河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院

張海娣 高小靜 徐 靜 宋闖修 陳慧娟△ 徐偉超△ 李國(guó)雷△(石家莊 050091)

提要 宮頸人乳頭瘤病毒(HPV)感染可引起不同的宮頸病變發(fā)生，嚴(yán)重者可變發(fā)癌癥。此病為本虛標(biāo)實(shí)之證，濁毒蘊(yùn)結(jié)，任帶不固為標(biāo)，肝郁、脾腎虧虛為本，本虛與標(biāo)實(shí)互為因果，相兼為病。濕與濁同根同源，濕輕濁甚，濕盛則濁聚，熱與毒同屬同類，熱微毒重，熱極則生毒，日久濕邪化濁蘊(yùn)熱變毒，濁毒乃生，蘊(yùn)結(jié)于陰部，內(nèi)侵胞宮，傷于任帶，終致帶下異常。以扶正解郁祛邪為治療法則，扶正以健脾益腎，解郁以條達(dá)肝氣，祛邪以泄?jié)犰疃?，自擬“益氣調(diào)肝泄?jié)岱健奔訙p口服，可逆轉(zhuǎn)肝郁脾腎虧虛型宮頸HPV感染，療效滿意。

人乳頭瘤病毒(HPV)屬于乳頭多瘤空泡病毒科乳頭瘤病毒屬，是一種主要感染人體特異部位皮膚、黏膜的復(fù)層鱗狀上皮的環(huán)狀雙鏈DNA病毒，90%以上的感染者因肌體的免疫防御機(jī)制發(fā)揮作用，一般在兩年內(nèi)可無(wú)干預(yù)自然消除，當(dāng)HPV感染發(fā)生免疫逃逸，可使少部分人呈持續(xù)感染，[1]持續(xù)性宮頸HPV感染可致生殖器疣、宮頸上皮內(nèi)瘤變，若不加以干預(yù)，可導(dǎo)致宮頸癌變的發(fā)生，而今暫未研制出對(duì)于該病的特效治療，西醫(yī)對(duì)于HPV病毒感染多采用物理療法(冷凍、激光、光動(dòng)力)、抗病毒藥物、預(yù)防性疫苗接種、免疫療法以及手術(shù)治療等，治療效果有差異性，存在治療失敗以及再次感染可能，不僅給患者的身心健康造成影響，且對(duì)其家庭造成一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故持續(xù)性病毒感染問(wèn)題亟待解決。[2]近年來(lái)，隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展及國(guó)家政策的扶持，中醫(yī)在各疾病領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，治療宮頸HPV感染療效顯著，有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，愈來(lái)愈多的HPV患者趨向采用中醫(yī)中藥治療該病。宮頸HPV感染尚無(wú)中醫(yī)對(duì)應(yīng)之病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬于“帶下病”范疇[3]，當(dāng)下，“濁毒”致病論越來(lái)越受到各醫(yī)家重視，古代醫(yī)家將“濁”與“毒”分而論之，國(guó)醫(yī)大師李佃貴教授首次將“濁”和“毒”合而并稱，提出“濁毒理論”，指出濁毒既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。[4]現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者在繼承與發(fā)揚(yáng)的基礎(chǔ)上，提出整體“濁毒”概念，認(rèn)為濁毒是一種具有穢濁難化、黏滯難解、沉重難除、頑固難治等特性的致病因素或病理產(chǎn)物，在治療上濁邪應(yīng)化之、行之、排之，毒邪應(yīng)清之、解之。[5]“濁毒”在宮頸HPV感染的發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，故在臨床診療過(guò)程中以“濁毒理論”為基礎(chǔ)，根據(jù)扶正解郁祛邪的治則治療該病，療效滿意。現(xiàn)分析探討如下。

