達，藥用柴胡、郁金、枳殼等;燥分寒溫，溫燥藥用白術(shù)、厚樸、半夏等，寒燥則如黃芩、黃連、黃柏等;化用白豆蔻、佩蘭、砂仁、藿香等;滲即淡滲，藥用茯苓、薏苡仁、澤瀉、車前草、白茅根等。

諶曦主任醫(yī)師治濕又以薏苡仁、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓與黃芪為伍多用。薏苡仁甘淡微寒，甘入脾，淡利濕，微寒則清熱，功效健脾補肺、清熱除痹、利濕。現(xiàn)代藥理學研究表明，薏苡仁具有抗炎鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、降糖等作用[9]。《本草崇原》言：“凡欲補脾，則用白術(shù)，凡欲運脾，則用蒼術(shù)，欲補運相兼，則相兼而用，如補多運少，則白術(shù)多而蒼術(shù)少，運多補少，則蒼術(shù)多而白術(shù)少，品雖有二，實則一也。”[10]白術(shù)具補脾燥濕、安胎止汗之功?，F(xiàn)代藥理學研究表明，白術(shù)具有抗炎、抗凝、利尿、擴管、促進造血及蛋白質(zhì)合成等作用[11]。蒼術(shù)歸脾胃肝經(jīng)，能祛風除濕、健脾燥濕。藥理學研究顯示，蒼術(shù)具有抗缺氧、健脾胃、胃腸解痙、抗菌等作用[12]。茯苓具有益氣健脾、滲濕利水、安神寧心之功，《用藥心法》曰：“淡能利竅，甘以助陽，除濕之圣藥也。味甘平補陽，益脾逐水，生津?qū)?。”藥理研究表明，其能利尿、抗菌、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤等[13]。四藥協(xié)同黃芪，共奏益氣健脾祛濕之功，即“四季脾旺不受邪”。

2.3 治痹不忘瘀 脈痹病屬頑疾，久病必瘀，瘀血貫穿疾病之始末。諶曦主任醫(yī)師認為，病初風寒濕邪外襲，正氣驅(qū)邪外出，氣血不和，瘀血不顯，治當祛邪行瘀，以祛邪為主?！端貑枴吩唬骸帮L者，百病之始也?！惫什〕醭Ｓ枰怨鹬?、細辛、防風、羌活、天麻等風藥驅(qū)邪外出;配伍川芎、丹參等少量活血藥物，調(diào)和營衛(wèi)、息風緩急、通經(jīng)活絡，達經(jīng)舒血暢之目的。病中期，邪盛于內(nèi)，蘊結(jié)于里，脈絡痹阻，不通則痛，治當祛瘀止痛。氣滯血瘀者，加乳香、沒藥、香附等行氣活血止痛;痰瘀痹阻者，加制南星、芥子、秦艽、羌活、威靈仙等化痰行瘀止痛。病后期，正氣虧虛，逐邪無力，治以扶正祛瘀。氣虛血瘀者，重用黃芪、黨參，輔以桃仁、紅花、雞血藤、川芎等益氣通絡止痛;久病入絡，痰瘀膠著難去，投予全蝎、蜈蚣、土鱉蟲等血肉有情之品及雷公藤、雞血藤、伸筋草等藤蔓枝屬以攻堅化結(jié)、蠲痹通絡。

