徐曉蓉，平鵬娜，王欣，王華，陳鵬旭，韓蒙蒙，徐琳，于麗平*，趙文淑*

本研究意義：

對于慢性心力衰竭患者給予積極治療和良好的管理可避免心力衰竭加重，早期識別心力衰竭加重的表現(xiàn)盡早調(diào)整用藥可減少因急性心力衰竭而住院。目前國內(nèi)外沒有統(tǒng)一、公眾認可的心力衰竭管理模式。本課題擬應用心力衰竭清單方式對慢性心力衰竭患者進行統(tǒng)一管理，旨在為我國探索社區(qū)管理模式提供參考。

慢性心力衰竭是多種心血管疾病的嚴重和終末階段，是全球慢性心血管疾病防治的主要內(nèi)容。慢性心力衰竭病死率與患者年齡呈正相關，年齡越大，患病率越高。隨老齡化進程加快，新增加的老年人心血管疾病已成為主要公共健康問題［1］。對慢性心力衰竭高危人群和患者進行規(guī)范化治療及管理可延緩心力衰竭的發(fā)生及心功能的惡化，明顯提高其運動耐力和生活質(zhì)量，減少因心力衰竭再住院，減少死亡［2］。我國傳統(tǒng)醫(yī)學模式對慢性心力衰竭的干預以三級甲等醫(yī)院為中心，以重癥晚期患者為主要對象。但慢性心力衰竭的住院治療費用昂貴，患者及家屬不愿住院，故因住院時間有限，難以對患者進行個體化調(diào)整用藥，而且多數(shù)三級甲等醫(yī)院沒有心力衰竭門診統(tǒng)一管理心力衰竭患者，導致患者最終難以得到系統(tǒng)、有效的治療［3］。為選擇一種適合心力衰竭患者的社區(qū)管理模式，國外臨床研究顯示對慢性心力衰竭患者管理應用心力衰竭清單可提高生活質(zhì)量，改善預后，從而提高醫(yī)療質(zhì)量［4］。本研究將慢性心力衰竭的管理納入社區(qū)管理，應用心力衰竭清單方式進行統(tǒng)一管理，擬通過本研究加強對心力衰竭患者規(guī)范管理而減少心力衰竭加重，提高生活質(zhì)量。而心力衰竭清單的應用則可建立一種心力衰竭管理方法，這種方法使心力衰竭的社區(qū)管理更簡單易行，也為心力衰竭的社區(qū)管理模式提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016-06-30至2017-06-30于首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心住院且明確診斷為慢性心力衰竭的患者200例。納入標準：既往三級甲等醫(yī)院明確診斷慢性心力衰竭（符合2016年歐洲心力衰竭指南中關于慢性心力衰竭的診斷標準［5］），或經(jīng)社區(qū)醫(yī)生初篩，并由本院心內(nèi)科?？漆t(yī)生診斷的慢性心力衰竭；有心臟結(jié)構和功能異常的客觀證據(jù)：超聲心動圖顯示左心室射血分數(shù)（LVEF）≤45%（超聲心動圖半年之內(nèi)的結(jié)果即可）；紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅰ～Ⅳ級。排除標準：心包積液、縮窄性心包炎等心臟外疾病；惡性腫瘤，嚴重肝腎功能不全，嚴重血液疾??；參與其他任何相關研究；不愿意加入本研究，無法交流和溝通，以及流動人口。本研究通過首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 患者出院時，采用隨機數(shù)字表法將其分為管理組100例和對照組100例，管理組由全科團隊采用心力衰竭清單對患者進行全方位管理，隨訪1次/月；對照組不應用心力衰竭清單，由全科團隊進行常規(guī)門診管理，隨訪1次/月，僅記錄相關資料但不特別干預。

1.2.1 基線資料采集 采集內(nèi)容包括一般資料、臨床資料、既往病史、實驗室檢查、輔助檢查、服藥治療情況6個方面，查閱患者電子病例系統(tǒng)收集基線資料。

