杜義斌

1 病例介紹

患者，男，46歲，因“反復(fù)雙下肢畏寒8年余，持續(xù)3年，加重3月”為主訴于2017年8月16日就診?，F(xiàn)病史：患者于8年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢畏寒發(fā)冷，初時癥狀時輕時重，近3年來癥狀明顯加重，自覺雙下肢冰冷，常于夜間被冷醒。伴足跟疼痛，3年不能穿皮鞋，不能久站久行。2017年5月以來，上述癥狀加重，雙下肢畏寒持續(xù)存在，雖處炎夏，每夜雙足均要用毛毯包裹再蓋厚被才能入睡。全身疲乏，四肢困倦，大便溏，尿稍黃，納眠可，口不苦不渴，舌質(zhì)淡紅色黯，苔薄白有津。脈細(xì)弱稍浮數(shù)。患者候診期間反復(fù)詢問什么時候可以就診。患者既往無特殊病史，3年來輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，在綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、血管外科反復(fù)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，不能明確診斷。在各中醫(yī)醫(yī)院、醫(yī)館服藥數(shù)百劑，無明確療效。檢視患者曾服中藥方劑，四逆湯、白通湯、附子桂枝湯、四逆散、當(dāng)歸四逆湯、吳萸四逆湯、潛陽封髓丹、補(bǔ)中桂枝湯、小柴胡湯、黃芪桂枝五物湯等赫然在列，服用的白附片從80～200 g不等(曾連續(xù)服用大劑量附片最長達(dá)2個月)。中醫(yī)診斷：厥證，濕溫病(濕遏衛(wèi)氣)。治法：宣透達(dá)表，清熱利濕，上下分消。予溫膽湯合麻黃連翹赤小豆湯，處方：茯苓10 g、陳皮10 g、法半夏10 g、竹茹10 g、枳殼15 g、麻黃6 g、杏仁10 g、連翹10 g、赤小豆15 g、獨(dú)活10 g、桑白皮10 g、防風(fēng)6 g、黃芪15 g，3劑，水煎服，每劑藥服2天。

8月22日復(fù)診，一診當(dāng)日下午回家，傍晚服藥一次，夜間全身微微汗出，即感雙下肢寒冷感減少三分之一，3劑藥服完，寒冷感減少近半。令他意想不到的是足跟痛也明顯減輕，二診可以穿著皮鞋來了。全身困重乏力、肢體酸軟癥狀也明顯好轉(zhuǎn)。查視舌脈同前，原方加懷牛膝10 g，3劑。此后又連續(xù)就診 2次，方藥不變，共治療1月，惡寒、足跟痛癥基本消失。

2 作者評析

2.1 疾病的診斷

該患者以下肢畏寒甚則冰冷為主癥，根據(jù)《傷寒論》[1]第337條“厥者，手足逆冷者是也”的論述，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“厥證(病)”范疇。該病患?xì)v時數(shù)年，久治不效，癥狀較重，屬難治病。

2.2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)厥證的論述

《黃帝內(nèi)經(jīng)》全書有關(guān)厥的論述散見于60多篇之中，計有寒厥、熱厥、尸厥、煎厥、薄厥、大厥、暴厥、痹厥、厥氣、陽厥、痿厥、清厥、十二經(jīng)之厥等[2]，內(nèi)涵豐富，外延寬泛，其含義約有以下四種：(1)指病名，即各種原因所致的神志昏昧性疾病，如尸厥、煎厥、薄厥、大厥、暴厥等。如《素問·厥論篇》[3]云：“厥或令人暴不知人?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇第六十二篇》言：“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死?！?2)指病機(jī)，病機(jī)之厥，指因氣逆而引起的氣血悖亂?！端貑枴し绞⑺フ撈吩唬骸皻庵嗌?，何者為逆? ……是以氣之多少，逆皆為厥。”此厥指陰陽之氣逆亂不常。(3)指致病因素，作為厥證病因分類的說理工具，有內(nèi)虛所致、內(nèi)實(shí)所致、外邪所致。(4)手足逆冷的癥狀，如《素問·厥論篇》云：“陽氣衰于下則為寒厥……陽氣日損，陰氣獨(dú)在，故手足為之寒也?！笨梢姟秲?nèi)經(jīng)》厥之含義廣泛，甚至一厥有多種含義，但強(qiáng)調(diào)氣血或氣機(jī)的逆亂，側(cè)重于病因病機(jī)方面。

