趙陽(yáng)，李燁，趙臣

乙型肝炎后肝硬化是乙型肝炎病毒（HBV）感染后，病毒在肝細(xì)胞內(nèi)長(zhǎng)期持續(xù)復(fù)制，肝細(xì)胞反復(fù)壞死、修復(fù)引起肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成，最終導(dǎo)致肝硬化。肝硬化發(fā)展到一定程度，超出肝功能的代償能力，即進(jìn)展為失代償期肝硬化［1］。臨床主要表現(xiàn)為肝功能損害、門(mén)靜脈高壓等癥狀及體征，出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病和原發(fā)性肝癌等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高［2］。患者體內(nèi)高水平的HBV-DNA與肝硬化和肝癌的發(fā)展密切相關(guān)［3］。因此，抑制HBV復(fù)制、降低HBV-DNA水平或者徹底清除HBV是治療乙型肝炎后肝硬化，阻止病情繼續(xù)發(fā)展的根本原則［4］。

目前，治療乙型肝炎后肝硬化常用的抗病毒藥物有拉米夫定（LAM）、阿德福韋酯（ADV）、恩替卡韋（ETV）和替諾福韋酯（TDF）等。LAM及ADV均為臨床常用核苷類(lèi)似物，在乙型肝炎后肝硬化臨床治療中發(fā)揮了重要作用，但是LAM容易產(chǎn)生耐藥性，且臨床觀察顯示LAM與ADV聯(lián)合治療高水平HBV-DNA的肝硬化患者效果不佳［5-6］。TDF是一種新型的口服核苷（酸）類(lèi)似物，具有高效抗病毒活性及高耐藥基因屏障，已成為我國(guó)和歐美國(guó)家的一線抗病毒藥物［7-8］，本研究旨在探討TDF挽救LAM單獨(dú)或聯(lián)合ADV治療失敗的失代償期乙型肝炎后肝硬化患者的臨床療效，以期為失代償期乙型肝炎后肝硬化患者的治療提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年12月—2017年10月在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第965醫(yī)院就診的失代償期乙型肝炎后肝硬化患者37例，其中男29例，女8例；年齡31～63歲，平均年齡（46.1±9.3）歲；病程3.8～8.5年，平均（4.7±1.1）年。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)修訂的《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》［8］中乙型肝炎后肝硬化臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且需滿足下述三項(xiàng)之一者：（1）治療 24 周后 HBV-DNA 較基線下降 ＜2 lg U/ml；（2）治療24周后病毒定量＞300 copies/ml；（3）治療后病毒定量降至檢測(cè)線以下又反彈升高出現(xiàn)病毒學(xué)突破。排除合并感染人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）/丙型肝炎病毒（HCV）/丁型肝炎病毒（HDV）、酒精/非酒精性脂肪肝、藥物性肝病、遺傳代謝性肝病、膽汁淤積性肝病、自身免疫性肝病、肝癌或肝功能衰竭者，嚴(yán)重腎功能不全、心功能不全者，排除核苷（酸）類(lèi)似物及藥物過(guò)敏者。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第965醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.3 治療方法 所有患者予以TDF〔進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20130589； 制 造 商：Aspen Port Elizabeth（Pty）Ltd〕口服300 mg/d，1次/d，每12周隨訪1次，觀察周期為48周。治療期間所有患者按時(shí)作息，禁飲酒，忌辛辣。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療24周和48周檢測(cè)患者HBV-DNA水平、HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率、乙型肝炎e抗原（HBeAg）陰轉(zhuǎn)率、肝功能、FibroScan彈力值和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4.1 HBV-DNA水平 HBV-DNA的定量采用美國(guó)ABI 7500熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）儀，檢測(cè)下限為 100 U/ml，HBV-DNA 水平降低至 100 U/ml以下則無(wú)法檢出，為HBV-DNA陰轉(zhuǎn)。首先在100 μl DNA裂解液中加入 50 μl血清，3 000 r/min 離心 10 min（離心半徑10 cm），棄上清，加入20 μl HBV-DNA提取液，搖勻后恒溫煮沸 10 min，再次 3 000 r/min 離心 10 min（離心半徑10 cm），取上清備用；將處理后的2 μl標(biāo)準(zhǔn)品及 2 μl樣品加入 PCR 反應(yīng)管中，1 000 r/min 離心 30 s（離心半徑10 cm）后置入儀器樣品槽；95 ℃預(yù)變性5 min，94 ℃變性30 s，60 ℃退火延伸30 s，各40個(gè)循環(huán)。

1.4.2 肝功能 肝功能等生化指標(biāo)采用貝克曼庫(kù)爾特AU680全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，8：00～10：30為最佳采血時(shí)間，溫度為20～25 ℃，相對(duì)濕度為50%～60%。血 液 采 集 后 于 3 000 r/min 離 心 10 min（ 離 心 半 徑10 cm）。所選標(biāo)本必須無(wú)脂血、無(wú)黃疸、無(wú)溶血等。校準(zhǔn)品及試劑由上海申能德賽公司和美國(guó)貝克曼公司提供，質(zhì)控品為美國(guó)貝克曼和英國(guó)朗道質(zhì)控血清。