1.2.2 心力衰竭清單管理項目 （1）健康宣教：在治療和管理中為患者及家屬進行慢性心力衰竭相關知識的健康教育，教會患者及其家屬測量血壓、脈搏、體質(zhì)量，督促患者控制危險因素及改變不良生活方式。教育患者監(jiān)測血壓、心率、體質(zhì)量；患者應保持每日出入量平衡或稍負；教育患者學會自我管理，包括指導患者如何盡早發(fā)現(xiàn)心力衰竭癥狀惡化，如何應對。（2）并發(fā)癥管理：包括高血壓、糖尿?。―M）、冠心?。–HD）等合并癥的管理。血壓控制在 ＜130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）達標［6］；血糖：空腹血糖（FBG）3.9～7.2 mmol/L，非空腹血糖≤10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7%達標［7］；血脂：根據(jù)危險分層確定總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達標值［8］。（3）監(jiān)測患者心力衰竭癥狀、體征的變化。有無心力衰竭的癥狀：呼吸困難（呼吸急促、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、勞力性呼吸困難）、乏力、NYHA心功能分級Ⅰ～Ⅳ級；體格檢查：身高、體質(zhì)量、血壓、心率。（4）指導患者服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等心力衰竭指南推薦用藥，包括詳細講解用藥清單，藥名，劑量，時間，頻次，用藥目的，不良反應，注意事項等，提高患者用藥依從性。（5）根據(jù)癥狀、體征變化進行隨訪安排。轉(zhuǎn)診指征包括：癥狀惡化（NYHA心功能分級加重）；經(jīng)積極治療，心力衰竭癥狀無緩解；不能處理的心力衰竭誘發(fā)因素；慢性心力衰竭急性加重；出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；因心力衰竭加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療；治療有困難者；因設備原因無法進行檢查者及時轉(zhuǎn)診。

1.2.3 制定合理的治療方案 團隊內(nèi)的全科醫(yī)生及時為患者進行登記建檔，在?？漆t(yī)生的指導下根據(jù)患者的原發(fā)病、心功能情況及心血管危險因素等臨床情況制定個體化治療及管理方案。管理組：通過心力衰竭清單全方位管理，對患者實施出院前宣教，電話進行隨訪，1次/月，包括患者出院后的基本狀況、合并癥控制情況、用藥依從性、提醒并安排門診隨訪。對于NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級或病情有變化的患者除一般性隨訪內(nèi)容外，進行血常規(guī)、血生化（包括血糖、LDL-C、肝功能、腎功能、電解質(zhì)）、腦鈉肽（BNP）/N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、心電圖、超聲心動圖等檢查，必要時進行胸部X線片、動態(tài)心電圖等檢查，每月病歷資料及清單表轉(zhuǎn)給隨訪醫(yī)生。對照組：由不參與本研究的全科團隊進行門診常規(guī)管理，電話進行隨訪，1次/月，僅記錄相關資料但不特別干預。

1.2.4 觀察指標 隨訪6個月后分別對兩組患者檢測空腹血NT-proBNP水平，通過超聲心動圖測定LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD），記錄慢性心力衰竭標準化藥物使用率、心力衰竭再住院率（指從項目實施開始至隨訪期間發(fā)生的住院及再住院次數(shù)/參與調(diào)查的各組患者總?cè)藬?shù)×100%）和死亡率。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)管理前后比較采用配對樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者隨訪期內(nèi)的失訪情況 共176例患者完成隨訪，其中管理組89例，對照組87例。隨訪3個月時管理組有6例患者失訪，對照組有5例失訪；隨訪6個月時管理組有5例患者失訪，對照組有8例失訪。管理組失訪率為11.0%（11/100），對照組失訪率為13.0%（13/100），兩組失訪率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.189，P=0.663）。

