——牛 倩 張玉蓮 惠 蓉 吳紅娟 高京華 楊春榮 王小娟 張西嬪 韓宇楓 馬楠楠

延續(xù)性護理是指為患者提供協(xié)調、順利、連續(xù)的護理服務,包括信息的延續(xù)、跨機構的延續(xù)、團隊的延續(xù)、靈活性的延續(xù)、縱向的延續(xù)、關系的延續(xù)等，主張多學科團隊模式和不同醫(yī)務人員、醫(yī)療機構間的無縫銜接[1-5]。陜西省人民醫(yī)院延伸護理服務要求各科室護士對本科室出院患者半年內至少隨訪5次，分別為出院后7天一次、21天一次、53天一次、106天一次、166天一次[6]。其中，產科分娩的正常新生兒出院由產科護士隨訪，非正常新生兒轉入新生兒科救治，出院后由新生兒科護士隨訪。隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，在后3次隨訪中，家長需求更多的是小兒喂養(yǎng)、輔食添加、常見病預防、兒童用藥、預防保健等問題，超出產科和新生兒科護士專業(yè)知識范圍。如何在孕育到養(yǎng)育階段提供全面、連續(xù)的延伸護理服務值得探討。此種情形下，迫切需要探索多學科連續(xù)性延伸護理服務模式，以改善護理服務質量。

1 管理實踐

1.1 團隊組建

組建產-兒多學科團隊,由護理管理者、產科醫(yī)師和產科護士、新生兒科醫(yī)師和新生科護士、兒科醫(yī)師和兒科?？谱o士等中高級專業(yè)技術人員組成。其多具有較強的組織能力和較高的專業(yè)技術，且科研能力較好。

1.2 設定目標

1.2.1 近期目標 (1)高質量完成延伸護理服務工作，孕婦延伸服務覆蓋率≥85%，初生嬰兒≥90%；(2)提高孕婦孕期認知能力，參加孕婦學校依從性≥90%，胎兒健康，出生體重正常；(3)提高家長對新生兒的護理能力；(4)在沒有母乳喂養(yǎng)禁忌的條件下，純母乳喂養(yǎng)率≥60%；(5)做好嬰幼兒健康一級預防，指導嬰幼兒健康成長相關知識；(6)抓住關鍵期，指導家長早期干預，促進小兒生長發(fā)育；(7)提高孕婦、家長滿意度。

1.2.2 遠期目標 (1)從孕育生命開始即關注生命健康，科學孕育養(yǎng)育，促進全民健康；(2)提高延伸護理服務質量；(3)社會滿意，構建和諧社會。

1.3 制定方案

根據(jù)存在問題,團隊成員通過頭腦風暴法提出質量改進措施。

(1)生命孕育期開展孕婦學校，產科門診孕婦由醫(yī)師和產科護士進行孕檢指導、營養(yǎng)指導、體重管理、心理疏導、母乳喂養(yǎng)知識宣教等。

(2)產科分娩正常新生兒由產科護士護理，新生兒出院后1個月內由產科護士隨訪2次，再由兒科門診護士進行嬰兒期隨訪3次。

(3)新生兒科新生兒由新生兒科護士護理，出院后新生兒科護士1個月內隨訪2次，再由兒科護士進行后續(xù)隨訪3次。

(4)開展延伸護理服務，如孕婦滿意度、新生兒家庭護理知識知曉率、小兒養(yǎng)育健康服務等。

(5)由護理部、總護士長、護士長進行層層質控，確保項目效果。

1.4 方案實施與質控

1.4.1 方策實施 第一部分——產科門診。由產科負責。門診建立孕婦檔案，開設孕婦學校、圍產期保健咨詢門診、孕期糖尿病一日門診等，提高孕母營養(yǎng)；預防孕期血糖、血壓增高，保持孕婦心理健康，增強孕母產后母乳喂養(yǎng)信心。