1 宮頸HPV感染核心病機(jī)為肝郁、脾腎虧虛，濁毒蘊(yùn)結(jié)，任帶不固

女子帶下的產(chǎn)生是津液、臟腑、經(jīng)絡(luò)協(xié)調(diào)作用于胞宮的結(jié)果。帶下源于津液，屬于陰液，經(jīng)脾之運(yùn)化輸布，倚肝之疏泄，蒙腎之封藏，受任帶二脈之約束維持其正常的生理功能。宮頸HPV感染臨床機(jī)變的根本在于正虛邪實(shí)兼以肝郁，正虛肝郁是其發(fā)病的內(nèi)在依據(jù)，其中正虛以脾腎虧虛為主，濁毒蘊(yùn)結(jié)，任帶不固是其病機(jī)關(guān)鍵，正如《醫(yī)宗必讀》“夫人之虛……而獨(dú)舉脾腎者，水為萬(wàn)物之源，土為萬(wàn)物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生”。說(shuō)明脾腎二臟安和，人體之清與濁隨氣的升降出入流注于全身經(jīng)絡(luò)肌膚，清升濁降，各順其道則氣機(jī)暢達(dá)，人體津液代謝輸布正常，濁毒不生則諸疾不生；《諸病源候論》亦云：“冷熱不調(diào)，飲食不節(jié)，使人陰陽(yáng)清濁之氣相干，而變亂于腸胃之間……”，反之， 若清不升，濁不可降，忤逆其道，濁邪壅滯于人體局部乃至全身，致氣機(jī)逆亂，壅滯日久則生熱釀毒，百害必生、生而難治。又《丹溪心法》中提出“氣血沖和, 萬(wàn)病不生, 一有怫郁, 諸病生焉”，女子以血為本，以肝為先天，多處于“氣有余而血不足”的不平衡狀態(tài)，肝氣惡抑郁而喜條達(dá)，氣有余則易惱易怒易抑郁，肝氣失之暢達(dá)，氣機(jī)郁滯則疏泄紊亂，氣機(jī)失常，清不升，濁不降，致津液氣血留滯體內(nèi)，日久不化釀濕成濁，濁邪瘀積日久則蘊(yùn)熱釀毒，濁毒由生，兩者相互為用，侵犯人體局部乃至全身，當(dāng)濁與毒相互膠結(jié)贅聚于陰部，傷于任帶，內(nèi)侵胞宮，終致帶下異常而為疾。

1.1 肝郁、脾腎虧虛為宮頸HPV感染之本 《婦科玉尺·帶下論》中有“婦人多郁，郁而傷肝，肝傷則脾受克，濕土下陷……而白物下流”之記載，宮頸HPV感染主要與肝脾腎三臟密切相關(guān)，一則在于肝，婦人平素情志不暢，憂思惱怒，郁結(jié)于肝，或脾土不能營(yíng)養(yǎng)肝木，脾為氣血津液生化之源，主水谷精微及津液水濕之運(yùn)化，脾土壅塞則有礙肝之疏泄條達(dá)，肝氣郁結(jié)則易阻滯全身氣機(jī)，氣機(jī)失暢則津液停滯而為水濕之邪，留積體內(nèi)而濁化，肝郁日久則化火釀毒，所謂“郁生濁毒”，或腎精虧虛不能涵養(yǎng)肝木所致肝火亢盛，灼津液成痰，蘊(yùn)積化濁而生熱毒，或濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)于肝，肝經(jīng)濕熱壅滯日久化為濁毒，下注傷于任帶，而為帶下疾。《傅青主女科》曰：“帶脈之傷, 非獨(dú)跌閃挫氣已也，或行房而放縱，或飲酒而癲狂，……況加以脾氣之虛，肝氣之郁，濕氣之侵，熱氣之逼，安得不成帶下之病哉。” 二則在于脾，《丹溪心法》曰：“腸胃不虛，邪氣無(wú)從而入?！眿D人因素體脾氣虧虛、后天飲食失養(yǎng)所致脾運(yùn)不健，或腎氣不足所致津液不得輸布，體內(nèi)水邪泛濫，反侮脾土，或肝臟疏泄失利，橫逆克伐脾胃，木郁則土虛，脾運(yùn)失職，升降無(wú)常，則水濕不行，津液不布，痰飲內(nèi)生，瘀積不化而成濁，濁壅日久蘊(yùn)熱釀毒，下注傷及任帶二脈而為帶下疾；《女科秘要》指出: “婦人帶下一證，從腰間帶脈而來(lái)，故名曰帶。雖有赤白二色，終屬腎虛?！比齽t在于腎，婦人因先天腎氣不足、后天房勞墮胎多產(chǎn)等所致腎氣虧虛，或肝氣不舒開(kāi)郁于腎，或后天脾土失養(yǎng)所致脾氣虧虛不能滋養(yǎng)先天腎氣，脾土不能制約腎水，脾升則健，胃降則和，中焦之脾土升降無(wú)序，致使腎氣不足，失其所司，開(kāi)闔失職，津液氣血阻滯泛濫于體內(nèi)而成濕，停滯日久而化濁，積久不消則蘊(yùn)熱生毒，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，傷及任帶二脈致帶下疾。

