彭宇，劉小惠，段炤，鄒崢

本研究意義：

目前國(guó)外應(yīng)用一些評(píng)分系統(tǒng)如Egami、Kobayashi等來(lái)預(yù)測(cè)川崎病患兒對(duì)丙種球蛋白治療有無(wú)反應(yīng)，但靈敏度、特異度不能兼顧，更不能很好地用于評(píng)估中國(guó)川崎病患兒，而國(guó)內(nèi)也有如Fu、Lin等評(píng)分系統(tǒng)，但還沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過(guò)對(duì)可能預(yù)測(cè)丙種球蛋白耐藥的指標(biāo)進(jìn)行分析，建立新的評(píng)分體系，并對(duì)比總結(jié)目前主要的丙種球蛋白耐藥評(píng)分系統(tǒng)。期望利用臨床數(shù)據(jù)挖掘方法探索適合本地區(qū)兒童的丙種球蛋白耐藥預(yù)測(cè)體系，為臨床醫(yī)生早期識(shí)別丙種球蛋白耐藥患兒提供依據(jù)，從而提高患兒的預(yù)后。

川崎?。↘awasaki disease，KD）易并發(fā)多種并發(fā)癥，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥為冠狀動(dòng)脈損害，包括冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張以及冠狀動(dòng)脈血栓形成等，甚至導(dǎo)致心肌缺血、梗死［1］。該病的主要治療藥物為丙種球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG），研究表明IVIG可縮短KD臨床表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間，并可有效降低冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率［2］，但是有10%～20%的KD患兒可發(fā)生IVIG耐藥，此類患兒出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈損害的風(fēng)險(xiǎn)更高［3］。近期一項(xiàng)Meta分析表明，對(duì)于這部分患兒，早期使用糖皮質(zhì)激素治療可降低冠狀動(dòng)脈損害的發(fā)生率［4］。因此，盡早識(shí)別IVIG耐藥型KD，并給予積極治療，對(duì)于改善其冠狀動(dòng)脈預(yù)后十分關(guān)鍵。本研究擬采用回顧性研究方法對(duì)IVIG耐藥型KD患兒的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行分析，探討IVIG耐藥發(fā)生的危險(xiǎn)因素及適合本地區(qū)兒童的預(yù)測(cè)模型。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月—2018年6月于江西省兒童醫(yī)院確診并經(jīng)規(guī)范治療及隨診的173例初診KD患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合KD診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）臨床資料完整；（3）急性期內(nèi)給予首劑IVIG治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完善者；（2）外院已使用過(guò)IVIG或者激素治療者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：KD診斷符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)修訂的2017版指南［5］，即具備6項(xiàng)主要臨床表現(xiàn)中5項(xiàng)或僅滿足4項(xiàng)，但心臟彩超提示冠狀動(dòng)脈瘤或冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（包括冠狀動(dòng)脈回聲增強(qiáng)）。本研究經(jīng)江西省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患兒家屬均知情同意。

1.2 定義及治療方法 IVIG耐藥型KD診斷符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)修訂的2017版指南［5］，即首劑IVIG治療后36 h發(fā)熱不退或給藥后2～7 d癥狀再次出現(xiàn)，并除外繼發(fā)感染。治療方案：入院時(shí)處于急性期，予IVIG（2 g/kg，江西博雅生物制藥有限公司）及中大劑量阿司匹林〔30～50 mg·kg-1·d-1，阿斯利康投資（中國(guó)）有限公司〕至體溫正常 72 h 后減為低劑量（3～5 mg·kg-1·d-1），若存在IVIG耐藥者再予IVIG（2 g/kg）治療，仍耐藥者加用糖皮質(zhì)激素。根據(jù)患兒是否發(fā)生IVIG耐藥，分為IVIG耐藥組和IVIG敏感組。

