黃玲芳，狄寧寧，周 松

（河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 邢臺(tái) 054500）

急性心肌梗死（AMI）為臨床常見心血管疾病，具有發(fā)病急、病情重、死亡率高的特點(diǎn)，發(fā)病原因在于血栓形成及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂引發(fā)冠狀動(dòng)脈供血減少或中斷，最終導(dǎo)致心肌缺血或缺血性壞死[1-2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是臨床治療AMI 直接有效的手段，可快速開通梗死血管，改善患者心肌功能和灌注水平，利于轉(zhuǎn)歸。但術(shù)后缺血再灌注損傷等使機(jī)體處于高炎癥狀態(tài)，降低手術(shù)療效和改善心肌功能，增加主要心血管不良事件（MACE）及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。術(shù)前給予藥物強(qiáng)化治療可提高手術(shù)療效，改善預(yù)后[3]。匹伐他汀是第3 代他汀類藥物，主要通過抑制還原酶活性發(fā)揮調(diào)脂功效。替格瑞洛是新型P2Y12受體拮抗劑，起效快，效果強(qiáng)，廣泛應(yīng)用于心血管疾病的治療。本研究中探討了替格瑞洛聯(lián)合匹伐他汀治療行PCI 術(shù)的AMI患者的臨床療效，以及對(duì)心功能指標(biāo)和炎性因子的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織（WHO）制訂的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；冠脈閉塞狀態(tài)符合PCI 治療指征；胸痛持續(xù)時(shí)間超過30 min；病理性Q 波。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加并配合本項(xiàng)研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血障礙；肝腎功能不全；血液透析；手術(shù)禁忌證；合并出血性疾??；過敏體質(zhì)；長(zhǎng)期服用抗炎藥物。

病例選擇與分組：回顧性選取我院2017 年1 月至2018 年1 月接診的行PCI 治療的AMI 患者138 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各69 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

兩組患者均給予抗血壓、抗血糖、調(diào)血脂、緩解心室重構(gòu)、抗心肌缺血等常規(guī)治療，并行PCI 手術(shù)，術(shù)前口服阿司匹林腸溶片（Bayer S.p.A，國藥準(zhǔn)字J20160684，規(guī)格為每片100 mg）300 mg，術(shù)后每次100 mg，1 次/日。術(shù)前給予對(duì)照組患者替格瑞洛片（AstraZeneca AB，批號(hào)為20130020，規(guī)格為每片90 mg）負(fù)荷量180 mg，術(shù)后維持量每次90 mg。觀察組患者在對(duì)照組患者治療基礎(chǔ)上，術(shù)前口服匹伐他汀鈣片（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080737，規(guī)格為每片2 mg）負(fù)荷量4 mg，術(shù)后維持量每次2 mg。兩組患者均持續(xù)治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

心功能指標(biāo)：采用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀于患者行PCI 術(shù)前及術(shù)后24 h 進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，患者取左側(cè)臥位，應(yīng)用心尖雙平面Simpson′s 法測(cè)定左心室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

炎性因子：于行PCI 術(shù)前30min 及術(shù)后24h，抽取5mL肘靜脈血，靜置30 min 后，離心處理（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時(shí)間10 min）分離出上清液，并置-80 ℃冰箱中，備用。采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法分別檢測(cè)白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素10（IL-10）和單核細(xì)胞趨化蛋白1（MCP-1）水平，采用免疫比濁法檢測(cè)超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。

主要心血管不良事件（MACE）：再發(fā)心絞痛，再次血運(yùn)重建，惡性心律失常，缺血性腦卒中。

療效評(píng)價(jià)[5]：根據(jù)心電圖及臨床癥狀改善程度判定療效。顯效為心電圖穩(wěn)定，癥狀基本消失；好轉(zhuǎn)為心電圖基本穩(wěn)定，癥狀有所改善；無效為心電圖及癥狀均改善。以前兩者合計(jì)為總有效。

不良反應(yīng)：胃腸道癥狀；轉(zhuǎn)氨酶升高；皮疹；肌酸激酶升高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；采用秩和檢驗(yàn)比較等級(jí)數(shù)據(jù)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表6。

3 討論

表1 兩組患者一般資料比較（n=69）

AMI 患者多為老年人，心臟功能表現(xiàn)出退行性病變，且常合并多種基礎(chǔ)疾病及臟器功能障礙，病情復(fù)雜且嚴(yán)重。AMI 的基礎(chǔ)治療在于抑制血小板聚集，主要治療措施是血液再灌注[6]。PCI 是AMI 的主要治療手段，可有效改善心功能，減少梗死面積。受患者自身體質(zhì)等多因素的影響，術(shù)后仍出現(xiàn)心功能惡化，影響預(yù)后效果[7]。故強(qiáng)化術(shù)后治療對(duì)于AMI 患者具有積極的促進(jìn)作用。他汀類藥物可調(diào)血脂、抗氧化、消炎和減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。親脂性匹伐他汀是第3 代他汀類藥物，抑制還原酶活性作用較強(qiáng)，半衰期較長(zhǎng)，但口服吸收后在肝臟、血漿及其他組織中的藥物濃度差異較大。替格瑞洛是一種新型的血小板聚集拮抗劑，可逆、起效快、作用強(qiáng)，主要優(yōu)勢(shì)在于口服后不經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化，經(jīng)腸道吸收。信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)在替格瑞洛與受體結(jié)合后受到阻斷，血小板活性被抑制，且血小板活性代謝產(chǎn)物與替格瑞洛的藥理作用類似，進(jìn)一步拮抗血小板的聚集[8]。

