——田 苗 戴曉娜 朱 騰 徐肖楠 呂 娜 楊素玲 王華芬

科室質(zhì)量管理工作是考評科主任綜合管理水平的一項重要指標(biāo)，也是落實院科兩級質(zhì)量管理工作的橋梁。目前，各醫(yī)院科室質(zhì)量管理水平參差不齊，究其原因，主要為科主任臨床業(yè)務(wù)繁忙、質(zhì)量改進聯(lián)絡(luò)員不固定、院科兩級缺乏互動等。因此，需要建立一種長效機制，幫助科主任持續(xù)推進科室質(zhì)量管理工作。從2010年起，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室推進建立以科主任為單位的科室質(zhì)量與安全工作小組，設(shè)立質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員[1]。質(zhì)量管理辦公室在院科兩級質(zhì)量管理過程中，探索出了一套導(dǎo)師制模式，在提升科室質(zhì)量管理效能，推進規(guī)范診療和保障醫(yī)療安全中發(fā)揮了重要作用。

1 科室質(zhì)量管理存在問題

目前, 多數(shù)三級醫(yī)院臨床科室都建立了質(zhì)控小組,但其對質(zhì)量控制內(nèi)容理解不一, 小組職責(zé)、工作重點和工作方法不明確；部分臨床科室質(zhì)控工作僅限于傳達院級質(zhì)量檢查結(jié)果, 缺少科室醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果、薄弱環(huán)節(jié)分析和整改措施, 不能體現(xiàn)科室質(zhì)控作用[2]?？偨Y(jié)歸納為以下幾點：(1)科室質(zhì)量管理目標(biāo)不清晰；(2)科室管理規(guī)范有待加強；(3)質(zhì)量管理理念、方法亟待更新；(4)缺少專人負責(zé)質(zhì)量管理工作；(5)院科兩級缺少互動等。

2 導(dǎo)師制下的科室質(zhì)量管理實踐

導(dǎo)師制是高校教育制度的一種模式。其最大特點是教學(xué)關(guān)系密切，能夠?qū)嵤┤珕T、全過程、全方位的“導(dǎo)學(xué)”，針對個體差異進行有計劃、有目的、有針對性的因材施教[3]。

2.1 導(dǎo)師包干形成閉環(huán)

質(zhì)量管理辦公室人員具備質(zhì)量管理知識和經(jīng)驗，部分人員則具有質(zhì)評師資質(zhì)。選取其中具有臨床工作經(jīng)驗和病歷質(zhì)控工作經(jīng)驗，以及來自統(tǒng)計專業(yè)和衛(wèi)生質(zhì)量管理專業(yè)的人員，共同組成導(dǎo)師團隊。

全院58個臨床醫(yī)技科室分成若干小組，質(zhì)量管理辦公室結(jié)合人員工作經(jīng)驗、科室地理位置、專科特色等綜合考慮，每人包干若干臨床科室，成為臨床科室的質(zhì)量管理導(dǎo)師。導(dǎo)師與科主任確定本年度科室質(zhì)量改進聯(lián)絡(luò)員，通過醫(yī)院釘釘、微信等建立科室質(zhì)量管理導(dǎo)學(xué)群。導(dǎo)師制模式的優(yōu)點體現(xiàn)在：(1)導(dǎo)師熟悉包干科室的臨床服務(wù)能力、專業(yè)發(fā)展、風(fēng)險和隱患等，在科室的季度質(zhì)量檢查、質(zhì)量培訓(xùn)、選定質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)和質(zhì)量改進項目等方面能夠給予精準(zhǔn)指導(dǎo)；(2)科主任、質(zhì)量改進聯(lián)絡(luò)員及科室骨干有需求能隨時獲得導(dǎo)師指導(dǎo)，及時有效傳達質(zhì)量信息，確保科室質(zhì)量改進與醫(yī)院總體目標(biāo)一致；(3)除了導(dǎo)與學(xué)，還可以進行科室之間的經(jīng)驗交流、資源共享，使效益最大化。