1.3 臨床資料收集 查閱病史，采集KD患兒的性別、月齡、主要臨床表現(xiàn)、病史及治療情況，住院期間實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)〔白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（N）、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（L）、血紅蛋白（Hb）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）、血小板與淋巴細(xì)胞比值（PLR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、降鈣素原（PCT）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）、清蛋白（ALB）、球蛋白（GLO）、血鈉（Na）、血鉀（K）、乳酸脫氫酶（LDH）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、纖維蛋白原（FIB）、免疫球蛋白G（IgG）、腦鈉肽（BNP）和鐵蛋白（SF）〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析IVIG耐藥的影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，確定截?cái)嘀导案黝A(yù)測(cè)模型ROC曲線下面積（AUC）、靈敏度及特異度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析 173例KD患兒中，IVIG耐藥組31例（17.9%），IVIG敏感組142例（82.1%）。兩組患兒月齡、不完全川崎病、球結(jié)合膜充血、唇及口腔癥狀、皮疹、手足癥狀、頸部淋巴結(jié)腫大所占比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；IVIG耐藥組男性患兒比例高于IVIG敏感組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)分析 兩組患兒L、Hb、PLT、NLR、PLR、ESR、PCT、SAA、ALB、GLO、 血 K、LDH、ALT、AST、FIB、IgG、BNP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；IVIG耐藥組WBC、N、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CRP、SF水平高于IVIG敏感組，血Na水平低于IVIG敏感組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 IVIG耐藥發(fā)生的影響因素分析 以是否發(fā)生IVIG耐藥為因變量（賦值：是=1，否=0），以單因素分析中篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)：男性（賦值：男=1，女=2）、WBC、N、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CRP、血Na和SF等作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，男性、CRP、血Na和SF是IVIG耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見(jiàn)表3）。通過(guò)ROC曲線計(jì)算各指標(biāo)AUC和截?cái)嘀?，將連續(xù)變量CRP、血Na和SF轉(zhuǎn)化為分類變量，為方便計(jì)算，將血Na轉(zhuǎn)化為倒數(shù)形式，結(jié)果顯示，CRP、血Na和SF的AUC分別為0.698、0.662和0.685，截?cái)嘀捣謩e為 94 mg/L、135 mmol/L 和 148 μg/L。即男性、CRP≥94 mg/L、血Na≤135 mmol/L和SF≥148 μg/L是IVIG耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表1 IVIG耐藥組和IVIG敏感組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of demographic and clinical characteristics between two groups of KD patients

表2 IVIG耐藥組和IVIG敏感組患兒實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較Table 2 Comparison of laboratory characteristics between two groups of KD patients

2.4 建立IVIG耐藥預(yù)測(cè)模型 以是否發(fā)生IVIG耐藥為因變量（賦值：是=1，否=0），通過(guò)Logistic回歸分析IVIG耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：男性（賦值：男=1，女 =2）、CRP（賦值：≥ 94 mg/L=1，＜94 mg/L=2）、血 Na（賦值：≤ 135 mmol/L=1，＞135 mmol/L=2）和 SF（賦值：≥148 μg/L=1，＜148 μg/L=2）為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，根據(jù)回歸系數(shù)四舍五入法對(duì)其危險(xiǎn)程度賦值：男性賦值2分，CRP≥94 mg/L賦值1分，血 Na≤135 mmol/L賦值1分，SF≥ 148 μg/L賦值2分，總分6分（見(jiàn)表4）。通過(guò)ROC曲線檢測(cè)該模型預(yù)測(cè)效能，結(jié)果顯示，AUC為0.661〔95%CI（0.536，0.717）〕，截?cái)嘀禐?分，靈敏度和特異度分別為79.9%和53.3%，約登指數(shù)為0.332，因此將4分設(shè)置為截?cái)帱c(diǎn)，≥4分為高危，＜4分為低危。

2.5 與其他預(yù)測(cè)模型比較 目前不同國(guó)家、地區(qū)有多項(xiàng)對(duì)IVIG耐藥預(yù)測(cè)模型的研究，其中Egami［6］、Kobayashi［7］、Fu［8］和 Lin［9］模型是東南亞國(guó)家研究的樣本量相對(duì)較大的預(yù)測(cè)模型，患兒的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)基本一致，但對(duì)評(píng)分項(xiàng)目有不同定義（見(jiàn)表5）。本研究使用這4種模型對(duì)本研究資料進(jìn)行分析，并與新模型進(jìn)行比較。Egami模型顯示31例IVIG耐藥患兒中12例為IVIG耐藥高危；Kobayashi模型顯示31例IVIG耐藥患兒中11例為IVIG耐藥高危；Fu模型顯示31例IVIG耐藥患兒中15例為IVIG耐藥高危；Lin模型顯示31例IVIG耐藥患兒中24例為IVIG耐藥高危；新模型顯示31例IVIG耐藥患兒中16例為IVIG耐藥高危（見(jiàn)表6）。并通過(guò)繪制其對(duì)IVIG耐藥預(yù)測(cè)的ROC曲線比較不同模型的預(yù)測(cè)效率，結(jié)果顯示，Egami、Kobayashi、Fu和Lin模型AUC分別為0.562、0.621、0.636和0.664（見(jiàn)圖1）。Egami模型的靈敏度和特異度分別為38.7%和73.8%，Kobayashi模型的靈敏度和特異度分別為35.5%和88.7%，F(xiàn)u模型的靈敏度和特異度分別為48.4%和78.7%，Lin模型的靈敏度和特異度分別為77.4%和55.3%（見(jiàn)表7）。

