剛麗麗 龍迪和 付桂玲 趙旻 張忠 易璐瑩 韓振蘊(yùn)

抑郁癥臨床上是以情緒低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退和軀體癥狀為主要特征。WHO 預(yù)測(cè)抑郁癥將會(huì)在2020 年成為繼缺血性心臟病后的第二大慢性疾病[1-2]。主要病理改變?yōu)橹袠袉伟奉?lèi)神經(jīng)遞質(zhì)，特別是去甲腎上腺素和5-羥色胺的功能減低；其次可以出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌異常，神經(jīng)影像學(xué)測(cè)量可發(fā)現(xiàn)腦顳葉皮層特別是海馬部位密度下降，神經(jīng)元的樹(shù)突減少和神經(jīng)元壞死[3]。目前，治療以西醫(yī)抗抑郁藥為主，能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60%～80%，但西藥的不良反應(yīng)比較大，長(zhǎng)期服用會(huì)產(chǎn)生藥物依賴性[4]。中醫(yī)將本病歸屬于“郁證”“臟躁”“失眠”“百合病”“健忘”等范疇，其病機(jī)主要為陽(yáng)郁神頹；病位累及心、肝、脾、腎等。中醫(yī)藥治療抑郁證已廣泛運(yùn)用于臨床，有著多靶點(diǎn)治療、多角度改善患者癥狀、療效顯著、起效快、無(wú)不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)[5-6]。研究表明，針刺療效近似于抗抑郁藥物，而針?biāo)幗Y(jié)合治療則更能進(jìn)一步提高臨床療效[7-8]。現(xiàn)介紹一例針?biāo)幝?lián)合并用治療抑郁癥取得良好療效的案例。

1 病例介紹

患者，女，63歲，因“反復(fù)頭暈伴前臂手腕以下麻木2年余”為主訴于2019年3月19日就診?，F(xiàn)病史：患者緣于2年前退休后出現(xiàn)反復(fù)頭暈伴前臂手腕以下麻木，就診于外院行頭顱MRI等相關(guān)檢查均未見(jiàn)異常，間斷服藥效果均不明顯，遂來(lái)就診?？滔掳Y：軀體癥狀：反復(fù)出現(xiàn)頭暈、頭痛，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐，發(fā)作時(shí)伴胸悶、心慌、氣短、乏力；前臂手腕以下麻木，怕涼，口干口苦，入睡困難，眠淺易醒，食欲差，大便1～3天一行，偏干。情緒癥狀：悶悶不樂(lè)、無(wú)愉快感、興趣減退，退休后總是無(wú)價(jià)值感，反應(yīng)遲鈍，不愛(ài)說(shuō)話，行為緩慢，懶散，不愿做事，不愿與周?chē)私佑|，疏遠(yuǎn)親友、回避社交，委屈想哭，心煩，不能專心看書(shū)、畫(huà)畫(huà)，記憶力下降。舌象：舌淡尖紅苔黃略膩。脈象：脈沉弦細(xì) 。既往史：血小板偏高10年。個(gè)人史：生于北京市，工作生活至今，干部退休，居住條件可，不嗜煙酒。家族史：哥哥抑郁癥病史。體格檢查：面色發(fā)黃偏暗，神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音及哮鳴音。心率：85次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹部平坦，無(wú)壓疼、反跳痛及肌緊張，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：頭顱及頸椎MRI未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：抑郁癥。中醫(yī)診斷：郁證(陽(yáng)郁氣滯痰凝證)。治則治法：舒達(dá)少陽(yáng)，理氣解郁，豁痰開(kāi)竅，寧心安神。針灸處方： “七神針”加減。方藥：柴桂溫膽定志湯加減，具體藥物：柴胡10 g、黃芩10 g、桂枝10 g、陳皮10 g、法半夏9 g、茯苓20 g、枳殼10 g、竹茹10 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g、黨參15 g、炒白芍15 g、炙甘草6 g、酸棗仁15 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、梔子15 g，7劑，水煎服，早晚分服。針刺處方：基礎(chǔ)方為“七神針”即神庭、本神、四神聰，并針刺百會(huì)、印堂、安眠、膻中、中脘、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、少府、太沖、足三里、三陰交、太溪、蠡溝，每周3次，每次留針20分鐘。