2.3 《傷寒論》有關(guān)厥證的論述

《傷寒論》論厥逆：(1)指癥狀而言，“厥者，手足逆冷者是也”。除蛔厥外多指癥狀，而非病名。(2)指基本病機(jī)，陰陽偏盛偏衰不相維系，陰陽之氣不相順接是其總的病機(jī)，正所謂：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥?！?(3)提示病位，厥癥在《傷寒論》中是少陰病和厥陰病的特征性癥狀?！秱摗穼ω首C的論述在病機(jī)上有虛實(shí)兩端，虛者為陽氣虛和氣血虛；實(shí)者為熱郁、氣郁、蛔蟲竄擾、水飲、濕邪、痰食阻遏陽氣。

用《傷寒論》相關(guān)條文指導(dǎo)厥證中醫(yī)證型的鑒別診斷：雖有雙下肢感寒冷，但無全身畏冷、躁無暫安時等癥，非臟腑陽氣大虛之藏厥；癥見大便溏，但納可，無吐利、食后腹脹、自利、完谷不化等表現(xiàn)，非太陰、少陰陽虛寒濕證；脈浮細(xì)弱微數(shù)，非沉而無力、微細(xì)、微欲絕或沉伏不出等少陰脈，故不符合少陰病脈象特征；癥見小便稍黃，非小便色白，故非少陰寒化證；雖有全身疲乏困倦，無但欲寐、畏寒蜷臥、冷汗自出等癥，非陽氣衰弱，陽不攝陰，陰精不足，精神失養(yǎng)之少陰證；雖自覺下肢寒冷，但手指溫暖，無四肢厥寒、脈細(xì)欲絕、腹冷痛癥，且舌淡紅黯，苔薄白，故非厥陰經(jīng)寒證及經(jīng)臟兩寒證(當(dāng)歸四逆湯證、吳萸四逆湯證)；四診合參，患者也不具備實(shí)證之熱厥、少陰陽郁、水阻胃陽、蛔厥、寒濕水氣內(nèi)蘊(yùn)及痰食阻遏陽氣致厥的臨床特點(diǎn)。

2.4 《金匱要略》有關(guān)厥證的論述

《金匱要略》[4]所論之厥，“厥而皮水者，蒲灰散主之”，“妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之”，兩條條文描述的“厥”“惡寒”具備厥冷的癥狀特點(diǎn)，分別用蒲灰散和葵子茯苓散治療。由于此二方均具有清熱利水的功效，仲景在這里明確指出，水濕熱邪內(nèi)蘊(yùn)也可發(fā)生肢厥、畏寒癥，其機(jī)制顯然是濕熱郁遏人體陽氣致厥?！督饏T要略》對水濕熱邪阻遏陽氣證的治療用清熱利水(濕)法，方選蒲灰散或葵子茯苓散。

