鄭波，戴芳芳，郭鈺英，郭影，劉彥民

（邢臺(tái)不孕不育?？漆t(yī)院，邢臺(tái) 054001）

控制性卵巢刺激（COS）目的是以藥物手段在可控范圍內(nèi)升高體內(nèi)FSH水平，誘發(fā)多卵泡發(fā)育和成熟［1］。常用的COS藥物為外源性促性腺激素（Gn）。Gn類藥物分為2大類：天然Gn和基因重組Gn。天然Gn主要有從絕經(jīng)婦女尿中提取的Gn，如尿源性人FSH（u－FSH）；基因重組Gn主要包括重組 FSH（r－FSH）［2］等。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用此類藥物按照產(chǎn)地可以分為國(guó)產(chǎn)、進(jìn)口兩類。為進(jìn)一步比較不同r－FSH、u－FSH在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用，本文回顧性分析了在IVF／ICSI－ET技術(shù)中相關(guān)藥物的助孕過程及結(jié)局，旨在為Gn個(gè)體化應(yīng)用提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象與分組

1．不同Gn的應(yīng)用：選取2017年12月至2018年12月于邢臺(tái)市生殖醫(yī)學(xué)中心（邢臺(tái)不孕不育?？漆t(yī)院）接受IVF／ICSI－ET助孕，除外多囊卵巢綜合征、子宮畸形、子宮腺肌病、重度子宮內(nèi)膜異位癥、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、宮腔粘連或結(jié)核患者，且均采用GnRH－a長(zhǎng)方案助孕者為研究對(duì)象。共納入488個(gè)周期，根據(jù)Gn的不同分為3組：進(jìn)口r－FSH（普麗康，100U／支，默沙東，荷蘭）330周期；國(guó)產(chǎn)r－FSH（金賽恒，75U／支，長(zhǎng)春金賽藥業(yè)）95周期；國(guó)產(chǎn)u－FSH（麗申寶，75U／支，珠海麗珠醫(yī)藥）63周期。

2．國(guó)產(chǎn)r－FSH藥物的穩(wěn)定性：選取上述應(yīng)用國(guó)產(chǎn)r－FSH患者的95周期，按照藥品不同的藥品批次分為3組。批號(hào)1組（30個(gè)周期，藥物批號(hào)為20170616）；批號(hào)2組（29個(gè)周期，藥物批號(hào)為201710022）；批號(hào)3組（36個(gè)周期，藥物批號(hào)為201710023）。

二、診療回顧

1．促排卵及取卵：自前一月經(jīng)周期的黃體中期肌肉注射長(zhǎng)效 GnRH－a（曲普瑞林，達(dá)菲林，3．75mg／支，輝凌制藥，德國(guó)）1．00～1．25mg，16～20d后晨起空腹抽血，采用IMMULITE 2000XPi全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)內(nèi)分泌激素水平，批間誤差和實(shí)驗(yàn)誤差均符合實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合B超檢查，達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)（血 E2＜183pmol／L、LH＜3U／L、FSH＜5U／L）后給予Gn 150～300U／d促排卵，卵泡中晚期必要時(shí)加用r－LH（樂芮，75U／支，雪蘭諾，瑞士）。應(yīng)用Gn 4d后常規(guī)晨起空腹抽血檢測(cè)血FSH值，并按照75U／支統(tǒng)計(jì)每支藥物提升血液中FSH的水平，根據(jù)陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)情況隨時(shí)調(diào)整給藥劑量，當(dāng)B超監(jiān)測(cè)有2～3個(gè)卵泡徑線≥18mm時(shí)給予肌肉注射 HCG 10 000U，36～37h后取卵。

