李 云，馬保新，江秀清

（廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院手術(shù)麻醉科，福建 廈門(mén) 361004）

因手術(shù)操作尤其是上腹部手術(shù)給患者帶來(lái)的術(shù)后疼痛，雖持續(xù)時(shí)間較短，但劇烈的疼痛仍可造成患者不同程度的應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，影響術(shù)后康復(fù)[1]。隨著鎮(zhèn)痛技術(shù)及藥物的不斷更新，術(shù)后鎮(zhèn)痛得到了較好的發(fā)展，但仍有不少患者表示鎮(zhèn)痛不足。超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激作用于身體之前采取一系列措施以防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化，從而消除或減輕術(shù)后疼痛[2]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，既可作為麻醉誘導(dǎo)類藥物，也可作為全身麻醉的輔助鎮(zhèn)痛藥物[3]。右旋美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[4]。本研究中探討了右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛在上腹部手術(shù)中的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合手術(shù)指征且擇期行上腹部手術(shù)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎等臟器功能不全；既往有上腹部重大手術(shù)史；術(shù)前免疫、內(nèi)分泌異常；血液或消化系統(tǒng)疾??；妊娠期或哺乳期；全身感染性疾病。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2016 年8 月至2018 年8 月收治擬行上腹部手術(shù)的患者103 例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（51 例）和研究組（52 例）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者入院后均行相關(guān)檢查并擇期行上腹部手術(shù)，術(shù)前12 h 禁食，入室后以Solar8000 型多功能監(jiān)測(cè)儀（美國(guó)GE 公司）常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等，開(kāi)放靜脈通道。對(duì)照組患者于麻醉誘導(dǎo)前10 min 予枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格為（按C22H30N2O2S 計(jì)1 mL ∶50 μg）0.25 μg/kg]；研究組患者于麻醉誘導(dǎo)前10 min 加用鹽酸右美托咪定注射液[四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110097，規(guī)格為（按C13H16N2計(jì)2 mL ∶0.2 mg）1 μg/kg]，完成后進(jìn)行麻醉。麻醉誘導(dǎo)方式：枸櫞酸舒芬太尼注射液4 μg/kg，丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（廣州嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133248，規(guī)格為每瓶20 mL ∶200 mg）2 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（浙江仙琚制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格為每瓶5 mg）。誘導(dǎo)成功后行機(jī)械通氣，連接麻醉機(jī)，調(diào)整呼吸參數(shù)：潮氣量8 ～10 mL/kg、吸呼比1 ∶2、呼吸頻率12 ～18 次/分、呼氣末二氧化碳分壓維持在30 ～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持方式：吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格為每瓶120 mL）吸入1.5% ～3.0%，術(shù)中間斷追加注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨、枸櫞酸舒芬太尼注射液5 mg/（kg·h），術(shù)畢前15 min 停止用藥。術(shù)后觀察患者麻醉恢復(fù)情況，待其呼吸平穩(wěn)、循環(huán)穩(wěn)定后拔除導(dǎo)管，若無(wú)異常則可送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

血流動(dòng)力學(xué)：于麻醉前（T0）、術(shù)后2 h（T1）、術(shù)后4 h（T2）、術(shù)后6 h（T3）、術(shù)后12 h（T4）檢測(cè)患者的HR，SBP及DBP。

舒適、疼痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分：于T3、T4、術(shù)后24 h（T5）、術(shù)后48 h（T6）分別以Bruggrmann 舒適評(píng)分（BCS）法[5]、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）法[6]、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分（RSS）法[7]評(píng)估患者的舒適度、疼痛情況及鎮(zhèn)靜效果。

應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：于T0和T5時(shí)采集患者肘靜脈血3 mL，以離心半徑12 cm、3 000 r/min 離心12 min，取上清液，以放射免疫分析法檢測(cè)患者皮質(zhì)醇（Cor）等，以高效液相色譜法檢測(cè)患者腎上腺素（E）與去甲腎上腺素（NE）水平，試劑盒均購(gòu)自南京建成生物科技有限公司，嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

不良反應(yīng)：記錄患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2 至表5。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較（± s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較（± s）

注：與T0 比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，#P ＜0.05。表3 及表4 同。

HR（次/分） SBP（mmHg） DBP（mmHg）時(shí)點(diǎn)T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組（n=51）72.48±7.32 93.30±12.95*94.18±10.65*94.90±9.42*93.21±10.25*研究組（n=52）72.35±8.04 72.89±9.52#72.91±7.86#73.39±9.62#73.56±6.48#對(duì)照組（n=51）122.18±8.55 113.01±9.04*108.98±9.13*103.85±10.12*101.93±7.09*研究組（n=52）122.02±8.26 123.31±9.79#123.93±11.09#124.16±8.72#123.71±9.37#對(duì)照組（n=51）84.63±6.12 74.12±5.16*72.67±5.25*72.37±6.18*71.86±6.75*研究組（n=52）84.56±5.15 85.29±6.17#85.84±7.82#85.99±6.22#85.77±6.65#