2.5 溫病學(xué)有關(guān)濕熱證的論述

溫病學(xué)對濕熱病的辨治：薛生白在《濕熱病篇》[5]提出“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不飲”為濕熱證的提綱證。濕邪犯人多從口鼻而入，首犯肺衛(wèi)，故見“始惡寒”。濕溫病的發(fā)病特點(diǎn)是“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再致，內(nèi)外相引”，以中焦脾胃為病變中心。“太陰之表四肢也，陽明之表肌肉也、胸中也”，故濕熱襲人，始見濕熱犯肺(手太陰)抑遏衛(wèi)陽的惡寒癥(后期濕從寒化轉(zhuǎn)變?yōu)榈珶岵缓?，稍后又常有濕熱困遏足太陰、陽明之表而見四肢倦怠困重、肌肉煩痛等癥；葉天士在《外感溫?zé)嵴摗穂5]指出治療濕熱類溫病必需濕熱兩清，不可偏廢，否則“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱益熾”?？傄郧鍩崂麧瘢ɡ篂橹髫?zé)，以圖無形無質(zhì)的熱邪隨有形有質(zhì)的濕邪而化。葉天士特別強(qiáng)調(diào)濕熱最易遏阻氣機(jī)，治療重在宣暢通達(dá)。他說：“熱病，救陰尤易，通陽最難，救陰不在血，而在津與汗，通陽不在溫，而在利小便?！奔矗簼駸岵∽钜鬃铚鈾C(jī)，抑遏陽氣，治療以疏通陽氣為要，通陽不可辛散溫補(bǔ)，只能用滲利小便驅(qū)邪復(fù)陽的方法?！袄”恪睂?shí)質(zhì)是通過暢達(dá)氣機(jī)，分消走泄三焦?jié)駸崽禎?，使?jié)駸嶂皬男”慵按蟊愣?，三焦氣機(jī)遂得宣通，陽氣自能通達(dá)全身。對于濕熱類溫病的轉(zhuǎn)歸，葉天士指出：“若其邪始終在氣分留連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達(dá)腠開，邪從汗出?！比绻_治療，則表里內(nèi)外氣機(jī)調(diào)暢宣通，濕除熱解，否則“再論三焦不得從汗解，必致里結(jié)”，出現(xiàn)濕熱內(nèi)傳中焦，阻遏膜原、蘊(yùn)結(jié)膽腸、蒙上流下，熱痰瘀滯，甚則傷陰損陽，變證百出。從衛(wèi)氣營血理論分析患者的脈癥，因見惡寒，頭身困重，脈濡數(shù)，當(dāng)屬濕溫病濕遏衛(wèi)氣證?；颊唠m然病情遷延數(shù)年，但仍處于衛(wèi)分證與氣分證階段，這與夾濕溫病中濕熱證最普遍、病程最長、證情最復(fù)雜這一特點(diǎn)是吻合的。

2.6 中醫(yī)辨證論治

患者以下肢寒冷感為主癥，覆被增衣仍覺寒冷，此為典型的“惡寒”，與“自覺怕冷，但加衣被或近火取暖，可以緩解”的里證畏寒是不同的[6]。分析歸類該患者的四診資料，可以劃分為2大證候群。(1)便溏、下肢冷、身倦怠、脈濡(脈細(xì)弱稍浮即為濡)可知水濕為患；(2)尿黃、煩躁(候診期間反復(fù)詢問什么時候可以就診即為煩躁不安)、脈稍數(shù)可知里有郁熱。從臟腑辨證看本病是實(shí)證、熱證，濕熱為患，病位在表里之間，涉及肺、脾胃、三焦，病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肢厥為濕熱遏阻陽氣所致；從六經(jīng)辨證分析本病病位在足太陽經(jīng)、足太陰經(jīng)，屬濕熱證；從衛(wèi)氣營血辨證看本病是濕溫病，濕重于熱，邪遏衛(wèi)、氣證。綜合而言是濕溫病，濕熱抑遏太陰衛(wèi)、氣分證,治療應(yīng)該宣透達(dá)表，清熱利濕，上下分消。

3 專家點(diǎn)評

范吉平教授：

本病例遷延8年，久治不愈，既往的治療多以虛寒證治之。作者從濕熱論治，一診見功，四診而愈，療效迅捷。該病案正確中醫(yī)診斷的關(guān)鍵在于從看似虛寒的脈證中發(fā)現(xiàn)實(shí)證和熱證的證據(jù)。作者評述從中醫(yī)經(jīng)典理論入手，條分縷析，言之有據(jù)。分別用臟腑辨證、八綱辨證、六經(jīng)辨證及衛(wèi)氣營血辨證理論對患者的四診資料進(jìn)行剖析，通過細(xì)致的中醫(yī)證型鑒別診斷最后落腳在濕溫病濕遏衛(wèi)氣證，選方卻未流于常規(guī)，用了麻黃連翹赤小豆湯。整個診療過程展示了全面的中醫(yī)理論素養(yǎng)、精細(xì)的四診技能和純正的中醫(yī)臨床辨證思維。本案的診療過程再次提示人們，只要辨證精準(zhǔn)，方藥得當(dāng)，不論是急性病還是慢性病，中醫(yī)治療完全可以達(dá)到迅速而滿意的療效。本病例匯報如果能對患者下肢寒冷的癥狀從中醫(yī)診斷學(xué)的角度進(jìn)行深入的鑒別診斷則病例分析會更加豐滿。

