李密密 馬金成 宗凱 衛(wèi)彥 寇吉友

喉源性咳嗽，亦稱“喉咳”，20世紀(jì)80年代作為一個(gè)獨(dú)立的疾病被提出。病位在咽喉部，咳點(diǎn)在聲門以上，其典型癥狀是：咽喉作癢，癢則致咳，無痰或少痰，咳聲頻頻而陣作，不咳時(shí)如常人。其病程可長可短，全身癥狀不明顯。咽喉部檢查可見咽部充血，或咽喉后壁有多量小濾泡。肺部檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查無異常。根據(jù)臨床特征，喉咳屬中醫(yī)學(xué)“喉痹”范疇[1]?！秲?nèi)經(jīng)》載：“一陰一陽結(jié)謂之喉痹。”[2]15歷代醫(yī)家多將“一陰一陽”與經(jīng)脈的陰陽屬性相對(duì)，但未言明其實(shí)質(zhì)。故在臨證中將陰陽具體到經(jīng)脈的“營衛(wèi)”層面，據(jù)此潛方用藥，療效顯著。不揣淺陋，詳述如下。

1 理論探討

1.1 一陰一陽，實(shí)質(zhì)探尋

關(guān)于喉痹的病機(jī)，歷代醫(yī)家多從《內(nèi)經(jīng)》“一陰一陽結(jié)謂之喉痹”認(rèn)識(shí)。然而陰陽的涵義寬泛無際，語境不同，涵義即變。以唐代王冰為代表的多數(shù)醫(yī)家從經(jīng)脈層面將“一陰一陽”理解為十二經(jīng)脈中的“一條陰經(jīng)和一條陽經(jīng)”。王冰謂“一陰謂心主之脈，一陽謂三焦之脈”，認(rèn)為“陰陽”指手厥陰心包經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)。此外，現(xiàn)代醫(yī)家劉大新[3]認(rèn)為“陰陽”是指脈象，而不特指兩條經(jīng)脈。以上兩種觀點(diǎn)僅對(duì)“一陰一陽”的認(rèn)識(shí)指明了方向，但未言明陰陽的實(shí)質(zhì)?！爸尾”厍笥诒尽?，求“本”即是求病機(jī)的實(shí)質(zhì)，故治療喉痹須明“一陰一陽”的實(shí)質(zhì)?！笆痔幏谓?jīng)出肺系、足陽明胃經(jīng)循喉嚨入缺盆、足太陰脾經(jīng)挾咽連舌本、手少陰心經(jīng)挾咽系目系、手太陽小腸經(jīng)循咽下膈、足少陰腎經(jīng)入肺中循喉嚨挾舌本、足厥陰肝經(jīng)循喉嚨之后上入頏顙……”一方面，以上《內(nèi)經(jīng)》中的記載揭示了咽喉部經(jīng)脈循行的復(fù)雜性；另一方面，課題組觀察到喉咳為病常同時(shí)累及多條經(jīng)脈，故獨(dú)責(zé)一經(jīng)一脈似有偏頗，且僅限于經(jīng)脈層面的探究，難以探明陰陽實(shí)質(zhì)、滿足臨床需求。課題組發(fā)現(xiàn)，雖然喉咳為病所及經(jīng)脈復(fù)雜，然而，行于經(jīng)脈內(nèi)外、周流一身的“營衛(wèi)”是所有經(jīng)脈共同的物質(zhì)基礎(chǔ)。 經(jīng)脈功能的實(shí)現(xiàn)無不賴于營衛(wèi)。故兼具物質(zhì)性和功能性的營衛(wèi)即是“一陰一陽”的實(shí)質(zhì)。臨證中，課題組以“營衛(wèi)”應(yīng)“一陰一陽”，橫向調(diào)營衛(wèi)，縱向辨經(jīng)，臨床療效滿意。

1.2 一陰一陽，內(nèi)應(yīng)營衛(wèi)

