王聲韻 姜文彬 陳凱 陳瓊瓊 魏麗麗

護(hù)士處方權(quán)是指護(hù)理人員在臨床工作中被授予開(kāi)具藥物和相關(guān)檢查的權(quán)力[1]，隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，護(hù)士擁有處方權(quán)已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)，目前全世界已經(jīng)有40 個(gè)國(guó)家和地區(qū)的護(hù)士被授予了一定范圍的處方權(quán)，并且呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[2]。研究表明，授予護(hù)士一定的處方權(quán)，既能緩解醫(yī)療資源緊張的問(wèn)題，滿足患者的健康需求[3]；又能夠提升護(hù)士的職業(yè)價(jià)值，降低離職率[4]。雖然安徽省已經(jīng)在一些慢性病領(lǐng)域派高年資護(hù)士下沉社區(qū)開(kāi)展了關(guān)于護(hù)士處方權(quán)的試點(diǎn)[5]，山西醫(yī)科大學(xué)也就急診、糖尿病等領(lǐng)域以及一些特定臨床情況下的護(hù)士處方權(quán)內(nèi)容發(fā)表了專(zhuān)家共識(shí)[6]，但是我國(guó)目前對(duì)于護(hù)士處方權(quán)的內(nèi)容沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)定，處方形式也存在爭(zhēng)議。本研究旨在討論護(hù)士處方權(quán)的內(nèi)容和處方形式，運(yùn)用Delphi 法于2019 年6 月—2019 年10 月對(duì)多名專(zhuān)家進(jìn)行了函詢(xún)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 成立課題研究小組

本課題組由5 人組成，其中護(hù)理管理專(zhuān)家1 人，護(hù)理教育專(zhuān)家1 人，臨床護(hù)理專(zhuān)家2 人，研究生1 人，主要負(fù)責(zé)函詢(xún)專(zhuān)家的遴選、函詢(xún)問(wèn)卷的編制和函詢(xún)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 函詢(xún)專(zhuān)家的選擇

Delphi 專(zhuān)家函詢(xún)法要求專(zhuān)家的選擇要具有廣泛性、代表性和權(quán)威性，兼顧相關(guān)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域和地域分布[7]。本研究專(zhuān)家的入選條件分別是：醫(yī)療及護(hù)理專(zhuān)家：（1）本科及以上學(xué)歷；（2）副高及以上職稱(chēng)；（3）從事臨床工作10 年以上，管理工作5 年以上；（4）對(duì)本研究有一定積極性，自愿參與本研究；醫(yī)政管理專(zhuān)家：（1）本科及以上學(xué)歷；（2）在省市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)工作5 年以上；（3）有3 年以上醫(yī)院工作經(jīng)歷；（4）對(duì)本研究有一定積極性，自愿參與本研究。

1.3 專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷的編制

本研究專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷的編制，是在研究國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，參考半結(jié)構(gòu)式訪談的結(jié)果，結(jié)合我國(guó)護(hù)理工作的實(shí)際情況，經(jīng)過(guò)預(yù)函詢(xún)之后最終形成第1 輪問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容包括：（1）致專(zhuān)家信，簡(jiǎn)單向?qū)＜医榻B本研究的研究背景，闡明函詢(xún)的目的以及問(wèn)卷的填寫(xiě)要求。（2）問(wèn)卷的正文，包括常見(jiàn)護(hù)理干預(yù)、常用藥物、常見(jiàn)檢查、常用醫(yī)療器械四個(gè)大的處方內(nèi)容和處方形式。（3）專(zhuān)家的基本情況，包括年齡、學(xué)歷、工作年限、職稱(chēng)以及聯(lián)系方式等。對(duì)第1 輪函詢(xún)結(jié)果進(jìn)行匯總和分析后，增減了部分條目，最終形成了第2 輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 數(shù)據(jù)庫(kù)和SPSS 20.0 軟件對(duì)專(zhuān)家基本情況及函詢(xún)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷的發(fā)放和回收情況

按照中國(guó)的行政區(qū)劃，向華北、華東、東北、中南、西南、西北六個(gè)行政區(qū)域共計(jì)18 個(gè)省市的45 名專(zhuān)家進(jìn)行函詢(xún)，其中護(hù)理專(zhuān)家25 人，醫(yī)療專(zhuān)家10 人，醫(yī)政管理專(zhuān)家10 人。第一輪共發(fā)放問(wèn)卷45 份，回收41 份，回收率為91.1%，有效率為100.0%；第二輪發(fā)放問(wèn)卷41 份，回收39 份，回收率為95.1%，有效率為100.0%，兩輪函詢(xún)的回復(fù)率均超過(guò)90.0%?；厥章试礁弑砻鲗?zhuān)家積極性越高，一般回收率達(dá)到70.0%便認(rèn)為專(zhuān)家積極性非常好[8]。