《本草匯言》云：“凡藤蔓之屬，藤枝攀繞，性能多變，皆可通經(jīng)入絡?！薄杜R證指南》曰：“籍蟲蟻血中搜剔以攻通邪結(jié)?！敝R曦主任醫(yī)師指出，久痹頑疾，痰瘀膠著不化，不投藤蔓枝節(jié)、蟲蟻之品難以奏效，常以三蟲（全蝎、蜈蚣、土鱉蟲）四藤（雞血藤、雷公藤、青風藤、忍冬藤）為多用。雷公藤祛風除濕、活絡止痛、殺蟲解毒，現(xiàn)代藥理學研究表明，雷公藤具有免疫抑制、抗炎鎮(zhèn)痛等作用[14]。因其不良反應大，使用時應去其毒性強之皮、根部分，用量宜控制在10 g，偶爾用至12～15 g，需先煎入藥。青風藤具有祛風濕、通經(jīng)利尿之功效。研究發(fā)現(xiàn)，其內(nèi)含青風藤堿、異青藤堿等成分，具有鎮(zhèn)痛抗炎、抑制免疫、延緩骨破壞等作用[15]。青風藤易引起皮膚過敏，使用之時須另包，臨床須察其過敏反應。忍冬藤功用清熱疏風、祛瘀通絡?！侗静菥V目》曰：“治一切風濕氣及諸腫痛，癰疽疥蘚，楊梅惡瘡，散熱解毒。”現(xiàn)代藥理學研究顯示，其具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗病原微生物等作用[16]。蜈蚣能調(diào)達肝經(jīng)之氣血郁閉，為息風鎮(zhèn)痛、攻毒散結(jié)、止痙通絡之要藥，《醫(yī)學衷中參西錄》云：“蜈蚣走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡，凡氣血凝聚之處皆能開之……其性尤善搜風……外治經(jīng)絡中風，口眼歪斜，手足麻木?！比τ孟L通絡、攻毒散結(jié)，長于制動平肝，治療風濕頑痹。土鱉蟲功在破堅逐瘀、續(xù)筋接骨，現(xiàn)代藥理學研究顯示，其具抗炎鎮(zhèn)痛、抗血栓形成、改善循環(huán)等作用[17]。諸藥共奏破血逐瘀、勝濕止痛、蠲痹通絡之功。邪去則正安，瘀去則新生。

3 病案舉例

患者，男，30歲，2018年12月4日初診?；颊哂懈吣懝檀佳Y病史及血尿酸偏高史?？淘\：雙上肢麻木，雙手蒼白冰涼，手指活動不利，右手癥狀尤甚，右手示指末端可見一約1 cm × 1 cm破潰并黑色結(jié)痂，畏寒怕冷，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉弱澀。完善相關(guān)檢查示：血尿酸394 μmol·L-1，總膽固醇4.87 mmol·L-1，紅細胞沉降率9 mm·h-1，超敏C-反應蛋白6.95 mg·L-1，自身抗體：核顆粒型1∶100，抗中性粒細胞胞漿抗體（-），抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（-）。西醫(yī)診斷：雷諾氏病。中醫(yī)診斷：脈痹，屬寒凝瘀阻夾痰證。治宜散寒除濕、宣痹通絡。處方：黃芪10 g、炒枳殼6 g、桂枝6 g、細辛3 g、當歸10 g、雞血藤15 g、丹參10 g、川芎6 g、柴胡6 g、路路通10 g。7劑，常法服用。

2018年12月11日二診，患者癥狀如前，遇寒加劇，覺口中黏膩不適，舌質(zhì)暗，苔白膩微滑，脈沉弱澀。輔助檢查：紅細胞沉降率11 mm·h-1，超敏C-反應蛋白19.40 mg·L-1。同氣相引，內(nèi)外合邪，寒凝血瘀痰滯，患者右手示指末端潰瘍面，非一日之成，久病入絡，痰濁瘀血伏著筋骨，膠著不去，不投蟲蟻疏泄、搜剔絡道之品，難以奏效。故在前方基礎上加用土鱉蟲6 g、薏苡仁15 g。20劑。

2019年1月1日三診，患者麻木癥狀有改善，雙手較前轉(zhuǎn)紅轉(zhuǎn)溫，口干苦，舌黯，苔黃膩，右手脈沉細澀，左手細滑。在上方基礎上加黃芩10 g、天麻10 g、郁金10 g。14劑。

2019年1月15日四診，患者雙手轉(zhuǎn)溫，膚色略白，右手示指潰瘍面較前范圍有縮小，約0.6 cm ×0.8 cm，手指較前活動靈便，口苦癥狀緩解，不欲飲食，食不知味，舌黯，苔膩微黃，脈沉細滑。痰瘀膠結(jié)，中焦氣機運行不暢，陽氣外虛，無以抵御外寒、溫煦中土，土為濕困，在上方基礎上加黨參10 g、姜半夏9 g、炒白術(shù)10 g、紅花5 g、蜈蚣2 g。7劑。