《四圣心源·氣血原本》[4]云：“其在臟腑則曰血，而在經(jīng)絡(luò)則為營，營衛(wèi)者，經(jīng)絡(luò)之氣血也?！迸K腑的物質(zhì)基礎(chǔ)稱“血”，而經(jīng)絡(luò)的物質(zhì)基礎(chǔ)則稱“營”。營衛(wèi)合則為一，分則為二，營屬陰，衛(wèi)屬陽?！秲?nèi)經(jīng)》多處將“陰陽”與“營衛(wèi)”并論，一則，《靈樞·衛(wèi)氣》[5]曰：“其浮氣之不循經(jīng)者，為衛(wèi)氣；其經(jīng)氣之行于經(jīng)者，為營氣，陰陽相隨，內(nèi)外相貫?！睂I衛(wèi)描述為行于經(jīng)脈內(nèi)外的陰陽。二則，《素問·生氣通天論篇》[2]5曰：“陰者，藏精而起亟也；陽者，衛(wèi)外而為固也?！睂I衛(wèi)的功能直接用陰陽表述。物質(zhì)的營，化生于中焦，精專柔和，行于脈中，起于手太陰肺經(jīng)，按經(jīng)脈銜接順序貫注，終于足厥陰肝經(jīng)，周而復(fù)始；物質(zhì)的衛(wèi)，化生于中焦，剽悍滑利，行于脈外。功能的營，循環(huán)圍繞且榮養(yǎng)周身；功能的衛(wèi)，圍繞環(huán)周且衛(wèi)外為固。故從陰陽屬性而論,有“營陰衛(wèi)陽”之說。陰陽與營衛(wèi)，一言屬性，一言物質(zhì)和功能，陰陽表述營衛(wèi)的性質(zhì)，營衛(wèi)彰顯陰陽的內(nèi)涵。如此將哲學(xué)的陰陽具體到實(shí)質(zhì)的營衛(wèi)，可指導(dǎo)臨床治療。

1.3 營衛(wèi)氣逆，結(jié)而為痹

《素問·痹論篇》[2]86云:“帝曰：營衛(wèi)之氣亦令人痹乎？岐伯曰:榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑……衛(wèi)者，水谷之悍氣也……逆其氣則病?！睜I衛(wèi)調(diào)和，則氣旺血盈，周身得以濡養(yǎng)，經(jīng)脈通利，人體各部功能正常。營衛(wèi)生理秩序遭到破壞則稱“營衛(wèi)氣逆”。逆，逆其和順，不協(xié)調(diào)之意。營衛(wèi)氣逆表現(xiàn)為營失循環(huán)榮養(yǎng)之職，衛(wèi)失環(huán)周衛(wèi)外之能，營衛(wèi)不能相攜的狀態(tài)。氣逆不宣，最易成痹，如清代林佩琴《類證治裁·痹癥》所言:“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！毖屎頌榉沃T戶屬肺系，與外界直接相通，為外邪入侵和營衛(wèi)抗邪外出之地，故喉咳多見于外感后。外感時(shí)營衛(wèi)氣虛，若祛邪不利，致邪氣稽留于經(jīng)脈，營衛(wèi)氣逆，營氣澀而不行，衛(wèi)氣壅滯不暢，則正邪搏結(jié)而為痹?！敖Y(jié)”在《說文解字》中云：“締也?！痹诠糯t(yī)學(xué)中“結(jié)”有凝聚、不通暢之義[6]。此處指營衛(wèi)與邪氣的膠著狀態(tài)。此外,喉咳因于雜病而發(fā)者，多由情志不遂，肝氣郁滯，氣郁化火，火性上炎，循肝脈達(dá)喉嚨，擾動(dòng)咽喉部營衛(wèi)，致營衛(wèi)氣逆，與火搏結(jié)，而發(fā)喉痹。喉痹日久，營衛(wèi)留滯不宣，礙于氣化，則化濕、生痰、成瘀。從喉痹臨床表現(xiàn)分析：營衛(wèi)氣逆，衛(wèi)氣郁滯，“氣有余便是火”，故喉部色赤；“熱極生風(fēng)”，火熾化風(fēng)而癢；“喉主天氣”，喉部不利，肺失宣肅，遇癢則咳；營陰不行，壅滯不通，津停為“痰”，血滯為“瘀”，故可見咽喉部濾泡增生，且頑固不化。

2 治法治要

2.1 調(diào)和營衛(wèi)，辨證歸經(jīng)