經(jīng)上述治療1周后，頭暈頭痛、肢體麻木等軀體癥狀均有改善，頭暈癥狀明顯減輕，仍時(shí)有頭痛；針刺后當(dāng)時(shí)即覺(jué)前臂麻木癥狀消失，后來(lái)雖然有所反復(fù)，但癥狀較前明顯減輕，乏力減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，自覺(jué)深睡眠增多，食欲好轉(zhuǎn)，大便1～2天一行，不干。情緒癥狀均有改善，情緒好轉(zhuǎn)，面露笑容，心煩減輕，可以坐下來(lái)畫(huà)畫(huà)，反應(yīng)速度加快，記憶力較前改善，舌象：舌淡紅苔白略膩，脈象：脈沉細(xì)略弦?；颊呱嗉獠患t，熱象已解，去梔子，加炒白術(shù)15 g健脾燥濕，固護(hù)脾胃，7劑，水煎服，早晚分服。針刺處方同前，每周3次。

治療2周后，軀體癥狀明顯改善，偶有頭暈，時(shí)有頭痛；前臂麻木癥狀基本消失，乏力明顯減輕，自覺(jué)精力較前充沛，睡眠好轉(zhuǎn)，食欲好轉(zhuǎn)，大便1～2天一行，不干。情緒癥狀均有改善，情緒明顯好轉(zhuǎn)，遇事后仍會(huì)有情緒低落，但可逐漸緩解；自覺(jué)心靜了，可以坐下來(lái)看書(shū)、畫(huà)畫(huà)了；可以與周?chē)娜苏＝涣?，也可以出門(mén)辦事兒了；反應(yīng)和記憶力比以前好了。舌象：舌淡紅苔白。脈象：脈沉細(xì)。效不更方，守方繼服之，7劑，水煎服，早晚分服。針刺處方同前，每周3次。

2019年4月9日患者3周后復(fù)診時(shí)，面有光澤，情緒平穩(wěn)，談笑自如，自覺(jué)精力充沛，可以像生病以前一樣做事和生活，勞累后偶有頭痛，前臂麻木癥狀基本消失，只有想起來(lái)的時(shí)候才會(huì)麻木。納可，睡眠可，大便日一次，正常。后續(xù)只采用針刺治療，每周1次，連續(xù)4周，病情平穩(wěn)。

2 作者析評(píng)

中醫(yī)認(rèn)為，心主神志、肝主疏泄、膽主決斷，此三臟陽(yáng)氣不足是易誘發(fā)本癥的體質(zhì)因素。在這一體質(zhì)因素的基礎(chǔ)上，稍遇精神情志刺激則不能耐受，從而形成腦神失養(yǎng)，氣郁痰阻，痰蒙神竅之證。選用“舒達(dá)少陽(yáng)”法治療抑郁癥，是因?yàn)槿梭w的少陽(yáng)膽府三焦可促進(jìn)肝氣的疏泄、脾胃的升降、心氣的振作、肺氣的宣降、腎氣的藏泄，對(duì)情緒的穩(wěn)定和舒暢，都有著調(diào)節(jié)、控制、激發(fā)、推動(dòng)作用[9]。所以《靈樞·根結(jié)》言：“少陽(yáng)為樞?！鄙訇?yáng)的功能特點(diǎn)有如樞機(jī)主運(yùn)轉(zhuǎn)而能夠促進(jìn)并調(diào)節(jié)太陽(yáng)、陽(yáng)明表里陽(yáng)氣的正常出入，少陽(yáng)生機(jī)活潑，就意味著人體機(jī)能活躍，情緒穩(wěn)定，這就是舒達(dá)少陽(yáng)治療抑郁癥的原理所在，因此采用柴桂溫膽定志湯為主加減治療抑郁癥，本方由小柴胡湯、桂枝甘草湯、溫膽湯及定志小丸化裁而成。小柴胡湯和桂枝甘草湯均出自《傷寒論》，小柴胡湯主治邪郁少陽(yáng)樞機(jī)不利，胃氣失和所致默默不欲飲食，心煩、胸脅苦滿等癥，和抑郁癥的情緒低落、食欲不振、胸脅煩悶等頗同。但小柴胡湯和少陽(yáng)、解郁熱力大，助陽(yáng)力弱，暢三焦、化痰濁、寧心神之力不足，故用桂枝甘草辛甘化陽(yáng)來(lái)補(bǔ)少陽(yáng)，助心膽之陽(yáng)；溫膽湯“名為治膽寒，實(shí)則治腦之正氣不足”，與本病之病機(jī)相合，對(duì)本病肝氣郁結(jié)，陽(yáng)郁不達(dá)而見(jiàn)手足發(fā)涼、情感抑郁等癥亦有療效。定志小丸主治“心氣不定，五臟不足，甚者憂愁悲傷不樂(lè)，忽忽喜忘……暮瘥朝發(fā)”，助小柴胡湯振心陽(yáng)、醒心神、豁痰開(kāi)竅之功。本例患者入睡困難，眠淺易醒，加酸棗仁養(yǎng)心安神；加生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神；心煩加梔子清心除煩。諸方藥相合，寒溫并用，攻補(bǔ)同施，共奏溫補(bǔ)心陽(yáng)、疏解肝郁、豁痰開(kāi)竅、養(yǎng)腦醒神之效。

