河北省人民醫(yī)院

龐 榮 馬軍玲 王新玲 魏順利△(石家莊 050051)

提要 糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是高致盲性的糖尿病眼科并發(fā)癥，位居成年人致盲之首。治療效果目前通常不十分明顯。龐贊襄教授從“郁”論治DR，分別從濕郁、燥郁、火郁、虛郁四方面闡述了DR的病因病機、用藥原則及典型病案分析，臨床療效確切。

龐贊襄教授是我國著名中醫(yī)眼科學家、主任醫(yī)師、國家首批名老中醫(yī)藥帶徒導(dǎo)師。從事中醫(yī)眼科臨床、教學及科研 60 余年，積累了豐富的臨床診治經(jīng)驗，形成其獨特的學術(shù)思想，提出“目病多郁論”，擅長治療眼科常見病及疑難眼病，療效顯著。

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，在病程超過10年的糖尿病患者中，近半數(shù)會合并DR，是具有特異性改變的眼底病變。[1]多發(fā)生在眼底后極部黃斑區(qū)顳側(cè)部位，DR患者最常見的癥狀為閃光感及視力減退，按病變進程和嚴重程度將DR分為非增殖期DR和增殖期DR。非增殖期為早期功能性改變，表現(xiàn)為微動脈瘤，網(wǎng)膜深、淺層出血，硬性或棉絮狀滲出，引起視網(wǎng)膜水腫及黃斑區(qū)囊樣水腫，靜脈迂曲擴張，某一段呈臘腸樣或卷曲呈袢狀，并伴白鞘，熒光造影出現(xiàn)無灌注區(qū)。增殖期在非增殖期的基礎(chǔ)上，又有較大面積毛細血管閉塞缺血，發(fā)生視網(wǎng)膜新生血管，進而新生血管由視網(wǎng)膜表面長入內(nèi)界膜與玻璃體后界膜間，形成纖維血管膜。新生血管易破裂出血，可造成玻璃體積血。新生血管深入虹膜、房角會導(dǎo)致繼發(fā)閉角型青光眼即新生血管性青光眼，進而導(dǎo)致失明。DR是目前成人致盲的首位病因。

原發(fā)性糖尿病是一種慢性終生性疾病，絕大部分發(fā)生在中、老年人。中醫(yī)稱為“消渴”病。病因多為精神過用，化火傷陰；素體柔弱，氣損血衰；過食肥甘或嗜酒生濕，郁火耗津，或房勞耗液；或長期服食辛烈藥石、助熱消陰。揆諸臨床，有陰虛燥熱說、脾氣虛弱說、瘀血阻滯說。本病常并發(fā)癰瘡、肺萎、勞嗽、風痰偏癱等癥，如《三消論》云：“夫消渴者多變?yōu)槊@、盲、瘡、癖、痤、痱之類。” 《證治要訣》中亦提到：“三消久之，精血既虧，或盲無所見，或手足偏廢”。由此而知，糖尿病患者的眼部并發(fā)癥，如虹膜睫狀體炎、視神經(jīng)炎、眼肌麻痹、缺血性視神經(jīng)病變，尤其DR較為多見。筆者重點論述龐老從“郁”論治DR的辨證治療經(jīng)驗，分別從濕郁、燥郁、火郁、虛郁四方面闡述了DR的病因病機、用藥原則，并予典型病案分析。

1 目病多郁論之濕郁

濕為陰邪，重濁黏膩，易阻礙氣機。飲食勞倦，內(nèi)傷脾氣，脾失健運，則內(nèi)生水濕，水濕停聚眼底，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“諸濕腫滿，皆屬于脾”，濕郁眼底，致使清陽不能上達，濁陰盤踞，氣血壅塞，病綿冗長。脾濕不運，玄府郁閉，脈絡(luò)郁阻所致目黯不明。治宜清肝解郁，健脾滲濕。方用清肝解郁益陰滲濕湯加減。處方：柴胡、菊花、蟬蛻、木賊、羌活、防風、蒼術(shù)、赤芍、女貞子、白術(shù)、生地黃、菟絲子、荊芥炭、側(cè)柏炭各10 g。龐老認為：木賊、蟬蛻、菊花開玄府、散郁結(jié)，多用于治療眼底出血、視網(wǎng)膜病變等眼底病治療之中。羌活、防風在本方中也是開通玄府、散郁結(jié)的作用。在風藥里，無論辛溫、辛涼都有辛散的功效，風藥皆可宣通玄府，風在臟應(yīng)肝，所以風藥都具有不同的舒肝解郁作用，即有不同的通利玄府的作用。且可助白術(shù)、蒼術(shù)以達“風能勝濕”之效，助君藥清肝解郁，以宣通玄府。[2]