2．內(nèi)膜厚度及容受性評(píng)分測(cè)定：HCG注射日超聲測(cè)量距離宮底15mm處內(nèi)膜厚度。取卵后72h常規(guī)進(jìn)行內(nèi)膜容受性評(píng)分，評(píng)分采用美國(guó)GE公司Voluson－E8彩色多普勒超聲診斷儀。建立子宮內(nèi)膜容受性評(píng)估的客觀標(biāo)準(zhǔn)方法以評(píng)估胚胎植入過程［3］，將所測(cè)的子宮內(nèi)膜厚度分為兩個(gè)等級(jí)，對(duì)不同厚度的內(nèi)膜賦予不同的分值：≤7mm或≥15mm為1分；8～14mm為2分。內(nèi)膜血流分型采用Applebaum 分型法［4－5］，分為 A、B、C 型，并分別賦值1、2、3分；對(duì)于C型血流者，計(jì)數(shù)內(nèi)膜內(nèi)穿支血管數(shù)目并賦予不同的分值：≤2支計(jì)0分；3～6支計(jì)1分；≥6支計(jì)2分［4－5］。對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行綜合評(píng)分。

3．受精及移植：取卵后4～6h行IVF或ICSI，16～20h后觀察受精情況，72h評(píng)估胚胎質(zhì)量后選擇1～2枚胚胎進(jìn)行胚胎移植。

4．黃體支持：取卵后開始應(yīng)用黃體酮軟膠囊（安琪坦，0．1g／粒，Besins－Iscovsco，法國(guó)）0．2g，每日3次陰道上藥。胚胎移植后2周測(cè)量血清β－HCG水平，移植后33～35d行B超檢查，以孕囊中可見胚芽和心管搏動(dòng)者確定為臨床妊娠。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

1．不同Gn類型比較：分別比較3種不同藥物的啟動(dòng)促排卵日FSH值、Gn應(yīng)用4d后血清FSH增長(zhǎng)情況、Gn總量、Gn天數(shù)、總獲卵數(shù)、ICSI周期MⅡ卵率、HCG注射日子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜容受性評(píng)分、可用胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率、卵巢過度刺激綜合征（OHSS）發(fā)生率、早期流產(chǎn)率。

2．不同批次國(guó)產(chǎn)r－FSH比較：分別比較不同批次藥物Gn應(yīng)用4d后MⅡ卵率、可用胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率、OHSS發(fā)生率、早期流產(chǎn)率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用one－way ANOVA方差分析；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher檢驗(yàn)；P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者基本資料

共納入488個(gè)周期，其中進(jìn)口r－FSH組330周期、國(guó)產(chǎn)r－FSH組95周期、國(guó)產(chǎn)u－FSH組63周期。3組對(duì)比分析，患者年齡、不孕年限、體重指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)血FSH（bFSH）值、AMH 值、助孕次數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）（表1）。

表1 不同Gn方案患者基本資料（）

表1 不同Gn方案患者基本資料（）

組 別 周期數(shù) 年齡 不孕年限 BMI（kg／m2）bFSH（U／L）AMH（ng／ml） 助孕次數(shù)進(jìn)口r－FSH 330 30．19±4．49 3．97±2．60 23．42±3．11 6．60±2．19 3．36±1．73 1．15±0．44國(guó)產(chǎn)r－FSH 95 29．63±4．27 3．85±2．86 23．73±2．92 6．41±1．73 3．32±1．93 1．16±0．44國(guó)產(chǎn)u－FSH 63 30．41±5．30 5．09±3．92 24．47±2．83 6．45±1．17 3．12±1．96 1．29±0．79

二、不同Gn方案組助孕指標(biāo)比較

3種不同Gn方案間啟動(dòng)日血FSH水平、Gn天數(shù)、平均獲卵數(shù)、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容受性評(píng)分、MⅡ卵率、可用胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率、OHSS發(fā)生率、早期流產(chǎn)率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）；Gn應(yīng)用4d后血FSH上升水平，以國(guó)產(chǎn)u－FSH上升最高，國(guó)產(chǎn)r－FSH上升最低，且組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05），而兩種r－FSH 組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）；Gn總量以國(guó)產(chǎn)u－FSH 用量最大，進(jìn)口r－FSH用量最低，國(guó)產(chǎn)u－FSH組與進(jìn)口r－FSH 組間有統(tǒng)計(jì)學(xué) 差 異 （P＜0．05），而 兩 種r－FSH間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）（表2）。