2019年1月22日五診，患者雙手濕冷，晨起活動稍僵硬，食谷不香癥狀較前有改善，舌黯，苔膩微黃，脈沉細略滑。按上方繼服，20劑。

2019年2月26日六診，患者右手示指潰瘍面較前進一步縮小，雙手濕溫，畏寒癥狀較前改善，雙手指屈伸不利，晨起為著，納寐可，舌黯，苔白微膩略黃，脈沉細。在上方基礎上去炒白術(shù)，加威靈仙10 g、伸筋草10 g。28劑。

2019年3月19日七診，患者右手示指潰瘍范圍明顯縮小，約0.3 cm×0.3 cm，雙手濕溫，遇寒肢端亦溫，觸冷發(fā)白不顯，舌質(zhì)紅，苔薄黃微膩，脈沉細。溫宣補兼施，終有獲效，故守方以固效。處方：炒蒼術(shù)10 g、黨參10 g、黃芪10 g、炒枳殼6 g、桂枝6 g、細辛3 g、當歸10 g、雞血藤15 g、丹參10 g、川芎6 g、柴胡6 g、路路通10 g、土鱉蟲6 g、蜈蚣2 g、姜半夏9 g、紅花5 g、伸筋草10 g、威靈仙10 g。20劑。

2019年冬電話隨訪，訴已無恙。

按語：冰凍三尺非一日之寒，以內(nèi)有久寒者，非辛溫之品不可治也。方中當歸辛甘，功具養(yǎng)血補血活血之效，使得厥陰肝所主之血室充沛;桂枝辛溫，溫通經(jīng)脈，與當歸合則溫散之功倍增。細辛之辛能直入三陰，外達毫端，且助桂枝溫經(jīng)散寒。柴胡舒暢氣機以達陽氣，枳殼散結(jié)行氣以利脾胃，二藥一降一升，使得氣機暢達、脈道通利。黃芪補氣，氣盛則使有形之血生于無形之氣;雞血藤苦、溫、甘，活血補血;二者為伍，使得氣血得補，筋絡得舒。川芎為血中氣藥，溫竄相并，其力上升下降、內(nèi)透外達，無所不至，與丹參、路路通合而為用，搜風通絡，直達病所。三診、四診方藥之效已顯，但痰濕不化，中焦氣機不利，脾陽受困，郁而化熱，是以和小柴胡湯之義，集木土同治、祛邪扶正于一體。黃芩苦寒質(zhì)重，能使邪熱內(nèi)消，合柴胡內(nèi)瀉外透，暢達全身氣機。黨參、姜半夏、白術(shù)健脾祛濕，培土和中，使得正氣得扶，中陽得健。兩組藥合用，既使中土不為木邪所犯，又倍增透邪之力。初病病位在經(jīng)，久病則在絡，是以加入紅花活血祛瘀;蜈蚣可調(diào)達肝經(jīng)氣血之郁閉，合土鱉蟲祛瘀生新之功更顯。六診、七診邪氣已挫其大概，炒白術(shù)易蒼術(shù)，使祛風除濕之力倍顯。威靈仙性溫，為陰中之陽藥，功能化痰逐瘀、祛風除濕，與雞血藤相伍，活血通絡、強筋壯骨。伸筋草辛散溫通，通利關(guān)節(jié)而達四末。全方合奏養(yǎng)血祛風、溫經(jīng)散寒、宣痹通絡之功。

4 結(jié) 語

諶曦主任醫(yī)師認為，脈痹系臨床疑難病癥之一，病以本虛標實為要，血瘀濕阻見于全程，故而提出治痹不忘虛、治痹不忘濕、治痹不忘瘀臨證思路。諶曦主任醫(yī)師在診療中，祛邪復辨氣血濕。病初期疼痛僵硬者，治宜疏風祛濕;重著者，治宜行氣化濕;久病者，據(jù)氣血虛實、濕瘀輕重而治。諶曦主任醫(yī)師集虛、濕、瘀同治于一體，補虛則利逐邪，祛濕則助消瘀，消瘀則益祛濕與生新，環(huán)環(huán)相扣，顯著改善了患者癥狀，大大提升了患者的生活質(zhì)量。

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收稿日期：2020-09-04;修回日期：2020-10-29