2 目病多郁論之燥郁

燥多從屬于熱，燥勝則干，干則易傷津耗氣。燥邪雖有內(nèi)外之分，但在眼科多以內(nèi)燥為主。燥郁眼底，致使津液枯少，脈道澀滯，神光不榮。腎精不足，陰液虧損，導(dǎo)致陽熱偏盛，內(nèi)灼津液，或腎不化氣，氣不布津。津枯血燥，津灼化風，津虧則血行滯緩而血瘀。津液虧涸，則目脈不充，目絡(luò)不暢，郁而為患。癥狀見口渴，疲乏，舌紅脈數(shù)。治宜益氣潤燥、清熱活絡(luò)，可用滋陰涼血解郁湯加減，酌情加用丹參、當歸、赤芍、牛膝、澤蘭、蘇木、茺蔚子、王不留行、鬼箭羽等活血化瘀通經(jīng)之品；也可加天花粉、玉竹滋陰生津潤燥消腫且能降血糖；或加天冬、麥冬、沙參、石斛等均可養(yǎng)陰清熱生津，但要根據(jù)體證辨證論治。應(yīng)注意：滋陰藥質(zhì)地多滋膩，有熱者易戀邪不解；脾胃虛弱者，易滋生濕邪。因性寒涼而膩，故氣虛、中寒、濕重者及純虛無火者當慎用。[3]

3 目病多郁論之火郁

火熱互稱，但火自內(nèi)生?；鹦匝咨希繛榛饝?，故有“目不因火則不病”之說?；鹩粞鄣?，致使熱盛則腫，更可燔氣灼血，氣血沸騰，脈張充大，急速壅遏，奔騰無羈，破血逆行；火熱傷津耗陰，則血行瘀緩，脈道澀滯，氣血逆亂，目脈爭張，血溢脈外。癥見眼底充血、出血、血管怒張等；治宜清熱、瀉火、益氣。由于臟腑的生理、病理不同，所見證候各異，故相應(yīng)的治法方藥也有所不同。心火重者，心煩失眠，面赤口渴，口舌生瘡，舌紅脈數(shù)。治宜清心瀉火，方藥三黃湯；肺火甚者，咽痛口渴，鼻燥衄血，咳嗽痰黃，治宜清瀉肺熱，方用瀉肺飲加減；胃火盛者，口干咽燥，渴喜冷飲，嘔惡嘈雜，齒齦腫痛，舌苔黃，脈洪，治宜清胃瀉火，方用清胃飲；肝火盛者，口苦咽干，頭目脹痛，胸脅脹悶，煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，治宜清肝瀉火，方用龍膽瀉肝湯；三焦火證悉見，治宜瀉火通腑，方用黃連解毒湯。火郁所致眼病的辨治，必須與八綱、臟腑氣血津液、衛(wèi)氣營血等辨證方法結(jié)合使用方能更臻完善。

4 目病多郁論之虛郁

陰為人體陰液之根本，臟腑經(jīng)絡(luò)，四肢百骸，皆靠其涵養(yǎng)，五臟六腑之陰非此不滋，陰虛為血虛的進一步發(fā)展。血虛則陰虛，“陰虛則生內(nèi)熱”，熱更盛而耗其精血，精虧血少，則血行遲滯，以致不能濡養(yǎng)眼底。腎虛精虧固攝無權(quán)，氣化失常，氣不行津，則水谷精微不得升，濁不得降，氣失運化，血瘀目脈而為病。糖尿病患者，病久必虛，虛可致郁。對于郁與虛兩者的認識，河間論述了開玄府，樓英提出“無以升降出入”，龐老將這兩者有機的結(jié)合應(yīng)用于眼科臨床，治療眼疾形成了獨特見解。氣虛鼓動無力，津液、精、血等虧虛，則“無以升降出入”亦可致郁。反之，若玄府郁閉不通，即使氣陰不傷，而玄府也易郁而不啟，也不會發(fā)揮玄府功能。玄府謂之微之府也。玄府氣機的出入升降是人體一種正常功能活動，而郁和虛是使玄府正常功能失調(diào)的主要病因病機，故在臨床辨證治療時在補氣補血的同時，要結(jié)合運用一些具有能散、能行、能通、可動的特性藥物，開發(fā)玄府之郁，通徹氣液之郁，使氣機升降有序，出入合節(jié)，玄府通利，郁結(jié)清散，目病則愈。