2.2 專(zhuān)家基本情況

為保證研究的科學(xué)性和可靠性，本研究從護(hù)理、醫(yī)療、醫(yī)政管理3 個(gè)領(lǐng)域中選擇函詢(xún)專(zhuān)家，最終的39 名專(zhuān)家包括護(hù)理專(zhuān)家21 人，醫(yī)療專(zhuān)家10 人，醫(yī)政管理專(zhuān)家8 人?；厩闆r：年齡：（46.90±6.83）歲；工作年限：（25.10±8.93）年；學(xué)歷：本科11 人，碩士21 人，博士7 人；職稱(chēng)：中級(jí)2 人，副高級(jí)14 人，正高級(jí)23 人；其中具有導(dǎo)師資格的有32 人，占82.1%。

2.3 函詢(xún)結(jié)果的可靠性

通常專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)＞0.70 即認(rèn)為函詢(xún)結(jié)果可靠，預(yù)測(cè)精度也會(huì)隨專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)的增高而增高[9]，本次函詢(xún)的專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)為0.858，說(shuō)明本函詢(xún)的結(jié)果比較可靠。

2.4 專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果

2.4.1 第一輪專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果 許多研究者認(rèn)為專(zhuān)家的一致性意見(jiàn)可以用百分比來(lái)表示，專(zhuān)家組對(duì)某一問(wèn)題的認(rèn)同率至少要達(dá)到51%，少于51%的則予以刪除[10]。因此匯總第1 輪專(zhuān)家意見(jiàn)后，按照51%認(rèn)同率為標(biāo)準(zhǔn)，藥物處方做出如下修改：（1）抗微生物藥物中刪除了抗結(jié)核病藥、抗麻風(fēng)病藥、抗真菌藥；（2）抗寄生蟲(chóng)病藥物中刪除了抗瘧藥、抗阿米巴病及抗滴蟲(chóng)病藥、抗利士曼原蟲(chóng)病藥、抗血吸蟲(chóng)病藥；（3）麻醉藥中刪除了全身麻醉藥和麻醉輔助藥；（4）治療精神障礙藥物中刪除了抗精神疾病藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥、抗躁狂藥；（5）消化系統(tǒng)用藥中刪除了治療炎性腸病藥；（6）激素及影響內(nèi)分泌藥物中刪除了下丘腦垂體激素及其類(lèi)似物、腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥、抗甲狀旁腺藥；（7）刪除了免疫系統(tǒng)用藥、抗腫瘤藥、婦產(chǎn)科用藥和兒科用藥，共刪除27個(gè)藥物種類(lèi)。同時(shí)，根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)，在護(hù)理干預(yù)處方中增加胃腸減壓、引流管護(hù)理、生命體征測(cè)量、心電監(jiān)護(hù)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)6 個(gè)條目，把封管修改為靜脈留置針?lè)夤芎蚉ICC 封管2 個(gè)條目；在醫(yī)療器械處方中增加了鼻飼相關(guān)用具、吸痰管、電極片、外科換藥包4 個(gè)條目，并將傷口敷料的名稱(chēng)修改為醫(yī)用敷料。

2.4.2 第二輪專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果 處方內(nèi)容以專(zhuān)家認(rèn)同率≥80%作為標(biāo)準(zhǔn)篩選，處方形式用眾數(shù)原則進(jìn)行篩選，若選擇人數(shù)的比例≥1.5 說(shuō)明傾向于人數(shù)多的選擇，否則說(shuō)明兩種處方形式相近[11]。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)：（1）護(hù)理干預(yù)處方中刪除了靜脈輸血這一條目；（2）藥物處方中刪除了所有的抗微生物藥物，抗痛風(fēng)藥物，神經(jīng)系統(tǒng)用藥，心血管系統(tǒng)用藥中的抗心絞痛藥物、抗心律失常藥物、抗心力衰竭藥物、抗休克藥物，消化系統(tǒng)用藥中的肝病輔助治療藥、利膽藥，血液系統(tǒng)用藥中的抗血小板藥、促凝血藥、抗凝藥及溶栓劑、血容量擴(kuò)充劑，激素及影響內(nèi)分泌藥物中的雄激素及同化激素、雌激素、孕激素及抗孕激素、鈣代謝調(diào)節(jié)藥及抗骨質(zhì)疏松藥，所有的解毒藥、生物制品、耳鼻喉科用藥，眼科用藥中的青光眼用藥。最終得出的護(hù)士處方權(quán)內(nèi)容和形式見(jiàn)表1 和表2。

3 討論

3.1 專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷

專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷是在半結(jié)構(gòu)式訪談和文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上編制的，根據(jù)訪談時(shí)醫(yī)療和護(hù)理專(zhuān)家提出的護(hù)士可以開(kāi)具的處方內(nèi)容，初步擬定了護(hù)理干預(yù)處方、藥物處方、檢查處方、醫(yī)療器械處方4個(gè)方面的內(nèi)容，其中藥物處方旨在確定可以由護(hù)士開(kāi)具的藥物類(lèi)別，具體的藥物種類(lèi)將在后續(xù)研究中分專(zhuān)科界定。經(jīng)過(guò)研究小組多次討論，藥物處方內(nèi)容按照《國(guó)家基本藥物目錄（2018 版）》[12]的藥物分類(lèi)擬定。不同國(guó)家對(duì)護(hù)士處方形式有不同規(guī)定，通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，獨(dú)立處方和補(bǔ)充處方兩種處方形式目前在各國(guó)應(yīng)用最為廣泛[13]，獨(dú)立處方是指護(hù)士自主診斷并開(kāi)具處方；而補(bǔ)充處方是指醫(yī)護(hù)合作，在醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估和診斷之后，護(hù)士按照與醫(yī)生共同簽字同意的診療計(jì)劃開(kāi)具處方[14]。結(jié)合預(yù)函詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)，最終在函詢(xún)問(wèn)卷的處方形式中只呈現(xiàn)了獨(dú)立處方和補(bǔ)充處方兩種形式。