第二部分——產科分娩正常新生兒。由產科和兒科連續(xù)完成。產科護士通過電話對新生兒進行2次隨訪，主要指導母乳喂養(yǎng)等問題；之后把新生兒隨訪信息轉交兒科，由兒科護士進行嬰兒期隨訪3次～5次，主要指導家長合理喂養(yǎng)、科學進行食物轉換、監(jiān)測小兒生長發(fā)育、定期進行體格檢查與發(fā)育測定等。通過提高家長養(yǎng)育知識水平，解決家長遇到的問題，提高家長滿意度。

第三部分——新生兒科出院患兒。延伸服務由新生兒科和兒科連續(xù)完成。新生兒科負責前2次隨訪，主要關注疾病恢復情況、生長情況、喂養(yǎng)情況等，主要形式有早產兒微信平臺、杏林醫(yī)生APP、一日病房等；之后把嬰兒信息轉交兒科護士進行后3次隨訪，指導早期干預，做好一級預防工作，促進孩子健康成長，提高家長滿意度。

1.4.2 方案質控 對科室所有人員進行培訓，完善科室登記本?？傋o士長每月抽查，護理部每季度質控，主要檢查改善措施落實及完成情況，存在問題及時改進，效果好的措施繼續(xù)實施并持續(xù)追蹤。

2 成效

本項目實施以來，有5 000余名孕婦參加了孕婦學校，孕婦保健咨詢達10 000余人次，管理妊娠期糖尿病患者483例；門診孕婦學校孕婦滿意度由60%上升到95%以上，孕婦孕期知識知曉率由35%上升到70%。同時，兒科隨訪初生嬰兒達3 000余人，解決家長喂養(yǎng)問題6 000余件，家長滿意度達100%。

3 討論

2016年發(fā)布的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020)》將延續(xù)性護理作為“十三五”時期的重點任務，要求把護理服務延伸至社區(qū)、家庭，逐步完善服務內容和方式，保障護理服務的連續(xù)性。由于我國延續(xù)性護理開展時間較短,依然存在很多問題，如缺乏專業(yè)團隊、理念不足、缺乏服務連續(xù)、形式和內容單一等[7-10]?！吧缙? 000天”的營養(yǎng)干預、疾病預防、護理康復指導、健康教育等，不僅關系到胎兒的生長發(fā)育，而且關系到新生兒、兒童乃至成人后的健康。

該院原有延伸護理服務主要是各科室出院患者由本科室護士進行，缺乏學科間的協(xié)作，無法實現(xiàn)延續(xù)性護理服務人員的專業(yè)化以及服務的連續(xù)性，不僅影響了延伸護理服務質量，而且不利于專業(yè)發(fā)展。本研究構建的產-兒多學科連續(xù)性延伸護理服務方案實現(xiàn)了延伸護理服務多學科聯(lián)合和不同專業(yè)醫(yī)務人員、醫(yī)療機構間的無縫銜接，不僅體現(xiàn)了各階段服務的連續(xù)性，而且還包括孕婦學校、圍產期保健咨詢門診、優(yōu)生優(yōu)育門診、醫(yī)-護一體化、專科護理門診、早產兒微信平臺、杏仁醫(yī)生APP、APP愛心診室、家長課堂等，內容豐富，形式多樣，實現(xiàn)了以人民健康為中心的目的，關注了生命全周期、健康全過程[11-13]。

本方案的落實，充分發(fā)揮了團隊創(chuàng)新及協(xié)作精神，解決了延伸服務不連續(xù)、單一等問題，體現(xiàn)了?？谱o士價值，拓寬了護士專業(yè)領域，提高了護理專業(yè)內涵。同時，本項目關注生命全周期，為兒童乃至成人奠定了良好的健康基礎，使醫(yī)院、人民、社會三方滿意。本方案實用性強，普遍適用于二級、三級醫(yī)療機構，可供其他醫(yī)院參考借鑒。下一步計劃將該方案在全省推廣，以便不斷提升延伸護理服務質量和內涵，實現(xiàn)全民健康目標。