2.2 兩組基線資料比較 兩組性別、年齡、收縮壓、舒張壓、靜息心率、血紅蛋白（Hb）、NT-proBNP、FBG、血肌酐（Scr）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、LDL-C、LVEF、LVEDD、LVESD、心功能分級、ACEI/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑、地高辛使用率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 兩組管理前后NT-proBNP及心功能指標比較 兩組管理前NT-proBNP、心功能分級、LVEF、LVEDD、LVESD比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；管理后，管理組NT-proBNP、心功能分級、LVEDD、LVESD低于對照組，LVEF高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組管理前后NT-proBNP、心功能分級、LVEF、LVEDD、LVESD比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；管理組管理前后LVEDD比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；管理組管理后NT-proBNP、心功能分級、LVESD低于管理前，LVEF高于管理前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.4 兩組管理前后心力衰竭標準化藥物使用情況比較管理前兩組ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、螺內(nèi)酯使用率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；管理后兩組β-受體阻滯劑、螺內(nèi)酯使用率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；管理后管理組ACEI/ARB使用率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組管理前后ACEI/ARB、β-受體阻滯劑使用率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；螺內(nèi)酯使用率低于管理前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。管理組管理前后β-受體阻滯劑使用率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；管理后ACEI/ARB使用率高于管理前，螺內(nèi)酯使用率低于管理前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.5 兩組心力衰竭再住院率和死亡率比較 管理組6個月內(nèi)因心力衰竭再次住院10人次，再住院率為11.2%；對照組6個月內(nèi)因心力衰竭再次住院26人次，再住院率為29.9%，管理組心力衰竭再住院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.404，P=0.002）。管理組6個月內(nèi)死亡8例（9.0%），對照組6個月內(nèi)死亡10例（11.5%），均為心血管原因死亡，兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.301，P=0.583）。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline conditions between the two groups

表2 兩組管理前后NT-proBNP及心功能指標比較（）Table 2 Comparison of pre- and post-management NT-proBNP and cardiac function parameters between the two groups

表2 兩組管理前后NT-proBNP及心功能指標比較（）Table 2 Comparison of pre- and post-management NT-proBNP and cardiac function parameters between the two groups

組別 例數(shù) NT-proBNP（ng/L） 心功能分級（級）管理前 管理后 t配對值 P值 管理前 管理后 t配對值 P值對照組 87 5 240±2 609 3 879±1 064 0.918 0.178 3.1±0.7 2.8±0.9 -1.384 0.165管理組 89 4 590±2 717 1 856±1 132 3.148 ＜0.010 3.1±0.6 2.2±0.8 -2.369 0.004 t值 -0.709 -3.220 1.263 -3.704 P值 0.360 0.002 0.516 ＜0.001組別 LVEF（%） LVEDD（mm） LVESD（mm）管理前 管理后 t配對值 P值 管理前 管理后 t配對值 P值 管理前 管理后 t配對值 P值對照組 35.7±10.7 39.4±11.0 1.865 0.146 62.1±7.3 60.3±8.3 -0.928 0.897 50.2±8.0 48.4±10.2 0.805 0.769管理組 36.8±10.5 46.9±11.8 3.762 0.002 59.8±5.6 55.3±6.4 0.241 0.210 46.4±7.6 41.8±8.1 -4.030 0.003 t值 1.438 3.758 -1.238 -3.849 -1.534 -4.054 P值 0.317 ＜0.001 0.089 ＜0.001 0.154 ＜0.001

表3 兩組患者管理前后慢性心力衰竭標準化藥物使用情況比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of pre- and post-management standard medication treatment between the two groups

3 討論

3.1 管理組應用心力衰竭清單有助于心功能改善 《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［9］指出應加強社區(qū)慢性心力衰竭的管理以改善預后，然而由于社區(qū)全科醫(yī)生專業(yè)水平不一，是否能很好地管理患者仍存在疑問。OPTIMIZE-HF研究納入美國259家醫(yī)院，48 612例慢性心力衰竭患者，該項研究顯示應用心力衰竭評價工具可提高生活質(zhì)量，降低再住院率，從而改善預后［10］。國內(nèi)相關隨機臨床研究顯示對慢性心力衰竭患者進行疾病管理，可促進心功能改善，降低再住院率［11］。國外多有文獻報道慢性心力衰竭管理能降低花費、減少短時間再入院率、提高生活質(zhì)量等［12-13］，但很少有報道能改善心功能。本研究結(jié)果顯示，全科醫(yī)生對慢性心力衰竭患者應用心力衰竭清單進行綜合管理后，管理組6個月時NT-proBNP、心功能分級、LVEF、LVEDD、LVESD均優(yōu)于對照組，表明長期系統(tǒng)管理可以使患者心功能得到改善，生活質(zhì)量提高。

