張永紅

（重慶市黔江中心醫(yī)院麻醉科，重慶 409000）

麻醉氣管插管時喉鏡顯露聲門難度高，尤其是肥胖患者插管失敗率約為14%。由于肥胖患者采用喉鏡難以顯露聲門且易出現(xiàn)缺氧，尤其是心腦血管合并癥發(fā)病率較高[1-2]。采用全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管階段保證供氧充足，緩解心腦血管應(yīng)激反應(yīng)至關(guān)重要。鹽酸右美托咪啶是新型的α2腎上腺素能受體激動藥，可有效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，但在肥胖伴呼吸困難患者中保留自主呼吸清醒氣管插管時應(yīng)用該藥物的臨床療效報道較少[3]。本研究中分析了肥胖伴呼吸困難患者采用右美托咪定注射液經(jīng)保留自主呼吸清醒氣管插管時的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級或Ⅱ級[4]；在氣管插管全身麻醉下?lián)衿谑中g(shù)；術(shù)前尚未給予過降壓藥物；患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：竇性心動過緩，左束支傳導(dǎo)阻滯，麻醉藥物過敏；嚴(yán)重呼吸疾病史。

病例選擇與分組：選取我院2017 年2 月至2019 年1 月收治的肥胖伴呼吸困難患者58 例。肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用肥胖病治療學(xué)》[5]，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組（30 例）和B 組（28 例），兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者禁食12 h，禁飲4 h，麻醉前30 min 肌肉注射硫酸阿托品注射液（湖南五洲通藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H43020904，規(guī)格為每支1 mL ∶5 mg）0.5 mg，降低呼吸道分泌物，患者入手術(shù)室后打開靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度。兩組患者均采用0.3%鹽酸麻黃堿注射液（南陽普康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41022708，規(guī)格為每支1 mL ∶30 mg）滴鼻，1%注射用丁卡因（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020143，規(guī)格為每支10 mg）經(jīng)鼻腔、咽喉與氣管黏膜表面麻醉。充分表面麻醉后，A 組給予鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H2110085，規(guī)格為每支2 mL ∶0.2 mg）1.0 μg/kg 靜脈泵入，B 組給予右美托咪定0.6 μg/kg 靜脈泵入。

1.3 觀察指標(biāo)

比較患者給藥前（T0）、給藥10 min 后（T1）、氣管導(dǎo)管插入鼻腔即刻（T2）、氣管導(dǎo)管越過聲門插入氣管（T3）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。觀察患者圍插管期的嗆咳情況[6]：1 分為無嗆咳特征；2 分為1 ～2 次輕度嗆咳；3 分為3 ～4 次中度嗆咳；4 分為5 次以上重度嗆咳。比較患者T0，T1時刻的鎮(zhèn)靜情況，采用Ramsay 評分[7]：1 分為不安靜，煩躁；2 分為安靜、合作；3 分為嗜睡，可按指令動作；4 分為睡眠，可喚醒；5 分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6 分為深入睡眠狀態(tài)，難以喚醒。觀察患者惡心嘔吐、低氧血壓、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計數(shù)資料以率（% ）表示，行χ2檢驗；計量資料以表示，重復(fù)設(shè)計資料采用重復(fù)測量方差分析，非重復(fù)設(shè)計資料組間比較均采用單因素方差分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表5。

表2 兩組患者圍插管期嗆咳評分比較[例（%）]

表3 兩組患者T0，T1 時點(diǎn)鎮(zhèn)靜評分比較（± s）

表3 兩組患者T0，T1 時點(diǎn)鎮(zhèn)靜評分比較（± s）

組別A 組（n=30）B 組（n=28）t 值P 值T0 T1 1.75±0.52 1.82±0.63 0.462 0.645 2.35 ±0.47 4.02 ±0.58 107.040＜0.001

表4 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較（± s）

表4 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較（± s）

組別T0 HR（次/分） MAP（mmHg） SpO2（%）T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 A 組（n=30）B 組（n=28）t 值P 值97.58±2.27 109.52±2.97 224.860＜0.001 95.63±12.63 112.15±10.67 12.720＜0.001 96.17±8.97 116.54±9.68 35.100＜0.001 95.87±10.52 113.54±11.34 224.860＜0.001 65.57±2.18 73.26±3.28 307.590＜0.001 68.64±2.89 72.31±3.14 14.560＜0.001 64.79±2.97 74.21±3.20 43.740 0.005 65.97±3.11 75.29±2.34 39.710 0.001 95.64±2.73 96.87±3.08 4.370 0.016 95.14±3.56 102.13±3.75 35.260＜0.001 97.21±3.48 107.87±3.74 69.220 0.005 97.95±3.78 104.53±4.09 29.270 0.001

表5 兩組患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

肥胖會誘發(fā)人體功能發(fā)生病理性疾病，使臨床麻醉開展受限，特別是在麻醉誘導(dǎo)階段面臨較大隱匿性風(fēng)險，有效保留肥胖患者自主呼吸，采取麻醉誘導(dǎo)氣管插管可有效降低麻醉風(fēng)險，提高成功率[8-10]。臨床麻醉插管易產(chǎn)生機(jī)械性刺激，誘發(fā)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體動態(tài)平衡出現(xiàn)紊亂，使機(jī)體出現(xiàn)全身非特異性適應(yīng)反應(yīng)[11-12]。在機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷或其他強(qiáng)烈刺激時，患者自身交感神經(jīng)興奮會出現(xiàn)以腎上腺皮質(zhì)激素紊亂為主的內(nèi)分泌反應(yīng)，腎上腺皮質(zhì)激素過量升高會引起患者心率加快、血壓上升、血糖增加等[13-14]。肥胖患者對代謝、心血管及肺功能的影響是誘發(fā)肥胖患者麻醉風(fēng)險的獨(dú)立危險因素，與年齡、身高及性別相仿的非肥胖者對比，肥胖患者的脂肪質(zhì)量及去脂體質(zhì)量明顯升高，會加大脂溶性藥物在機(jī)體中的排泄難度，易在脂肪中出現(xiàn)二次釋放入血，參與機(jī)體功能運(yùn)轉(zhuǎn)，威脅機(jī)體健康[15]。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺受體激動劑，主要抑制腺苷酸環(huán)化酶的活性，減少環(huán)磷酸腺苷的合成[16]。在全身麻醉手術(shù)中使用右美托咪定能降低患者因手術(shù)、氣管插管和拔管時的刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，對心、肺[17]、腦有一定的保護(hù)作用。麻醉時聯(lián)用右美托咪定可減輕因麻醉藥物引起的血流動力學(xué)紊亂，但少見肥胖伴呼吸困難患者的藥代與藥效動力學(xué)報道[18]。本研究結(jié)果顯示，A 組患者各時段的HR，MAP，SpO2值均明顯低于B 組，氣管插管時肥胖患者胸壁與肺總順應(yīng)性降低，且殘氣量減少，所以麻醉誘導(dǎo)前已出現(xiàn)了肺不張情況，缺氧耐受力減弱，在保證患者自主呼吸的基礎(chǔ)上，應(yīng)控制應(yīng)激反應(yīng)。鹽酸右美托咪定可有效控制患者的HR，MAP，SpO2，且A 組患者給予1.0 μg/kg 右美托咪定的嗆咳、鎮(zhèn)靜效果及不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯優(yōu)于B組，表明右美托咪定在插管期安全性高。

綜上所述，右美托咪定用于肥胖伴呼吸困難患者保留自主呼吸清醒氣管插管的效果較好，且安全性高。