1.2 濁毒蘊(yùn)結(jié)，任帶不固為宮頸HPV感染之標(biāo) 濁毒既是一種致病因素，同時(shí)又為一種病理產(chǎn)物。濁毒與濕熱之邪相關(guān)，既有聯(lián)系，又有區(qū)別，濕與濁同根同源，濕輕于濁，濁重于濕，濕盛則濁聚，濕易祛而濁難除，熱與毒同屬同類，熱漸于毒，毒極于熱，熱甚則毒生，熱易清而毒難消，濁與毒相互膠著作用于人體，傷害人體形質(zhì)。[6]濁毒，兼具“濁”與“毒”兩邪氣病理特性之長(zhǎng)，致病具有滯脾礙胃、耗傷氣血、阻滯氣機(jī)、易驅(qū)陰位、易積成形等特點(diǎn)。[7]濁毒作為一種病理產(chǎn)物，主要由于脾、肝、腎三臟功能的失調(diào)，導(dǎo)致津液氣血運(yùn)化失常泛濫于體內(nèi)而成濕，濕邪運(yùn)化不散而為濁，濁邪瘀積日久而蘊(yùn)熱，熱邪壅積化火而釀毒，濁毒由生。濁毒作為一種致病因素可以侵犯人體局部及全身，《素問(wèn)·骨空論》曰：“任脈為病……女子帶下瘕聚?！睅}環(huán)腰一周而行，約束諸經(jīng)，當(dāng)濁與毒相互膠結(jié)贅聚于陰部，侵及胞宮，傷及任帶二脈，導(dǎo)致任帶不固，約束失職而為帶下疾，或陰癢，或氣味臭穢，或帶多，或帶血，日久成積，可見(jiàn)外陰生贅疣，或敗腐血肉、潰腐成膿，甚至變發(fā)惡瘡癌腫，敗壞形體，日久不愈，濁毒甚，正愈虛，而正愈虛，則邪更盛，纏綿難愈，呈惡性循環(huán)。

2 HPV感染濁毒證的治療原則

宮頸HPV感染臨床機(jī)變的根本為肝郁脾腎虧虛，病機(jī)之標(biāo)是濁毒蘊(yùn)結(jié)，任帶不固，“治主宜緩，緩則治其本也；治客宜急，急則治其標(biāo)也”(《本草綱目》)，治療濁毒證既要從根本上慢緩截?cái)酀岫緛?lái)源，使其難生；又要使?jié)岫局耙騽?shì)利導(dǎo)有路可出，使其易解，故以扶正解郁祛邪為治則，疏肝健脾益腎，泄?jié)峤舛局箮?，使清升濁降，濁毒去而津液調(diào)，氣血和而臟腑安。