2.2 導(dǎo)學(xué)內(nèi)容明確精準(zhǔn)

將科室質(zhì)量管理的7大項目按照標(biāo)準(zhǔn)和制度要求進行梳理，制定成統(tǒng)一的文本，組織全體質(zhì)量改進聯(lián)絡(luò)員進行培訓(xùn)。質(zhì)量管理辦公室每年度按照科室質(zhì)量管理符合度的目標(biāo)考核要求，組織年度評估工作。臨床科室質(zhì)量與安全管理的7大項目如下：

(1)質(zhì)量與安全管理小組成員職責(zé)落實。導(dǎo)師協(xié)助科主任確定科室質(zhì)量與安全管理小組名單，并對小組成員進行職責(zé)培訓(xùn)?？浦魅谓M織小組至少每季度召開一次例會，對科室日常運行過程中存在的質(zhì)量問題展開討論，確定改進對策。

(2)質(zhì)量改進與患者安全計劃實施。導(dǎo)師解讀《醫(yī)院質(zhì)量改進與患者安全管理計劃》，各科室根據(jù)實際制定本科室《質(zhì)量改進與患者安全管理計劃》，確?？剖冶灸甓雀倪M目標(biāo)與醫(yī)院保持一致，同時根據(jù)科室自身特點選定高風(fēng)險、高頻率的監(jiān)控重點指標(biāo)。在指標(biāo)選取過程中，質(zhì)量管理辦公室工作人員根據(jù)全院指標(biāo)的總體情況進行協(xié)調(diào)，使資源利用最大化。

(3)規(guī)范性文件的制定與落實。導(dǎo)師協(xié)同科主任、質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員，共同梳理本科室臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南、部門規(guī)章制度，強調(diào)所有醫(yī)療工作需嚴格遵循法律法規(guī)、制度、指南要求，臨床技術(shù)操作規(guī)范、診療指南、規(guī)章制度必須及時更新，確保與實際工作相符。

(4)質(zhì)量與安全培訓(xùn)完成率。導(dǎo)師根據(jù)科室專業(yè)特色，協(xié)助制定季度質(zhì)量培訓(xùn)計劃，明確質(zhì)量培訓(xùn)要求，并檢查培訓(xùn)效果。每人每年需完成院級質(zhì)量管理培訓(xùn)學(xué)分，科室每季度需完成一次科級質(zhì)量培訓(xùn)。

(5)質(zhì)量檢查及改進。導(dǎo)師每季度督導(dǎo)科室質(zhì)量檢查，對問題進行原因分析和改進，在科室質(zhì)量會議上對上一季度改進措施進行效果評價，對不達標(biāo)部分繼續(xù)展開追蹤。

(6)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析、反饋與數(shù)據(jù)應(yīng)用。根據(jù)年度醫(yī)院指標(biāo)選擇原則、科室發(fā)展目標(biāo)和?？铺厣?，導(dǎo)師與科主任、質(zhì)量改進聯(lián)絡(luò)員討論確定本年度科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)，確定數(shù)據(jù)收集人、驗證人，進行收集、驗證方法培訓(xùn)，并指導(dǎo)各類指標(biāo)表單的正確填寫。

(7)質(zhì)量改進與患者安全項目開展。從本年度質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)中識別改進空間，醫(yī)護合作每年至少完成一項PDCA或QCC，運用科學(xué)管理工具探討解決問題，導(dǎo)師對工具使用進行現(xiàn)場培訓(xùn)。

2.3 導(dǎo)學(xué)形式多樣高效

根據(jù)培訓(xùn)目的和內(nèi)容選擇不同培訓(xùn)方式、培訓(xùn)對象和培訓(xùn)場景。以2018年為例，全年一對一培訓(xùn)科室質(zhì)量改進聯(lián)絡(luò)員180余人次，入科現(xiàn)場培訓(xùn)60余場次，培訓(xùn)人次達2 000余人次，集中培訓(xùn)質(zhì)量管理人員610余人次。