針刺處方運(yùn)用“七神針”為主穴，強(qiáng)調(diào)了“針灸治神”的理論思想，神庭為督脈穴，督脈、足太陽(yáng)、陽(yáng)明之會(huì)；本神為足少陽(yáng)膽經(jīng)穴，足少陽(yáng)、陽(yáng)維之會(huì)；四神聰為經(jīng)外奇穴。此7個(gè)穴位都在頭上，抑郁癥病位在腦，針刺這些穴位可以疏通經(jīng)絡(luò)，改善腦部氣血，促進(jìn)抑郁相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，同時(shí)具有健腦提神的作用。“心主神明”“肝主疏泄”“腎主骨生髓”“腦為元神之府”，本病病位在腦，與肝、心、脾、胃、腎等臟腑關(guān)系密切，采用臟腑辨證與經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合的方法，分別在這些臟腑循行的經(jīng)絡(luò)上取穴，隨證加減。分別選取了肝經(jīng)的太沖、蠡溝；心經(jīng)的少府、神門(mén)；心包經(jīng)的內(nèi)關(guān)；脾經(jīng)的三陰交；胃經(jīng)的足三里；腎經(jīng)的太溪；督脈的百會(huì)、印堂；任脈的膻中、中脘。針刺這些穴位可調(diào)和氣血，平衡陰陽(yáng)，達(dá)到疏肝理氣，疏通經(jīng)絡(luò)，安神化痰的功效。

針刺聯(lián)合“舒達(dá)少陽(yáng)”的中藥治療抑郁癥具有以下幾方面優(yōu)勢(shì)：(1)針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)于抑郁癥患者的軀體癥狀及情緒癥狀的改善效果相對(duì)于單純使用抗抑郁藥物更為顯著；(2)針?biāo)幗Y(jié)合治療起效快，能彌補(bǔ)抗抑郁藥物治療起效慢的缺陷；(3)針?biāo)幗Y(jié)合治療抑郁癥安全、無(wú)不良反應(yīng)，并能有效減少?gòu)?fù)發(fā)。本病例采用針?biāo)幗Y(jié)合方法，舒達(dá)少陽(yáng)、理氣解郁、豁痰開(kāi)竅、寧心安神，明顯地減輕抑郁程度，有效改善身心癥狀，提高患者生存質(zhì)量。

3 專家點(diǎn)評(píng)