教師要用明亮的雙眸觀察世界，用智慧的頭腦思考世界，才能開闊視野，引領(lǐng)學(xué)生。只有以豐富的知識積累做后盾，講課時才能信手拈來、授課有針對性，與學(xué)生們的生活接軌，激發(fā)學(xué)生求知、自主學(xué)習(xí)的欲望。

史大卓教授：

本案對成功的診療行為進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對既往的診療失誤進(jìn)行了深入分析，特別從中醫(yī)辨證思維的角度對當(dāng)前中醫(yī)學(xué)術(shù)領(lǐng)域出現(xiàn)的某些現(xiàn)象提出了自己的觀點(diǎn)。對于作者提出的這些觀點(diǎn)，我們可以檢視一下自己有沒有相似的思維習(xí)慣。作為一位臨床大夫，如果在醫(yī)療過程中對有意義的病例堅持進(jìn)行總結(jié)分析，臨床和思維水平一定會得到迅速的提高。

4 啟示

患者既往被多數(shù)醫(yī)生辨為虛寒證并給與大量溫?zé)?、補(bǔ)益類藥物治療，《內(nèi)經(jīng)》對這類陽氣被阻遏的實(shí)證誤診誤治的情況有過精辟的論述?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈费裕骸肮什【脛t傳化，上下不并，良醫(yī)弗為。故陽蓄積病死，而陽氣當(dāng)隔，隔者當(dāng)瀉，不亟正治，粗乃敗之。”探究失治誤治的原因，體現(xiàn)在4個方面：(1)中醫(yī)經(jīng)典理論和基礎(chǔ)知識欠扎實(shí)，如對中醫(yī)經(jīng)典厥證知識點(diǎn)的了解、對惡寒與畏寒的區(qū)別、對脈象的識別、對中醫(yī)八綱辨證的把握都不準(zhǔn)確，以至于陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實(shí)都辨反了；(2)先入為主的思想嚴(yán)重，習(xí)慣性思維作祟。面對復(fù)雜的臨床情況沒有全面分析，深入探究，甚至“率爾自逞俊快”，把“至精至微”的中醫(yī)辨證施治“求之于至粗至淺之思”；(3)學(xué)術(shù)偏執(zhí)，思想偏激。中醫(yī)流派傳承發(fā)展有利于繼承老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)思想和臨床診療經(jīng)驗(yàn)，更好地適應(yīng)人民群眾多層次、多樣化的中醫(yī)藥服務(wù)需求。但是當(dāng)前某些中醫(yī)流派在發(fā)展的過程中也出現(xiàn)了以偏概全甚至學(xué)術(shù)偏激的現(xiàn)象，部分醫(yī)生滿足于流派的小圈子，不能全面了解中醫(yī)各流派的長處與不足，不能全面地掌握中醫(yī)經(jīng)典理論，不能客觀公正地認(rèn)識疾病、準(zhǔn)確施治；(4)思維僵化，不善變通。疾病病機(jī)錯綜復(fù)雜，中醫(yī)治法千變?nèi)f化，醫(yī)生應(yīng)該具備敏銳的感知能力和思辨能力，靈活運(yùn)用線性思維、逆向思維和發(fā)散思維，在疾病演變中準(zhǔn)確識別病機(jī)，及時調(diào)整治療方法。否則，只能感慨“神明變化出乎規(guī)矩之外”。