“逆其氣則病，從其氣則愈”，營衛(wèi)氣逆，首當(dāng)調(diào)和營衛(wèi)，以“從其氣”。此處“調(diào)合營衛(wèi)”不同于太陽中風(fēng)表虛證中桂枝湯的用法。調(diào)合營衛(wèi)論治喉咳時(shí)，重在“和營”，恢復(fù)營陰“藏精而起亟”之用，強(qiáng)調(diào)以糾偏為主、偏以求和。自擬喉癢止咳方，具體方藥：玄參20 g、金銀花20 g、牛蒡子20 g、桑葉20 g、菊花20 g、沙參20 g、麥冬20 g、茯苓15 g、訶子20 g、桔梗15 g、生甘草 10 g。該方以玄參為君藥，入營分，達(dá)咽喉，清熱解毒以散結(jié)。李中梓的《雷公炮制藥性解》[7]記載玄參“療咽喉……解熱毒” “玄參氣輕清而苦，故能入心肺，以清上焦之火”。臣以銀花、牛蒡子、桑葉、菊花、麥冬、沙參。銀花甘寒，清熱解毒、透營轉(zhuǎn)氣而不傷陰；牛蒡子辛苦寒，桑葉、菊花辛涼透散，通達(dá)咽喉，疏散郁火，利咽消腫，可止喉癢；麥冬、沙參甘涼潤，藥入陰分，育陰以斂火，共助君藥和營衛(wèi)。上方佐以訶子、茯苓，訶子性平苦澀，斂肺止咳，澀腸止瀉，佐制君臣寒滑之性；茯苓淡滲利水，引火下趨從小便而出，又可防聚濕成痰。合桔梗湯，可利咽止咳。上方清肅上焦，輕以去實(shí)，不犯中下，無開門揖盜之弊。其側(cè)重于彼此關(guān)系的和諧統(tǒng)一，強(qiáng)調(diào)以糾偏為主，補(bǔ)益為輔，可恢復(fù)人身自和能力，重建“陰陽—營衛(wèi)”和諧通暢狀態(tài)。

辨證“歸經(jīng)”，用藥精準(zhǔn)。喉咳因于感冒，時(shí)日未久(2個(gè)月內(nèi))，無他經(jīng)之癥者，多從手太陰肺經(jīng)論治，酌加杏仁、蘇葉；時(shí)日已久(超過2個(gè)月)，痰多納差者，從足太陰脾經(jīng)、脾臟論治，酌加白術(shù)、橘紅、半夏；時(shí)日已久，咳則小便出或伴腰膝酸軟，或素日勞倦，癢咳夜重者，從足少陰腎經(jīng)、腎臟論治，加五味子、蛤殼，唾咸者加牡蠣、功勞葉、甜杏仁。喉咳見巔頂頭痛，或胸脅滿悶，咽干口苦者，從足厥陰論治，酌加廣郁金、青黛、枇杷葉。尚須注意，先咳后脅痛者，屬肺金克伐于肝木，宜加白芍、五味子、細(xì)辛等。若咳嗽咯血，自汗出，多從手少陰、手厥陰論治，宜用西洋參、黃芪、牡蠣、白薇等。統(tǒng)固營衛(wèi)、結(jié)合“歸經(jīng)”論治喉咳，臨床取效快速。

2.2 強(qiáng)調(diào)服法，藥后自養(yǎng)

喉癢止咳方服法為每日1劑，水煎取汁300 mL，頻服代茶飲，食后服。臨證中應(yīng)著重向患者強(qiáng)調(diào)頻服代茶飲。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，喉癢止咳方加減頻服代茶飲治療喉咳較正?？诜⌒Ц?。分析其原因有三：其一，“代茶飲”使藥物直達(dá)咽喉。藥物浸潤咽喉部，直接調(diào)整局部營衛(wèi)氣機(jī)，故事半而功倍。其二，“頻服”使藥力彌留上焦?！爸紊辖谷缬?，非輕不舉”，頻服順應(yīng)上焦疾病治則，分散藥力，使藥效持久，時(shí)時(shí)作用于咽喉部，故可增效。其三，以藥代茶減少了患者飲用其他飲料的機(jī)會(huì)，減少了對(duì)咽喉的刺激，起到了防護(hù)作用。若初次飲用出現(xiàn)咽喉不適、嗆咳等，囑患者嘗試先用紗布濾凈雜質(zhì)，然后嘗試盡量小口、試探性代茶飲，若不再出現(xiàn)嗆咳或不適感消失后再飲用下一口。此方偏于寒涼，不可久服，待患者喉咳癥狀消失后囑其停藥自養(yǎng)。藥后自養(yǎng)即囑患者盡量避免接觸刺激性食物、氣味，采用米湯代茶飲10～15天。米湯代茶飲，一則米湯性偏涼，可以延續(xù)藥效，發(fā)揮一定的治療作用；再則可以幫助患者建立自我養(yǎng)護(hù)的意識(shí)，養(yǎng)成自我養(yǎng)護(hù)習(xí)慣，以防復(fù)發(fā)。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，40歲。2019年3月8日初診，主訴：陣發(fā)性喉癢干咳3個(gè)月。自述3個(gè)月前因受涼出現(xiàn)鼻塞音啞、流涕、咽痛。癥見喉癢則咳，呈陣發(fā)性，痰少色略黃質(zhì)黏，食辛辣食物、遇煙易引發(fā)，約5～6次/天，納呆，乏力，舌尖部紅點(diǎn)，苔黃，脈沉滑。查：咽部微赤，咽后壁淋巴濾泡增生。診斷：喉源性咳嗽(營衛(wèi)氣逆，痰火內(nèi)結(jié))；治法：調(diào)合營衛(wèi)，化痰解毒；處方：自擬喉癢止咳方加減，玄參20 g、金銀花20 g、牛蒡子20 g、桑葉20 g、菊花20 g、沙參20 g、麥冬20 g、茯苓15 g、訶子20 g、桔梗15 g、生甘草 10 g、白術(shù)15 g、橘紅15 g、半夏15 g，7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，頻服代茶飲，食后服。