表1 非藥物處方內(nèi)容和形式

表2 藥物處方內(nèi)容和形式

3.2 非藥物處方權(quán)

專(zhuān)家認(rèn)為大部分護(hù)理干預(yù)處方可以由護(hù)士獨(dú)立開(kāi)具，而霧化吸入和胃腸減壓處方兩種處方形式差異不大，但是涉及到藥物注射、采血、洗胃等處方，專(zhuān)家認(rèn)為應(yīng)該采取補(bǔ)充處方形式，注射會(huì)涉及到各種藥物處方，不單單只是一個(gè)簡(jiǎn)單的護(hù)理操作的問(wèn)題，所以專(zhuān)家認(rèn)為這些干預(yù)需要在醫(yī)生的診療計(jì)劃內(nèi)執(zhí)行。同時(shí)，專(zhuān)家認(rèn)為輸血是具有一定風(fēng)險(xiǎn)的治療方式，輸血指征、輸血類(lèi)型的判斷都需要經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)生的診斷，因此，在第二輪專(zhuān)家函詢(xún)中刪除了輸血這一條目。對(duì)于血生化、血培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)室檢查處方以及影像學(xué)檢查處方，專(zhuān)家認(rèn)為開(kāi)獨(dú)立處方和補(bǔ)充處方的差異不大，具體的處方形式要結(jié)合不同的專(zhuān)科特點(diǎn)進(jìn)一步研究確定。對(duì)于醫(yī)療器械處方，專(zhuān)家的意見(jiàn)比較統(tǒng)一，認(rèn)為護(hù)士可以獨(dú)立開(kāi)具醫(yī)療器械相關(guān)處方。

3.3 藥物處方權(quán)

授予護(hù)士藥物處方權(quán)的爭(zhēng)議比較大，在前期的訪談中，就有部分專(zhuān)家認(rèn)為，護(hù)士不可以具有藥物處方權(quán)，但是仍有許多專(zhuān)家對(duì)授予護(hù)士部分藥物處方權(quán)呈積極態(tài)度，并且研究表明，在護(hù)理門(mén)診以及一些臨床特定情況中，護(hù)士擁有部分藥物處方權(quán)更有利于護(hù)理工作的開(kāi)展以及患者的及時(shí)治療[15]。經(jīng)過(guò)兩輪函詢(xún)，最終保留了35 個(gè)藥物類(lèi)別，其中微生態(tài)制劑和計(jì)劃生育用藥可以由護(hù)士獨(dú)立開(kāi)具，祛痰藥、助消化藥等8 類(lèi)藥物開(kāi)獨(dú)立處方和補(bǔ)充處方的差異不大，剩余25 類(lèi)藥物，專(zhuān)家建議采用補(bǔ)充處方形式。授予護(hù)士處方權(quán)的目的是為了跟醫(yī)生形成一種互補(bǔ)的關(guān)系，而不是要取代醫(yī)生的工作[16]，因此專(zhuān)家對(duì)于藥物處方的選擇還是比較謹(jǐn)慎的。另外，開(kāi)具藥物處方對(duì)護(hù)士來(lái)說(shuō)也面臨巨大的挑戰(zhàn)，對(duì)于護(hù)士自身?xiàng)l件的要求非常高，還需要經(jīng)過(guò)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，處方護(hù)士的資質(zhì)和培訓(xùn)還需要進(jìn)一步研究確定。

3.4 研究局限性及進(jìn)一步研究方向

本研究只是籠統(tǒng)的確定了可以由護(hù)士開(kāi)具的藥物類(lèi)別，并沒(méi)有區(qū)分不同的專(zhuān)科領(lǐng)域，也沒(méi)有具體到每一種藥物。在未來(lái)的研究中，我們將分專(zhuān)科討論具體的藥物處方內(nèi)容。

4 小結(jié)

本研究初步確定了護(hù)士可以開(kāi)具的處方內(nèi)容和處方形式，函詢(xún)專(zhuān)家來(lái)自全國(guó)18 個(gè)省市，涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)政管理3 個(gè)領(lǐng)域，專(zhuān)家積極性好、權(quán)威程度高，具有良好的地域代表性和專(zhuān)家代表性，但是研究仍存在許多不足之處，未來(lái)我們將對(duì)護(hù)士處方權(quán)的內(nèi)容和形式進(jìn)行進(jìn)一步的探討，以期能為護(hù)士處方權(quán)相關(guān)政策的制定提供參考。