三、不同批次國(guó)產(chǎn)r－FSH比較

3種不同批次的國(guó)產(chǎn)r－FSH間患者年齡、不孕年限、血AMH值、BMI、助孕次數(shù)、MⅡ卵率、可用胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率、OHSS發(fā)生率、早期流產(chǎn)率等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）（表3）。

表2 不同Gn方案組助孕指標(biāo)比較［（），%］

表2 不同Gn方案組助孕指標(biāo)比較［（），%］

注：與國(guó)產(chǎn)r－FSH 組比較，＊P＜0．05；與進(jìn)口r－FSH 組比較，＃P＜0．05；以每支75U計(jì)算

性評(píng)分進(jìn)口r－FSH 330 3．43±1．76 4．13±1．54 32．62±8．23 11．83±1．80 11．64±2．31 11．00±4．68 12．98±1．99國(guó)產(chǎn)r－FSH 95 3．40±1．56 3．74±1．55 33．36±8．49 11．84±1．70 11．59±2．46 11．44±4．75 13．17±1．86國(guó)產(chǎn)u－FSH 63 3．89±1．98 5．73±3．89＊ 34．22±4．77＃11．81±3．70 11．22±1．91 12．16±8．56 12．71±1．68組 別 周期數(shù) ICSI周期MⅡ卵率 優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù) 移植胚胎數(shù) 臨床妊娠率 OHSS發(fā)生率 早期流產(chǎn)率進(jìn)口r－FSH 330 76．79（665／866） 3．29±1．96 1．98±0．13 65．42（140／214） 4．24（14／330） 9．29（13／140）國(guó)產(chǎn)r－FSH 95 79．51（194／244） 3．57±2．06 1．97±0．18 59．32（35／59） 5．26（5／95） 8．57（3／35）國(guó)產(chǎn)u－FSH 63 81．99（223／272） 3．25±2．35 1．96±0．21 58．14（25／43） 3．17（2／63） 8．00（2／25）組 別 周期數(shù) 啟動(dòng)日血FSH（U／L）Gn 4d后FSH增長(zhǎng)Gn總量images/BZ_41_1434_1077_1448_1101.png（支） Gn天數(shù) HCG日內(nèi)膜厚度（mm） 獲卵數(shù) 內(nèi)膜容受

表3 不同批次國(guó)產(chǎn)r－FSH助孕指標(biāo)［（），%］

表3 不同批次國(guó)產(chǎn)r－FSH助孕指標(biāo)［（），%］

組 別 周期數(shù) 年齡 不孕年限 BMI（kg／m2） AMH（ng／ml） 助孕次數(shù)批號(hào)1 30 28．70±3．63 3．73±2．96 23．02±2．59 3．14±1．71 1．17±0．38批號(hào)2 29 29．79±4．37 3．97±3．04 23．99±3．27 3．50±1．79 1．10±0．31批號(hào)3 36 30．28±4．65 3．78±2．72 24．12±2．86 3．35±2．24 1．19±0．58組 別 周期數(shù) ICSI周期MⅡ卵率 優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù) 移植胚胎數(shù) 臨床妊娠率 OHSS發(fā)生率 早期流產(chǎn)率批號(hào)1 30 78．57（55／70） 3．13±1．85 1．94±0．25 61．11（11／18） 6．67（2／30） 9．09（1／11）批號(hào)2 29 84．62（55／65） 3．86±1．98 2．00±0．00 56．25（9／16） 3．45（1／29） 0（0／9）批號(hào)3 36 77．06（84／109） 3．74±2．29 1．96±0．20 60．00（15／25） 5．56（2／36） 13．33（2／15）