5 病案舉隅

案例1：高某，男，58歲，公務(wù)員，2019年3月12日初診，主訴雙眼視物不清2個月。糖尿病史10年。檢查：視力右眼0.3，左眼0.1，眼底：右眼視盤邊界清，色尚可，網(wǎng)膜可見散在片狀、條狀出血，血管末梢可見微血管瘤及灰白色滲出，黃斑區(qū)污穢，中心凹反射不清。左眼玻璃體混濁，眼底模糊不清。伴頭暈耳鳴，口燥咽干，舌質(zhì)淡紅少苔，脈細數(shù)。診斷：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變。證屬燥熱絡(luò)阻，治宜滋陰潤燥、涼血活血、散瘀通絡(luò)，方用滋陰涼血解郁湯加減。處方：生地黃15 g，牡丹皮、赤芍各10 g，夏枯草30 g，蟬蛻、木賊、郁金、牛膝、黃柏、枳殼各10 g。水煎服。服藥14劑復(fù)診，右眼視力0.5，左眼視力0.3，左眼玻璃體混濁較前吸收。前方繼服20劑，雙眼視物較前清晰，但自覺四肢無力，手腳發(fā)麻，前方加黃芪20 g，木瓜10 g。繼服2個月雙眼視力達到0.6，眼底病變得到改善。

按語：本例患者證屬陰虛燥熱絡(luò)阻，故方中以生地黃、牡丹皮、赤芍、黃柏滋陰清熱，涼血散郁；蟬蛻、木賊清肝解郁，發(fā)散郁結(jié)；夏枯草、郁金、牛膝清熱散郁，滋陰益腎；枳殼、甘草健脾和中，調(diào)和諸藥。在治療過程中注意調(diào)節(jié)飲食，穩(wěn)定情緒，適當活動，控制高血壓、高血糖、高血脂。能控制DR病情發(fā)展，或有可能使病情得以好轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)。

案例2：梁某，女，67歲，干部，于2018年12月12日初診。主訴：雙眼視物不清、視直變曲20天。患糖尿病12年。檢查：右眼視力0.15，左眼視力0.2，裂隙燈檢查：雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，對光反應(yīng)略遲鈍。眼底檢查：雙眼視盤邊界清，色正常，視網(wǎng)膜可見散在片狀出血，黃斑區(qū)水腫，伴有黃白色滲出物，中心凹反射不見。胃納欠佳，口干不欲飲，舌質(zhì)淡苔白，脈弦細。診斷為雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變。方藥：清肝解郁益陰滲濕湯加減。處方：柴胡、菊花、蟬蛻、木賊、羌活、防風、荊芥、蒼術(shù)、白術(shù)、女貞子、赤芍、生地黃、菟絲子各10 g，夏枯草30 g，枳殼3 g，荊芥炭、側(cè)柏炭各10 g。水煎服，每日1劑。2018年12月23日復(fù)診，檢查：右眼視力0.2，左眼視力0.25，雙眼視網(wǎng)膜片狀出血有所吸收，黃斑區(qū)水腫較前有吸收，前方加天花粉10 g繼服。2019年1月28日三診，檢查：右眼視力0.4，左眼視力0.6，雙眼黃斑區(qū)可見少許黃白色點狀滲出物，水腫基本吸收，中心凹反射可見。囑其前方再服1個月，以善其后。

按語：此方用于脾濕不運，玄府郁閉，脈絡(luò)郁阻所致的目暗不明。方中柴胡、菊花、木賊、蟬蛻清肝解郁；白術(shù)、蒼術(shù)健脾燥濕，赤芍行血清熱，以助清肝解郁之力；生地黃、菟絲子、女貞子意在滋陰以防其藥燥傷陰；羌活、防風有二種作用，一助白術(shù)、蒼術(shù)“風能勝濕”，二助君藥清肝解郁以宣通玄府；甘草調(diào)和諸藥。方中有健脾燥濕之品，又有辛散之味，還用生地黃、女貞子這些養(yǎng)陰之品。滋陰藥助濕邪，而祛濕藥又多傷陰，而本方兩者都有。龐老曰“益陰滲濕”是取《傷寒論》中的豬苓湯的用法，利水滲濕為主，清熱養(yǎng)陰為輔，體現(xiàn)了利水而不傷陰、滋陰而不礙濕的配伍特點。[4]