(1)一對一培訓(xùn)。質(zhì)量改進聯(lián)絡(luò)員是科主任進行科室質(zhì)量管理工作的樞紐，具體負責(zé)科室質(zhì)量管理的日常運行，做好質(zhì)量信息的上傳下達。每年初醫(yī)院確定質(zhì)量與安全管理計劃后，導(dǎo)師啟動與聯(lián)絡(luò)員一對一的輔導(dǎo)，制定本科室質(zhì)量與安全計劃后提交科主任審核。每季度對科室質(zhì)量檢查和質(zhì)量培訓(xùn)完成情況、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)和質(zhì)量改進項目執(zhí)行進度進行一對一檢查與指導(dǎo)。

(2)點對面培訓(xùn)。按照科室需求和醫(yī)院總體部署，質(zhì)管辦人員參加科務(wù)會議或科室周會，向全科人員講解質(zhì)量管理相關(guān)內(nèi)容，反饋科室質(zhì)量管理檢查發(fā)現(xiàn)不足和改進點。

(3)全覆蓋培訓(xùn)。組織科主任、質(zhì)量改進聯(lián)絡(luò)員參加全院性質(zhì)量管理培訓(xùn)，反饋科室質(zhì)量管理中存在的共性和個性問題，提出改進方案。通過定期培訓(xùn)，確保指標(biāo)分析人員掌握科學(xué)的質(zhì)量工具。

3 效果

導(dǎo)師制模式下，該院整體科室質(zhì)量管理成效穩(wěn)步提升，在2019年1月第三次JCI復(fù)評審中，科室質(zhì)量指標(biāo)追蹤獲得評審委員的高度贊賞。

在制度修訂方面，以2018年為例，協(xié)助臨床科室完成新增、修訂、作廢制度1 400余項，無作廢及過期制度應(yīng)用；在質(zhì)量檢查方面，指導(dǎo)科室重點完成18項醫(yī)療核心制度、JCI必備制度的檢查，每季度完成檢查結(jié)果和分析記錄；在質(zhì)量培訓(xùn)方面，院級培訓(xùn)完成率達90%以上，科級培訓(xùn)完成率達100%。

在質(zhì)量改進項目方面，該院自2011年作為浙江省首家設(shè)立質(zhì)量獎的醫(yī)療機構(gòu),已連續(xù)6年舉辦院內(nèi)年度質(zhì)量獎。2016年-2018年，全院臨床科室累計完成241項QCC項目、475項PDCA質(zhì)量改進項目。

為了進一步加大科主任在科室質(zhì)量管理工作的力度，從2017年開始設(shè)立“科室質(zhì)量管理獎”，對科室質(zhì)量管理符合度排名前十的科室進行表彰。

除了質(zhì)量獎激勵，該院更注重臨床科室質(zhì)量管理成果轉(zhuǎn)化。比如，神經(jīng)內(nèi)科通過實施質(zhì)量改進項目“縮短急性缺血性腦卒中溶栓患者Door-to-Needle時間”，通過多學(xué)科改進，Door-to-Needle時間從2012年的104分鐘縮短到目前平均46分鐘左右。該院借助浙江省腦卒中質(zhì)量控制中心平臺，不斷將多學(xué)科合作和流程改造經(jīng)驗推廣應(yīng)用于全省近60家縣區(qū)級醫(yī)院；還加強了與院前急診120的聯(lián)系，優(yōu)化了院前急診流程，推出了杭州市溶栓地圖，并推廣應(yīng)用于浙江省其他地區(qū)。

4 小結(jié)

綜上，導(dǎo)師制模式下的科室質(zhì)量管理取得了良好成效，建立了標(biāo)準(zhǔn)化的科室質(zhì)量管理運作模式，使醫(yī)療質(zhì)量管理從追求終末質(zhì)量控制向注重基礎(chǔ)和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變，使科室變被動管理為主動管理。但其在實際工作中也存在進一步的改善空間，比如，增強信息化在質(zhì)量管理過程中的應(yīng)用，加強對科室質(zhì)量改進聯(lián)絡(luò)員的激勵等。