2.1 扶正以健脾益腎，固護(hù)正氣為主 《醫(yī)理正傳》中曰：“元?dú)庵谀I，培根之本在脾?！惫手委熤幸越∑庖婺I氣，維護(hù)人體正氣，正如《傅青主女科》云：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生……是補(bǔ)后天之脾，正所以補(bǔ)先天之腎也?！贝朔蓮母旧辖?cái)酀岫旧芍矗挚梢巴獬?；常用藥物如：黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、熟地黃、山茱萸、懷牛膝等，黃芪健益脾氣，脫毒外出，固護(hù)正氣；白術(shù)、茯苓補(bǔ)脾益氣，善能除濕泄?jié)?，《本草通玄》曰：“土旺則能健運(yùn)……皆用之也?！爆F(xiàn)代藥理研究證明：黃芪、白術(shù)具有增強(qiáng)肌體免疫、抑制病毒及消炎抗癌等作用；[8-9]山藥補(bǔ)脾益肺固腎，從三焦論治扶助正氣；熟地黃填精益髓，滋補(bǔ)肝腎；山茱萸、懷牛膝補(bǔ)益肝腎，扶正泄?jié)?，通淋止帶，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：山茱萸“主心下邪氣，寒熱，溫中，逐寒濕痹，去三蟲(chóng)”，山茱萸溫補(bǔ)肝腎，固脫泄?jié)犰疃局箮?，祛邪而不伐其正氣，牛膝性?qū)下，可引濁毒之邪由下而解，使?jié)岫局坝谐雎贰?/p>

2.2 解郁以疏肝解郁，條達(dá)肝氣為主 肝為剛臟，濟(jì)之以柔，木郁則達(dá)之，《筆花醫(yī)鏡》曰：“蓋婦女陰嗇之性，識(shí)見(jiàn)拘墟，一有逆意，即牢結(jié)胸中，又不能散悶于外，則郁久而成病也。”肝以疏泄為性，故治療以疏肝解郁，條達(dá)肝氣。常用藥物如：柴胡、陳皮、當(dāng)歸、白芍等。柴胡性輕散，疏肝解郁，暢達(dá)肝氣，透邪外出，陳皮疏肝理脾，燥濕泄?jié)?；白芍性酸善斂陰益營(yíng)血，養(yǎng)陰柔肝，能于土中瀉木，兩藥合用，升陽(yáng)斂陰，剛?cè)岵?jì)，氣血兼顧；當(dāng)歸為生血活血之主藥，其性甚動(dòng)，用之寒則寒，用之熱則熱，又能宣通氣分，使氣血各有所歸，與芍藥相配，疏木清風(fēng)燥，使氣機(jī)調(diào)暢，則濁毒生化無(wú)源，又可致原有之濁毒邪氣順勢(shì)而出。

2.3 祛邪以泄?jié)犰疃?，?qū)邪外出為主 《醫(yī)學(xué)入門(mén)》曰：“帶下赤白皆濕熱?！睗岫九c濕熱之邪相關(guān)，《醫(yī)法圓通》中記載：“欲復(fù)其正，必治其邪……雖醫(yī)書(shū)萬(wàn)種，其立正立言，皆是祛邪扶正?！惫手委熞孕?jié)犰疃局箮?驅(qū)邪外出以扶助人體之正氣。常用藥物如：藿香、佩蘭、蒼術(shù)、黃柏、敗醬草、野菊花等。藿香、佩蘭健脾扶正、辟濁解毒，《本草求真》記載：“但馨香氣正能助脾胃以辟諸惡”，藿香、佩蘭辛而微溫，芳香而化濕辟濁，濕熱并退，兩藥合用，以中焦清下焦，既能截?cái)酀駶嶂皝?lái)源，又能使?jié)嵝翱苫瘡南露?；方中取二妙散泄?jié)犰疃局箮?，黃柏苦寒，可散陰分之火，清下部之熱，使?jié)岫厩褰?，蒼術(shù)性苦微溫，功善健脾燥濕，泄?jié)嶂箮?，使?jié)駶岜M化而不生，現(xiàn)代研究證明，蒼術(shù)、黃柏兩藥合用抗菌消炎之功甚強(qiáng)；敗醬草、野菊花泄?jié)峤舛警煱b瘡，驅(qū)邪外出，因勢(shì)利導(dǎo)，使?jié)岫局翱山狻?/p>