表3 兩組患者舒適、疼痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（± s，分）

表3 兩組患者舒適、疼痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（± s，分）

BCS VAS RSS時(shí)點(diǎn)T3 T4 T5 T6對(duì)照組（n=51）1.07±0.22 1.29±0.26 1.59±0.37 1.83±0.49研究組（n=52）1.68±0.34#1.93±0.45#2.37±0.54#2.56±0.61#對(duì)照組（n=51）2.77±0.52 2.47±0.48 1.55±0.31 1.07±0.22研究組（n=52）2.23±0.51#1.97±0.37#1.39±0.25#0.67±0.22#對(duì)照組（n=51）1.69±0.37 1.84±0.27 1.95±0.35 2.10±0.39研究組（n=52）2.53±0.43#2.32±0.22#2.31±0.25#2.25±0.36#

表4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較（± s）

表4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較（± s）

Cor（μg/L） E（ng/L） NE（ng/L）時(shí)點(diǎn)T0 T5對(duì)照組（n=51）247.17±40.15 327.85±41.31*研究組（n=52）248.23±33.04 283.24±32.57*#對(duì)照組（n=51）118.09±26.94 152.31±28.69*研究組（n=52）119.98±29.87 132.67±33.71*#對(duì)照組（n=51）676.63±154.05 925.71±121.11*研究組（n=52）680.65±157.36 806.83±125.14*#

3 討論

上腹部手術(shù)會(huì)導(dǎo)致腹部、膈下疼痛，是影響患者住院時(shí)間、術(shù)后康復(fù)時(shí)間的重要因素[8]。超前鎮(zhèn)痛概念起源于20 世紀(jì)初，在麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，可阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞系統(tǒng)傳遞，同時(shí)還可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量[9]。目前臨床有關(guān)超前鎮(zhèn)痛藥物種類繁多，包括阿片類藥物、非甾體類抗炎藥物、α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑等，其中阿片類藥物是治療急性疼痛的首選藥物，舒芬太尼是阿片類制劑藥物中鎮(zhèn)痛效應(yīng)較強(qiáng)的藥物，起效迅速，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)[8]。而對(duì)右美托咪定的研究起步較晚，屬α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，主要通過(guò)作用于藍(lán)斑、脊髓內(nèi)的α2受體，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效應(yīng)[10]。既往研究表明，α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑與阿片類藥物聯(lián)合使用，可發(fā)揮更好的超前鎮(zhèn)痛效果[11]。

本研究結(jié)果表明，對(duì)照組T1～T4時(shí)間點(diǎn)的HR 較麻醉前明顯上升，SBP 和DBP 則明顯下降，研究組各時(shí)間點(diǎn)的HR，SBP，DBP 比較無(wú)顯著差異。表明上腹部手術(shù)中采用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛，可有效維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，分析其原因，舒芬太尼脂溶性強(qiáng)，可迅速分布到體內(nèi)各組織，可控制患者體內(nèi)的壓力感受器敏感性，有效規(guī)避SBP，DBP，HR 強(qiáng)烈波動(dòng)。聯(lián)合右美托咪定可抑制中樞交感神經(jīng)釋放沖動(dòng)，降低交感神經(jīng)張力，增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，從而降低血漿中兒茶酚胺濃度，減弱腎素-血管緊張素活動(dòng)，降低外周阻力，維持HR，SBP，DBP 的基本穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，研究組T3～T6時(shí)間點(diǎn)的BCS 和RSS 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，而VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，表明右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼可在明顯提升鎮(zhèn)痛有效性及舒適度的情況下維持良好的鎮(zhèn)靜，避免出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜現(xiàn)象。另外，手術(shù)作為傷害性刺激，可引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，Cor 為糖皮質(zhì)激素，當(dāng)機(jī)體受到疼痛等強(qiáng)烈刺激時(shí)，腎上腺皮質(zhì)大量分泌Cor，引起血清Cor 水平迅速上升。E 和NE 由腎上腺髓質(zhì)分泌，其水平可反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度。兩組患者T5時(shí)的Cor，E，NE 水平均明顯升高，但研究組明顯低于對(duì)照組，表明上腹部手術(shù)中均存在不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，但右旋美托咪定聯(lián)合舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛可有效降低該類應(yīng)激反應(yīng)程度。其機(jī)制考慮為舒芬太尼可抑制大腦孤束核傳入神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳遞，阻斷傷害性刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，降低潛在危險(xiǎn)[12]，右美托咪定則具有明顯的抗交感反應(yīng)，抑制交感神經(jīng)-垂體-腎上腺軸應(yīng)激激素釋放。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，提示上述聯(lián)合用藥安全性高，這可能是聯(lián)合用藥可互相減輕用藥劑量，對(duì)身體刺激作用較小。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于上腹部手術(shù)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果較佳，可穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，患者術(shù)后舒適度明顯提升。