表2 兩組患者炎性因子水平比較（± s，n=69）

表2 兩組患者炎性因子水平比較（± s，n=69）

注：與本組術(shù)前相比，*P ＜0.05。表4 同。

組別對(duì)照組觀察組t 值P 值IL-6（ng/L） IL-10（ng/L） hs-CRP（mg/L） MCP-1（ng/L）術(shù)前28.12±1.49 27.87±1.58 0.956 0.341術(shù)后24 h 25.76±2.47*24.01±2.10*4.484 0.000術(shù)前4.20±0.57 4.18±0.61 0.199 0.843術(shù)后24 h 4.67±0.55*5.03±0.42*4.321 0.000術(shù)前11.53±2.35 12.03±2.08 1.323 0.188術(shù)后24 h 20.13±1.25*15.35±3.14*11.748 0.000術(shù)前144.58±22.15 145.03±21.14 0.122 0.903術(shù)后24 h 232.25±17.42*156.41±18.37*24.884 0.000

表3 兩組患者臨床療效比較[例（%），n=69]

表4 兩組患者心功能指標(biāo)水平比較（± s，n=69）

表4 兩組患者心功能指標(biāo)水平比較（± s，n=69）

組別LVEDV（mL） LVESV（mL） LVEF（%）對(duì)照組觀察組t 值P 值術(shù)前157.24±14.62 158.49±13.57 0.521 0.604術(shù)后3 個(gè)月141.36±15.21*125.52±12.22*6.744 0.000術(shù)前98.78±12.17 97.27±13.05 0.703 0.483術(shù)后3 個(gè)月90.47±13.49*75.84±14.15*6.216 0.000術(shù)前42.76±8.27 43.03±8.75 0.186 0.853術(shù)后3 個(gè)月51.47±7.25*59.03±7.31*6.100 0.000

表5 兩組患者M(jìn)ACE 發(fā)生情況比較[例（%），n=69]

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n=69]

LVEDV，LVESV，LVEF 等心功能指標(biāo)在AMI 患者冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙發(fā)病過程中變化顯著，可作為臨床評(píng)估左室心功能的參考標(biāo)準(zhǔn)[9]。本研究中，兩組患者治療后的LVEDV 和LVESV 水平均下降，觀察組患者下降更顯著，表明聯(lián)合治療對(duì)心功能改善效果更優(yōu)。

PCI 術(shù)可開通梗死血管，再灌注缺血心肌，但手術(shù)誘發(fā)的再灌注損傷和血小板活化，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體炎性反應(yīng)[10]。hs-CRP 是心血管病患者預(yù)后有效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其與單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞表面的CRP 受體特異性結(jié)合，促進(jìn)細(xì)胞活化，并誘導(dǎo)釋放炎性因子，同時(shí)促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分泌促炎細(xì)胞因子IL-6；IL-6 可加重機(jī)體炎性反應(yīng)，增加動(dòng)脈硬化斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)；IL-10 是細(xì)胞因子干擾素家族成員，在轉(zhuǎn)錄水平上抑制IL-6 炎性因子；MCP-1 是由黏附血小板、內(nèi)皮細(xì)胞和活化的單核-巨噬細(xì)胞分泌的炎性因子，促進(jìn)炎性細(xì)胞向心肌壞死部位和血管損傷部位浸潤(rùn)，加劇局部炎性反應(yīng)，在一定程度上抑制心肌和血管的修復(fù)。張立敏等[11]的研究顯示，替格瑞洛的抗炎作用更佳。劉曉剛等[12]探討了不同P2Y12受體拮抗劑對(duì)心肌缺血再灌注大鼠炎性因子及心肌梗死面積的影響表明，P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛可顯著降低缺血再灌注大鼠炎性因子濃度。本研究中，聯(lián)合治療術(shù)后24 h IL-6 水平下降，且低于單獨(dú)治療；IL-10，hs-CRP，MCP-1 水平均升高，且IL-10 水平高于單獨(dú)治療，hs-CRP 和MCP-1 水平低于單獨(dú)治療。表明聯(lián)合治療可有效抑制AMI 患者的炎性反應(yīng)，且起效迅速，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

綜上所述，替格瑞洛聯(lián)合匹伐他汀治療AMI，可顯著提高PCI 手術(shù)的療效，改善心功能，降低炎性反應(yīng)，減少M(fèi)ACE 和不良反應(yīng)。