3 自擬“益氣調(diào)肝泄?jié)岱健敝委煂m頸HPV感染

以“濁毒理論”為基礎(chǔ)，辨證審因求治，自擬“益氣調(diào)肝泄?jié)釡敝委煾斡?、脾腎虧虛型宮頸HPV感染，使清升濁降，濁毒去而津液調(diào)暢，氣血和而臟腑安，取效甚捷，屢驗(yàn)。處方以黃芪20 g，白術(shù)15 g，茯苓、熟地黃、懷牛膝各12 g，山藥、山茱萸各15 g，柴胡、陳皮各12 g，當(dāng)歸6 g，白芍、藿香、佩蘭各9 g，蒼術(shù)6 g，黃柏9 g，敗醬草、野菊花各6 g，甘草9 g。然而臨床病機(jī)繁雜，各有側(cè)重，用藥應(yīng)隨證加減，若濁毒甚者，加用敗醬草、金銀花、龍膽草等以解毒燥濕；脾虛濁甚者，加用豬苓、澤瀉、薏苡仁等以健脾泄?jié)幔荒I陰虛者，加用女貞子、墨旱蓮、麥冬等以滋補(bǔ)腎陰；腎陽(yáng)虛者，加用巴戟天、淫羊藿、肉桂等以溫煦腎氣；若肝郁甚者，加用香附、延胡索、川芎等以理氣和絡(luò)；濁毒日久成積者，加用三棱、莪術(shù)、鱉甲等以消癥散結(jié)；納呆者，加用炒雞內(nèi)金、砂仁、神曲等以健脾和胃；失眠多夢(mèng)者，加用炒酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志等以寧心安智。然《內(nèi)經(jīng)》中所云：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”及“邪之所湊，其氣必虛?！碑?dāng)人體正氣充足時(shí)，邪氣不能夠侵犯人體而致病，然而臨證用藥時(shí)，不可一味強(qiáng)調(diào)扶正為主，應(yīng)當(dāng)具體情況應(yīng)當(dāng)具體分析，根據(jù)濁毒輕重，靈活選用各法，各有側(cè)重。

4 典型驗(yàn)案

王某，女，45歲，公司職員，孕4產(chǎn)2自然流產(chǎn)2，主因“白帶量多2年余,加重伴間斷接觸性陰道出血半年”于2018年10月31號(hào)初診。患者2年前無(wú)誘因出現(xiàn)帶下量多，色黃發(fā)青，質(zhì)黏，有異味，伴外陰瘙癢，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查陰道分泌物示：清潔度III，線索細(xì)胞2+，乳酸桿菌無(wú)，HPV：16+，TCT：無(wú)異常，診斷為：細(xì)菌性陰道??；HPV感染。予陰道用藥治療陰道炎，癥狀好轉(zhuǎn)，未予復(fù)診。半年前無(wú)誘因上述癥狀加重，伴接觸性陰道出血，前來(lái)就診，查HPV：16+；TCT：宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變(LSIL)；陰道分泌物：清潔度II，乳酸桿菌無(wú)，余未見(jiàn)異常，行陰道鏡檢查活檢，病理示：低級(jí)別子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CINI)?，F(xiàn)癥見(jiàn)：帶下質(zhì)黏不爽，色黃發(fā)青，伴異味，無(wú)陰道出血，腰痠，自覺(jué)口干口苦，善太息，乏力易疲勞，小便偏黃，大便黏膩，舌質(zhì)淡紅、邊尖有齒痕、苔黃偏厚，脈弦滑?；颊呔芙^手術(shù)治療，中醫(yī)診斷為帶下病(肝郁脾腎虧虛、濁毒蘊(yùn)結(jié)型)，治宜健脾疏肝益腎，泄?jié)峤舛局箮?。予益氣調(diào)肝泄?jié)岱郊訙p：黃芪20 g，黨參12 g，白術(shù)15 g，茯苓、熟地黃12 g，山藥15 g，牛膝、桑寄生各12 g，續(xù)斷9 g，山茱萸15 g，柴胡12 g，白芍、藿香、佩蘭各9 g，蒼術(shù)、澤瀉、半夏各6 g，黃柏9 g，龍膽草、敗醬草各6 g，金銀花9 g，甘草6 g，日1劑，水煎服，分早晚2次溫服，于每月月經(jīng)干凈后連續(xù)口服14 d，3個(gè)月為1療程，囑咐患者治療期間嚴(yán)格工具避孕。二診(2019年1月8日)：患者訴偶有接觸性陰道出血，腰痠時(shí)作，仍有乏力，口干口苦緩解，寐欠安，大便不成形，無(wú)黏膩感，舌淡紅、邊尖略有齒痕、舌苔黃厚，脈弦滑。予原方去龍膽草、敗醬草、黃柏，加炒酸棗仁9 g，地榆炭、黃柏炭各6 g，繼續(xù)口服14劑。三診(2019年2月15日)：患者訴平素情志不遂，常有脅肋部脹痛不適，仍口干口苦，腰痠乏力不明顯，白帶正常，無(wú)陰道出血，舌淡紅、邊尖有齒痕、舌中苔偏黃，脈弦滑。予上方加川芎9 g，陳皮6 g，繼續(xù)口服14劑。四診(2019年3月26日)：諸癥好轉(zhuǎn)，無(wú)不適，舌淡紅、邊尖有齒痕、舌中苔白，脈弦。TCT示：良性反應(yīng)性改變(輕度炎癥)；HPV示：均陰性，臨床治愈。囑咐患者保持心情愉快，鍛煉身體，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，規(guī)律作息，嚴(yán)格工具避孕，定期隨訪。