1.4.3 FibroScan彈力值 FibroScan檢測(cè)采用法國(guó)Echosens公司的肝臟瞬時(shí)彈性超聲成像儀。檢查前空腹2 h以上，取仰臥位充分外展右臂，探頭放置在患者右側(cè)腋前線至腋中線第7、8肋間或第8、9肋間，探頭緊貼并垂直于皮膚連續(xù)檢測(cè)10次，取中位數(shù)作為FibroScan彈力值（單位：kPa，偏差大于中值數(shù)據(jù)的1/3及操作成功率＜60%的結(jié)果被視為無(wú)效）［9］。

1.4.4 并發(fā)癥 肝硬化并發(fā)癥包括腹腔積液、消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎等，診斷標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)》第8版［10］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，治療前后比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后抗病毒療效分析 治療前后患者HBVDNA水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中治療24周HBV-DNA水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療48周HBV-DNA水平低于治療前及治療24周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。治 療24周HBV-DNA陰 轉(zhuǎn) 率 為34.3%（12/35），HBeAg陰轉(zhuǎn)率為11.4%（4/35）；治療48周HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率為60.0%（21/35），HBeAg陰轉(zhuǎn)率為22.9%（8/35）。

表1 治療前后患者HBV-DNA水平比較（n=35，，lg U/ml）Table 1 Comparison of HBV-DNA level in the participants before treatment and after 24-week and 48-week treatment

表1 治療前后患者HBV-DNA水平比較（n=35，，lg U/ml）Table 1 Comparison of HBV-DNA level in the participants before treatment and after 24-week and 48-week treatment

注：HBV=乙型肝炎病毒；與治療前比較，aP＜0.05；與治療24周比較，bP＜0.05

時(shí)間 HBV-DNA水平治療前 5.44±2.86治療24周 3.75±0.74a治療48周 2.60±0.32ab F值 2.65 P值 ＜0.05

2.2 治療前后肝功能水平比較 治療前后患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBiL）、清蛋白（ALB）、膽堿酯酶（CHE）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中治療24、48周ALT、TBiL水平低于治療前，ALB、CHE、PTA水平高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療48周ALB、CHE水平高于治療24周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 治療前后FibroScan彈力值比較 治療前后患者FibroScan彈力值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中治療24周FibroScan彈力值低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療48周FibroScan彈力值低于治療前及治療后24周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表2 治療前后肝功能水平比較（n=35，）Table 2 Comparison of liver function parameters in the participants before treatment and after 24-week and 48-week treatment

表2 治療前后肝功能水平比較（n=35，）Table 2 Comparison of liver function parameters in the participants before treatment and after 24-week and 48-week treatment

注：ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，TBiL=總膽紅素，ALB=清蛋白，CHE=膽堿酯酶，PTA=凝血酶原活動(dòng)度；與治療前比較，aP＜0.05；與治療24周比較，bP＜0.05

時(shí)間 ALT（U/L）TBiL（μmol/L）ALB（g/L）CHE（U/L）PTA（%）治療前 150±101 34±13 32±8 2 676±1 350 56±15治療 24周 71±31a 26±6a 35±4a 3 016±1 630a 64±18a治療 48周 58±23a 23±4a 38±4ab 3 919±1 827ab 66±21a F值 12.25 3.52 2.54 75.26 3.16 P 值 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05

表3 治療前后FibroScan彈力值比較（n=35，，kPa）Table 3 Comparison of FibroScan values in the participants before treatment and after 24-week and 48-week treatment

表3 治療前后FibroScan彈力值比較（n=35，，kPa）Table 3 Comparison of FibroScan values in the participants before treatment and after 24-week and 48-week treatment

注：與治療前比較，aP＜0.05；與治療24周比較，bP＜0.05

時(shí)間 FibroScan彈力值治療前 29±11治療后24周 26±10a治療后48周 22±7ab F值 3.77 P值 ＜0.05

2.4 治療前后并發(fā)癥發(fā)生率比較 本研究中37例患者均為失代償期乙型肝炎后肝硬化患者，患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期抗病毒治療，但效果不佳，均出現(xiàn)了1種或多種并發(fā)癥。其中腹腔積液30例，消化道出血4例，肝性腦病1例，肝腎綜合征7例，自發(fā)性腹膜炎8例。經(jīng)TDF挽救治療24周，患者腹腔積液、自發(fā)性腹膜炎發(fā)生率低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且治療48周患者腹腔積液、自發(fā)性腹膜炎發(fā)生率低于治療24周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療前后消化道出血（死亡1例）、肝性腦病和肝腎綜合征發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表4）。此外，治療過(guò)程中出現(xiàn)1例患者合并原發(fā)性肝癌（已死亡）。