常靜玲教授：

我特別贊同你這個(gè)治療方法，現(xiàn)在門(mén)診上可能中藥針灸都用，針?biāo)幉⒂玫默F(xiàn)在不是說(shuō)沒(méi)有，但是基本處于分離的狀態(tài)，因?yàn)榉挚频囊螅晕矣X(jué)得針?biāo)幉⒂檬欠浅？尚卸夷軌蛉〉煤芎玫寞熜?。你這個(gè)方子柴桂溫膽定志湯是幾個(gè)方子合在一起的，針對(duì)抑郁癥的復(fù)雜病機(jī)，一般抑郁患者病程都比較長(zhǎng)，這個(gè)方子達(dá)到舒達(dá)少陽(yáng)、理氣解郁的效果，定位在少陽(yáng)，有少陽(yáng)往來(lái)，暢三焦這個(gè)思路，我覺(jué)得非?？尚?。

林安基教授：

抑郁癥現(xiàn)在臨床太常見(jiàn)了，怎么做是我們要思考的問(wèn)題，針?biāo)幉⒂梦矣X(jué)得是一個(gè)很好的辦法，我們臨床上特別是內(nèi)科大夫由于忙等原因沒(méi)去做，我們?cè)?jīng)跟針灸科一起合作，做一個(gè)課題也觀察到比較好的療效，畢竟多一個(gè)治療手段。抑郁癥這個(gè)精神健康問(wèn)題，本病例只是針?biāo)幉⒂玫姆椒?，另外如果加進(jìn)來(lái)情緒調(diào)整會(huì)更豐滿一點(diǎn)，中醫(yī)相當(dāng)重視精神調(diào)理的問(wèn)題。我有一個(gè)想法，我臨床體會(huì)是這樣的，對(duì)于抑郁癥包括失眠等，我一直在思考一個(gè)開(kāi)竅醒神的辦法來(lái)達(dá)到解郁安神，這個(gè)可以作為一個(gè)想法跟大家分享。

范吉平教授：

抑郁癥是常見(jiàn)病，療效也非常好，這個(gè)病例對(duì)于診斷來(lái)說(shuō)，應(yīng)該考慮排除頸椎病，因?yàn)樗龔念^暈、手臂麻木，63歲女性，這些表現(xiàn)都符合頸椎病，但是從量表診斷抑郁癥，是不是考慮抑郁癥合并頸椎病？但是對(duì)中醫(yī)來(lái)說(shuō)，實(shí)際上完全可以不用診斷究竟是西醫(yī)什么病，異病同治在中醫(yī)完全可以取得非常好的效果。

史大卓教授：

剛大夫給了一個(gè)很好的思路，對(duì)于抑郁癥來(lái)說(shuō)目前是一個(gè)很常見(jiàn)的疾病，大概發(fā)病率能達(dá)到30%，中風(fēng)的患者、冠心病的患者發(fā)病率能達(dá)到60%左右，這是一個(gè)很常見(jiàn)的疾病，目前治療的方法很多，都是疏肝解郁、養(yǎng)心安神、開(kāi)竅醒神等方法，你給這個(gè)病例提供舒達(dá)少陽(yáng)這個(gè)信息，升提陽(yáng)氣這個(gè)思路，臨床上還是很有啟發(fā)的，希望你能拿出一個(gè)更好的方案，證明這個(gè)思路對(duì)抑郁癥的療效，這是你下一步要考慮的事。

4 結(jié)語(yǔ)

本案采用針?biāo)幗Y(jié)合的方法治療抑郁癥患者一例，以“七神針”為主穴，結(jié)合舒達(dá)少陽(yáng)的草藥舒達(dá)少陽(yáng)，理氣解郁，豁痰開(kāi)竅，寧心安神，其療效顯著，且起效快，無(wú)不良反應(yīng)，有效改善軀體癥狀及情緒癥狀，提高患者生存質(zhì)量。由本病例所示，中醫(yī)傳統(tǒng)的治療方法，方藥及針刺在治療抑郁癥方面表現(xiàn)出了巨大優(yōu)勢(shì)，后續(xù)研究應(yīng)更加深入地探索長(zhǎng)期有效地控制病情穩(wěn)定的治療措施及方案。筆者希望通過(guò)對(duì)本文典型病例的剖析，能打破現(xiàn)階段抑郁癥的治療局限性，為中醫(yī)藥防治本病提供新的思路和方法。