2019 年 3月 15 日二診：訴喉咳發(fā)作頻率減為1～3次/天，納食增加，乏力緩解，但平素易腰酸，舌淡紅，苔薄黃，脈沉。治法：益陰和營、補(bǔ)腎健脾，調(diào)整方藥為：玄參20 g、金銀花20 g、牛蒡子20 g、桑葉20 g、菊花20 g、沙參20 g、麥冬20 g、茯苓15 g、訶子20 g、桔梗15 g、生甘草10 g、白術(shù)15 g、橘紅15 g、五味子10 g、功勞葉15 g，繼服7 劑。

2019年3月22日三診：訴癢咳已無，乏力腰酸消失。調(diào)整方藥為：玄參20 g、金銀花20 g、牛蒡子20 g、桑葉20 g、菊花20 g、沙參20 g、麥冬20 g、茯苓15 g、訶子20 g、桔梗15 g、生甘草 10 g、白術(shù)15 g、功勞葉15 g，囑患者7劑后停藥自養(yǎng)。隨診3月余，喉咳未見。

按 該患者因3個(gè)月前受涼感冒，余邪滯留，營衛(wèi)氣逆，衛(wèi)氣郁閉則化火、生風(fēng)，故色赤、喉癢，喉部不利，遇癢則作咳；營陰凝滯，可見咽后壁淋巴濾泡增生；日久煎灼津液，故痰少、色黃、質(zhì)黏；痰濕困脾，故現(xiàn)納呆、乏力。辨證“歸經(jīng)”，屬“足太陰脾經(jīng)”，予喉癢止咳方調(diào)和營衛(wèi)、透邪外出，加白術(shù)、橘紅、半夏健脾化痰，培土生金。三診時(shí)患者諸癥消失或緩解，暴露平素易腰酸的癥狀，說明患者腎氣本有不足，故及時(shí)添加五味子、功勞葉，標(biāo)本兼顧。該方無開門揖盜之患，更無引邪入中之憂，米湯代茶飲鞏固療效。

4 結(jié)語

喉咳，咳點(diǎn)在聲門以上，歸屬經(jīng)絡(luò)病范疇。營衛(wèi)為經(jīng)絡(luò)之氣血，營衛(wèi)氣逆，結(jié)而為痹，故屬于中醫(yī)“喉痹”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》謂：“一陰一陽謂之喉痹。”上層陰陽，內(nèi)應(yīng)營衛(wèi)，營衛(wèi)詮釋了“一陰一陽”的實(shí)質(zhì)?！瓣庩枴獱I衛(wèi)”，實(shí)為一體，一言屬性，一言物質(zhì)和功能?！盃I衛(wèi)氣逆”為喉咳之本，故治宜調(diào)合營衛(wèi)，以偏求和。需注重辨證“歸經(jīng)”，縱向辨經(jīng)，橫向調(diào)營衛(wèi)。服法強(qiáng)調(diào)頻服代茶飲及藥后自養(yǎng)。該治法療效顯著，其值得進(jìn)一步研究。