討 論

眾所周知，給予Gn進(jìn)行控制性促排卵是體外受精－胚胎移植助孕技術(shù)的重要環(huán)節(jié)之一，目前臨床上常用的 Gn主要分為兩種，即r－FSH、u－FSH，且有進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)兩類藥，不同藥物應(yīng)用目的是一致的，均為達(dá)到用最少的藥物，獲得最好數(shù)量的優(yōu)質(zhì)卵子，最好的妊娠結(jié)局。不同藥物之間雖均是升高外源性FSH，達(dá)到促排卵目的，但因來源不同、制備工藝不同，在臨床上應(yīng)用也存在差異。臨床醫(yī)生須很好地掌握各類藥物的內(nèi)在區(qū)別才可能更好地達(dá)到個(gè)體化應(yīng)用、更好的療效。另外，垂體降調(diào)節(jié)后，垂體分泌被有效地抑制［6］，隨后卵泡的募集與發(fā)育完全依賴外源性Gn［7］。目前臨床上應(yīng)用的外源性FSH制劑需每日給藥，多次給藥后，在3～4d內(nèi)血中蓄積達(dá)到穩(wěn)態(tài)［2］。

u－FSH是通過收集絕經(jīng)期婦女尿液，并經(jīng)過一系列純化步驟而獲得［8］，r－FSH 是采用重組技術(shù)在中華倉鼠卵巢細(xì)胞系中產(chǎn)生而獲得，由于原材料來源及生產(chǎn)工藝的不同，基因重組理論上較尿源性具有更穩(wěn)定的生物活性和更小的批間差異［9］。u－FSH因其來源是絕經(jīng)期婦女尿液，而絕經(jīng)期婦女本身呈高度糖基化。r－FSH因其來源無法產(chǎn)生高糖基化FSH，同時(shí)在純化過程中使糖進(jìn)一步丟失而產(chǎn)生低糖基化［4］。糖基化不同也使其特性有所不同，例如有報(bào)道高糖基化FSH使得卵泡生長(zhǎng)速度較低糖基化慢，卵泡閾值高選擇，且高糖基化FSH具有更長(zhǎng)的半衰期及慢的清除率［9－10］。國(guó)產(chǎn)r－FSH 是目前國(guó)內(nèi)首創(chuàng)基因重組FSH，對(duì)其報(bào)道的例數(shù)較少。

本研究在充分降調(diào)節(jié)基本排除內(nèi)源性Gn影響后，通過對(duì)比不同藥物按照75U為支數(shù)劑量單位，檢測(cè)每類藥物連續(xù)用藥4d，血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)后，判斷其血藥濃度達(dá)到穩(wěn)定值的多少，同時(shí)對(duì)比其總的用藥支數(shù)，初步判斷其生物利用方面情況，以及對(duì)比其對(duì)助孕結(jié)局的影響。結(jié)果顯示在單支升高FSH值方面國(guó)產(chǎn)u－FSH最高，其明顯高于兩種r－FSH，其總用藥量亦明顯高于兩種r－FSH，考慮u－FSH從人體尿液中提取，吸收入血的濃度可能更高，而其半衰期長(zhǎng)、清除率慢可能是其血藥濃度較r－FSH高的主要原因，而其實(shí)際的生物利用度不足使其臨床應(yīng)用中表現(xiàn)為血FSH“虛高”，需要臨床醫(yī)生對(duì)此注意；國(guó)產(chǎn)r－FSH與進(jìn)口r－FSH相比，兩者用藥4d后血中FSH的濃度相當(dāng)。ICSI技術(shù)是卵子取出后4～6h拆除顆粒細(xì)胞同時(shí)觀察卵子成熟度，較IVF技術(shù)可以更好地反映 MⅡ卵的情況［11］，亦是反映COS的重要指標(biāo)之一。本研究比較了不同Gn組ICSI周期的MⅡ卵率，3組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步說明3種藥物在促進(jìn)卵子生長(zhǎng)和成熟方面無明顯差異，即使血中的FSH含量不同、用藥量不同。