按語(yǔ)：結(jié)合患者初診主癥，初步診斷為HPV感染，證型為：肝郁、脾腎虧虛，濁毒蘊(yùn)結(jié)。本例患者為本虛標(biāo)實(shí)之證，故以扶正解郁祛邪為其治則，于健脾不忘益腎，益腎不忘解郁，解郁不忘泄?jié)?，故方中予黃芪、白術(shù)、黨參為君以健益脾氣，益衛(wèi)護(hù)正，濁毒得消；臣以蒼術(shù)、黃柏以辟濁解毒止帶，龍膽草、敗醬草、金銀花清濁祛毒；佐以柴胡疏肝解郁，透邪外出，白芍養(yǎng)陰柔肝，兩藥合用，條達(dá)肝氣，熟地黃、山茱萸、桑寄生、山藥、續(xù)斷、牛膝補(bǔ)益肝腎，扶正泄?jié)?，茯苓、半夏、澤瀉滲濕泄?jié)?，藿香、佩蘭芳香化濁止帶；甘草為使，扶正解毒，調(diào)和諸藥。服藥后患者仍有接觸性陰道出血，故加用黃柏炭、地榆炭以止血涼血，用藥2個(gè)月后考慮患者平素情志不遂，脅肋部疼痛明顯，故予川芎、陳皮或柴胡疏肝散加減以調(diào)肝理脾，連續(xù)用藥3個(gè)月后，患者濁毒消、脾氣健、腎氣足、肝氣舒，氣機(jī)暢達(dá)，HPV轉(zhuǎn)陰，TCT逆轉(zhuǎn)，臨床治愈，療效滿意。

5 小結(jié)

濁毒學(xué)說(shuō)作為中醫(yī)學(xué)的特色組成部分，對(duì)多種疾病的發(fā)生、發(fā)展及其治療有其指導(dǎo)意義。與西醫(yī)相比，中醫(yī)學(xué)辨證審因論治宮頸HPV感染有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，從宮頸HPV感染到宮頸病變的發(fā)生甚至發(fā)展為宮頸癌是多因素參與的復(fù)雜過(guò)程，然而從濁毒入手治療，抓住濁毒致病這一主病機(jī)，掌握宮頸HPV感染到癌的發(fā)展規(guī)律，在臨床治療時(shí)以扶正解郁祛邪為根本治療法則，予自擬“益氣調(diào)肝泄?jié)岱健奔訙p，補(bǔ)益脾腎，佐以調(diào)肝之法，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，改善臨床癥狀，截?cái)嗖?shì)，使?jié)岫境龤庾?，從而逆轉(zhuǎn)宮頸HPV的感染和宮頸低級(jí)別病變的發(fā)生，臨床效果滿意。