表4 治療前后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n=35，n（%）〕Table 4 Comparison of incidence of complications in the participants before treatment and after 24-week and 48-week treatment

3 討論

LAM和ADV均為我國(guó)一線抗HBV治療藥物，雖有報(bào)道稱(chēng)ADV聯(lián)合LAM可以有效抑制HBV的復(fù)制，改善LAM耐藥患者的臨床癥狀［11］，但近期研究表明，二者聯(lián)合用于治療血清HBV-DNA水平高、病毒復(fù)制活躍的患者療效并不理想［5-6］。TDF抗HBV作用強(qiáng)，不易產(chǎn)生耐藥性，對(duì)于野生型和LAM耐藥的HBV具有較好的抑制作用［12］。我國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》［8］明確指出，對(duì)于LAM和ADV耐藥的患者可改用TDF，在最新國(guó)際肝硬化治療指南中，對(duì)于LAM抵抗的肝硬化患者，推薦更換為T(mén)DF或者加入TDF［13］。本研究中37例患者均為失代償期乙型肝炎后肝硬化患者，前期經(jīng)LAM單獨(dú)或聯(lián)合ADV抗病毒治療后HBV-DNA水平未見(jiàn)明顯降低或病毒定量降至檢測(cè)線以下又反彈升高者，因此改用TDF單藥挽救治療并進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

研究表明，TDF可長(zhǎng)期有效地抑制乙型肝炎后肝硬化患者體內(nèi)HBV復(fù)制，隨著HBV-DNA水平的下降，肝功能明顯改善［14-15］。本研究中所有患者治療觀察期為48周，期間死亡2例，1例為消化道出血（死亡于治療34周），1例為原發(fā)性肝癌（死亡于治療42周）。接受TDF挽救治療24周后，患者腹腔積液和自發(fā)性腹膜炎明顯好轉(zhuǎn)；肝功能指標(biāo)ALT和TBiL水平明顯降低，ALB、CHE和PTA水平明顯升高，說(shuō)明TDF可以有效改善肝功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生；且隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)，腹腔積液和自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生率進(jìn)一步降低，ALB水平持續(xù)升高，表明這種治療效果穩(wěn)定，持續(xù)改善肝功能效果顯著。研究還發(fā)現(xiàn)治療前后消化道出血、肝性腦病和肝腎綜合征發(fā)生率無(wú)差異，且治療34周時(shí)因消化道出血死亡1例，說(shuō)明TDF治療不能直接降低門(mén)靜脈高壓，對(duì)已出現(xiàn)的腎臟功能損害改善效果不明顯，與GORDON 等［14］和 NAM 等［15］研究相符。

肝纖維化程度是反映肝硬化發(fā)展的一個(gè)重要指標(biāo)，HBV損傷肝細(xì)胞，使肝組織內(nèi)炎性細(xì)胞聚集，正常的肝臟結(jié)構(gòu)被破壞，形成肝纖維化。FibroScan彈力值可以反映患者的肝纖維化程度，F(xiàn)ibroScan彈力值越高患者肝纖維化程度越大［16］。及時(shí)、有效地抗HBV治療，可以逆轉(zhuǎn)或延緩肝纖維化的發(fā)展［17］，改善肝功能Child-Pugh評(píng)分，降低肝硬度值［14-15］。本研究中患者接受TDF治療后，HBV-DNA水平呈現(xiàn)進(jìn)行性下降趨勢(shì)，且完全病毒學(xué)應(yīng)答率較高，治療24周和48周HBVDNA陰轉(zhuǎn)率分別為32.4%和56.8%，HBeAg陰轉(zhuǎn)率分別為10.8%和21.6%，說(shuō)明TDF可以有效抑制HBV復(fù)制，抗病毒效果好。結(jié)合FibroScan彈力值分析可見(jiàn)，治療后FibroScan彈力值明顯降低，說(shuō)明TDF可明顯降低乙型肝炎后肝硬化患者肝纖維化，且肝纖維化程度呈現(xiàn)持續(xù)改善趨勢(shì)，與NAM等［15］和陳欣等［18］研究相符。

綜上所述，TDF作為新的抗病毒治療藥物，可以持續(xù)抑制HBV的復(fù)制，降低HBV-DNA水平，HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率高，同時(shí)有效改善肝功能，降低肝纖維化程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是LAM聯(lián)合ADV治療失敗乙型肝炎后肝硬化患者的理想替代藥物。本研究因條件所限，選擇觀察病例數(shù)較少，觀察時(shí)間最長(zhǎng)48周，不能準(zhǔn)確反映TDF遠(yuǎn)期治療效果，將在今后的研究中加以完善。

作者貢獻(xiàn)：趙陽(yáng)負(fù)責(zé)本研究實(shí)施及論文撰寫(xiě)，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；李燁負(fù)責(zé)資料收集與整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，輔助研究實(shí)施；趙臣負(fù)責(zé)文章審校與質(zhì)量控制，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。