3 討論

KD的主要并發(fā)癥為冠狀動(dòng)脈損害，在無(wú)IVIG時(shí)代，20%～25%的KD患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈損害，在IVIG時(shí)代，這一比值降至3%～5%［10］。但是有10%～20%的KD患者可發(fā)生IVIG耐藥，而這部分患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈損害的風(fēng)險(xiǎn)較IVIG敏感患者明顯升高［3］。因此，研究IVIG耐藥發(fā)生的危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)模型，建立早期識(shí)別方案對(duì)IVIG耐藥KD的治療具有重要臨床意義。

已有許多國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)IVIG耐藥型KD的生物學(xué)資料、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行了大量研究。目前報(bào)道較多的與IVIG耐藥相關(guān)的因素包括年齡、男性、N、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、Hb、PLT、ALT、ALB、GLO、CRP和ESR等，近期還有部分文獻(xiàn)報(bào)道BNP、NLR和PLR等指標(biāo)在IVIG耐藥型KD中表達(dá)明顯升高，可能與IVIG耐藥發(fā)生相關(guān)［11-16］。本研究對(duì)173例KD患兒的臨床資料進(jìn)行分析，其中IVIG耐藥31例（17.9%），與日本的全國(guó)調(diào)查數(shù)據(jù)相似（17.0%）［17］。對(duì)該組患兒的臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)IVIG耐藥組男性患兒偏多，WBC和N及中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CRP水平明顯升高，血Na水平明顯降低，與國(guó)內(nèi)外其他報(bào)道相似［11-16］。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)IVIG耐藥組SF水平明顯升高，作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，SF在全身炎性疾病、感染及腫瘤等疾病中均有不同程度升高，其機(jī)制可能與炎性反應(yīng)過(guò)程中巨噬細(xì)胞活化誘導(dǎo)細(xì)胞因子大量分泌，從而刺激SF合成增加有關(guān)，該指標(biāo)在巨噬細(xì)胞活化綜合征和全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（SOJIA）中常升高明顯，王穎等［18］報(bào)道SFA升高可以作為KD與SOJIA的鑒別指標(biāo)，較少有研究關(guān)注其在IVIG耐藥KD中的意義。

表3 KD患兒發(fā)生IVIG耐藥的影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for IVIG resistance in KD patients

表4 多因素Logistic回歸分析IVIG耐藥的預(yù)測(cè)指標(biāo)Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on predictive indicators for IVIG resistance

表6 新模型與其他4種模型預(yù)測(cè)IVIG耐藥的結(jié)果（例）Table 6 The new model and four other models predicting the results of IVIG resistance

表7 新模型與其他4種模型預(yù)測(cè)KD發(fā)生IVIG耐藥的效能比較Table 7 Comparison of prediction efficacies of new predictive model and other four predictive models

表5 4種不同地區(qū)IVIG耐藥預(yù)測(cè)模型Table 5 Four predictive models used to predict IVIG resistance in patients with KD

圖1 新模型與其他4種模型預(yù)測(cè)IVIG耐藥的ROC曲線Figure 1 ROC curve of the predictive model for predicting IVIG resistance

本研究進(jìn)一步將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素分析，結(jié)果顯示男性、CRP≥94 mg/L、血 Na≤ 135 mmol/L和鐵蛋白≥ 148 μg/L是 IVIG 耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？赡苡捎诘貐^(qū)種族差異和疾病異質(zhì)性，加上大部分研究的臨床資料例數(shù)有限，IVIG耐藥的危險(xiǎn)因素在不同地區(qū)存在一些差異。2006年，EGAMI等［6］對(duì)320例日本KD患兒臨床資料總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)年齡＜6個(gè)月、首劑IVIG治療前發(fā)熱時(shí)間＜4 d、PLT ≤ 300×109/L、CRP ≥ 80 mg/L 和 ALT ≥ 80 U/L是IVIG耐藥的危險(xiǎn)因素。同年，KOBAYASHI等［7］對(duì)750例日本KD患兒臨床資料分析，認(rèn)為除上述指標(biāo)外，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)≥0.80、Na≤133 mmol/L也是IVIG耐藥的危險(xiǎn)因素。2013年，F(xiàn)U等［8］對(duì)1 177例北京地區(qū)KD患兒臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)除了實(shí)驗(yàn)室檢查、年齡和性別等客觀指標(biāo)和臨床表現(xiàn)也可為IVIG耐藥的危險(xiǎn)因素，其報(bào)道皮疹和肛周改變是IVIG耐藥的危險(xiǎn)因素。值得注意的是，雖然肛周改變出現(xiàn)在部分KD患兒中［5］，但其并未納入KD診斷標(biāo)準(zhǔn)中，而FU等［8］報(bào)道其可作為IVIG耐藥的危險(xiǎn)因素納入IVIG耐藥評(píng)分系統(tǒng)，提示可以對(duì)該臨床表現(xiàn)進(jìn)一步研究，探討其在KD診斷及預(yù)后中的價(jià)值。2016年，LIN等［9］對(duì)248例臺(tái)灣地區(qū)KD患兒進(jìn)行回顧性分析，也發(fā)現(xiàn)IVIG耐藥KD與IVIG敏感KD的臨床表現(xiàn)存在不同，但其中僅頸部淋巴結(jié)腫大為IVIG耐藥的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示的IVIG耐藥危險(xiǎn)因素中CRP升高和血Na下降與KOBAYASHI等［7］的報(bào)道相似，但本研究未發(fā)現(xiàn)兩組患兒中存在明顯的臨床表現(xiàn)差異。同時(shí)本研究還提示SF≥148 μg/L是IVIG耐藥的危險(xiǎn)因素，而該指標(biāo)在此前的相關(guān)研究中鮮見(jiàn)報(bào)道。