3種藥物組的Gn天數(shù)、平均獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率、OHSS發(fā)生率、早期流產(chǎn)率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，此結(jié)果與van Wely等［12］有關(guān)尿源性與基因重組藥物COS無明顯差異的報(bào)道結(jié)論相一致。不同促排卵藥物和促排卵方案的助孕效果存在差異，主要原因是對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響不同［13－14］。本研究也顯示子宮內(nèi)膜的厚度、子宮內(nèi)膜容受性評(píng)分方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明3種藥物對(duì)胚胎質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性的影響是相似的。

FSH在優(yōu)質(zhì)卵泡的生長(zhǎng)以及優(yōu)質(zhì)卵子的產(chǎn)生中起到非常重要的作用，根據(jù)“兩細(xì)胞兩促性腺激素”假說，F(xiàn)SH作用于顆粒細(xì)胞，與顆粒細(xì)胞上的G蛋白家族受體結(jié)合通過cAMP依賴的蛋白激酶途徑誘導(dǎo)芳香化酶的活性、增加LH受體；FSH可剌激卵丘細(xì)胞分泌促卵母細(xì)胞成熟因子，也可促進(jìn)卵丘細(xì)胞擴(kuò)展，破壞卵丘細(xì)胞與卵母細(xì)胞之間的細(xì)胞連接，使得卵丘內(nèi)的信息不能傳入卵母細(xì)胞而解除卵母細(xì)胞減數(shù)分裂的抑制狀態(tài)；還可通過調(diào)節(jié)卵巢內(nèi)的肽類物質(zhì)，如IGF、EGF等的生成調(diào)控卵泡發(fā)育［15］。IVF／ICSI－ET助孕中，尤其是垂體降調(diào)節(jié)后，抑制了內(nèi)源性的Gn，而通過外源性Gn刺激提高FSH水平，使已募集的卵泡不致閉鎖并且能夠繼續(xù)發(fā)育［16］，進(jìn)一步使卵子成熟并獲取。如出現(xiàn)藥物的使用或藥物本身批間差異較大或不穩(wěn)定，則卵泡及卵子在生長(zhǎng)成熟過程中可能出現(xiàn)因FSH波動(dòng)造成的生長(zhǎng)卵泡及卵子數(shù)量的差異及質(zhì)量的下降。因此，穩(wěn)定的藥物生物學(xué)效應(yīng)及作用對(duì)促排卵尤為重要。關(guān)于國(guó)產(chǎn)r－FSH，目前對(duì)其數(shù)據(jù)性總結(jié)分析的臨床研究較少，本中心通過參加中國(guó)紅十字基金會(huì)－成長(zhǎng)天使基金“關(guān)愛家庭生育健康”公益項(xiàng)目資助，對(duì)使用患者情況進(jìn)行總結(jié)分析，結(jié)果顯示國(guó)產(chǎn)r－FSH的各批次間，使用4d血藥濃度達(dá)到穩(wěn)定后，升高血中FSH的情況無差異，Gn使用的天數(shù)、Gn使用總量、獲卵數(shù)亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可以看出國(guó)產(chǎn)r－FSH不同批次間效果穩(wěn)定，這與其產(chǎn)品生產(chǎn)過程中精準(zhǔn)的氨基酸序列、精準(zhǔn)的空間結(jié)構(gòu)折疊、精確的糖基化修飾有關(guān)。

綜上所述，本研究中所用的3種FSH制劑，因來源及生產(chǎn)工藝等的不同，人體內(nèi)有不同的吸收及入血濃度；雖然卵泡的募集及生長(zhǎng)均需要血中一定的FSH濃度，高濃度的FSH可能導(dǎo)致多卵泡發(fā)育或OHSS，但不同藥物提升的FSH濃度并不代表其可能的生物學(xué)效應(yīng)，臨床促排卵需要根據(jù)不同藥物特點(diǎn)個(gè)體化治療。另外，國(guó)產(chǎn)r－FSH各批間藥效穩(wěn)定，臨床助孕過程及助孕結(jié)局良好。