為了便于臨床應(yīng)用，有學(xué)者對(duì)不同危險(xiǎn)因素賦值建立了IVIG耐藥預(yù)測(cè)模型，并計(jì)算各自模型對(duì)相應(yīng)研究資料的預(yù)測(cè)價(jià)值，其中Egami模型的靈敏度和特異度分別為78%和76%［6］，Kobayashi模型的靈敏度和特異度分別為86%和67%［7］，F(xiàn)u模型的靈敏度和特異度分別為54.1%和71.2%［8］，Lin模型的靈敏度和特異度分別為86.2%和81.3%［9］。不同地區(qū)種族的IVIG耐藥危險(xiǎn)因素存在差異，這些預(yù)測(cè)模型在不同地區(qū)應(yīng)用的評(píng)估價(jià)值也不盡相同，這可能與各地區(qū)種族間不同的遺傳基因及生活環(huán)境有關(guān)［19］。ARANE等［20］將Egami和Kobayashi預(yù)測(cè)模型應(yīng)用于高加索族和以色列KD患兒，其靈敏度僅為23%～32%，特異度為67%～87%。SONG等［21］將 Egami、Kobayashi和 Lin預(yù)測(cè)模型應(yīng)用于我國(guó)北京地區(qū)KD患兒，其靈敏度分別為14%、16%和43%，特異度分別為86%、85%和47%。將該4種模型應(yīng)用于本研究資料以評(píng)估其對(duì)本地區(qū)KD患兒的預(yù)測(cè)效能，發(fā)現(xiàn)Egami模型的靈敏度和特異度分別為38.7%和73.8%，意味著當(dāng)Egami模型應(yīng)用于本地區(qū)KD患兒時(shí)，約61.3%的IVIG耐藥患兒可能被誤認(rèn)為是IVIG敏感人群。Kobayashi、Fu、Lin模型應(yīng)用于本研究資料的靈敏度和特異度分別為35.5%、48.4%、77.4%和88.7%、78.7%、55.3%。與Egami模型一樣，Kobayashi和Fu模型同樣靈敏度偏低，預(yù)測(cè)效能不高。與Egami、Kobayashi和Fu模型比較，Lin模型靈敏度尚可，具有較好預(yù)測(cè)效能。本研究聯(lián)合男性、血Na、CRP和SF 4個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素指標(biāo)，通過(guò)β值賦值建立新預(yù)測(cè)模型，靈敏度和特異度分別為79.9%和53.3%，靈敏度及約登指數(shù)較其他4種模型更高，具有更佳的預(yù)測(cè)效能。

綜上所述，本研究對(duì)KD患兒IVIG耐藥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)男性、血Na、CRP和SF可以作為IVIG耐藥的危險(xiǎn)因素，并首次將SF納入IVIG耐藥預(yù)測(cè)模型評(píng)估指標(biāo)，考慮到SF升高作為炎性反應(yīng)的反映指標(biāo)之一，應(yīng)在KD的治療過(guò)程中予以關(guān)注。同時(shí)本研究建立了一種新的預(yù)測(cè)模型，并將新模型與4種不同國(guó)家地區(qū)的IVIG耐藥預(yù)測(cè)模型進(jìn)行比較，新模型具有更高的靈敏度和約登指數(shù)，預(yù)測(cè)效能更佳。本研究的不足之處主要是回顧性研究，未能在患兒治療期間予以全程跟蹤觀察，同時(shí)采血檢測(cè)時(shí)間未能統(tǒng)一，所以存在一定的局限性，而且存在研究資料偏少的缺點(diǎn)，后續(xù)還需要通過(guò)前瞻性研究，擴(kuò)大樣本量，收集更多數(shù)據(jù)以完善IVIG耐藥的危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)模型。

作者貢獻(xiàn)：彭宇、劉小惠進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；段炤進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；彭宇進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂；鄒崢負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。