分析原因如下：首先，管理組著重指導患者根據(jù)心率和血壓調(diào)整藥物劑量，堅持長期規(guī)范使用目標劑量的ACEI和β-受體阻滯劑，以及醛固酮受體拮抗劑等，提高用藥依從性，顯著提高治療效果，改善心室重塑，從而更好地改善心功能［14］；其次，本研究中對管理組患者的連續(xù)性管理可以增加患者的依從性，建立良好的醫(yī)患關系，從而改善癥狀，提高心功能。

3.2 管理組應用心力衰竭清單再住院率降低 研究表明，美國的整體心力衰竭住院率在1998—2008年大幅度下降［15］。盡管心力衰竭住院率下降，但再住院率仍然相當高。國外早期研究顯示，心力衰竭患者3～6個月的再入院率為27%～50%或6個月的聯(lián)合再住院或死亡率為41.2%～52.8%［16］。本研究結(jié)果顯示，管理組患者6個月再住院率為11.2%，對照組再住院率為29.9%，表明應用心力衰竭清單可降低管理組心力衰竭再住院率，與既往研究結(jié)果相符［11-12］。

考慮如下：第一：藥物治療依從性差是導致慢性心力衰竭患者再入院的首要因素，本研究對患者的藥物治療進行督導，向患者解釋所服藥品的治療目的及服藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應，形成良好的治療依從性。觀察發(fā)現(xiàn)管理組患者的藥物治療依從性優(yōu)于對照組。第二：自我教育可降低心力衰竭再住院率、改善生活質(zhì)量［17］。本研究對管理組患者進行自我管理教育，包括督促患者改善生活方式、幫助患者識別心力衰竭危險因素以及教會患者心力衰竭急性發(fā)作時的自我處理。第三：國外臨床研究表明，血清NT-proBNP水平的變化與6個月內(nèi)再住院和死亡有關，且對判斷患者預后情況具有重要的意義［18］。本研究結(jié)果與之相符，本研究中管理組患者管理后NT-proBNP水平低于對照組，這有可能是管理組患者再住院率更低的原因之一。

3.3 管理組應用心力衰竭清單用藥依從性增加 ACC/AHA指南［19］提出對于慢性射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF）患者，推薦給予腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑聯(lián)合基于證據(jù)的β-受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑進行治療，以降低發(fā)病率和死亡率。國外研究表明慢性心力衰竭患者常合并多種慢性病，患者慢性心力衰竭標準化藥物未服用或服用劑量不足［20］。本研究發(fā)現(xiàn)，管理組管理后ACEI/ARB使用率高于管理前。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑在心力衰竭藥物治療中的地位不容忽視，在本研究中管理后兩組間比較，管理組ACEI/ARB使用率明顯高于對照組（70.8%與56.3%，P＜0.05）。其他臨床研究表明對慢性心力衰竭患者進行社區(qū)管理可提高慢性心力衰竭標準化藥物服用率［21］，本研究結(jié)果與之相符。慢性心力衰竭具有病情容易反復，藥物劑量調(diào)整較復雜等特點，應用心力衰竭清單有助于全科醫(yī)生對慢性心力衰竭患者進行藥物以及劑量的調(diào)整，從而增加患者對社區(qū)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)生的信任度，提高了患者的依從性。

本研究尚存在一定的局限性，本研究為單中心小樣本量研究，隨訪時間較短，可能造成研究結(jié)果的不準確；效果評價項目相對簡單，缺乏對患者癥狀改善情況、生活質(zhì)量以及患者自我管理效果方面的評價。本研究結(jié)果提示兩組間出院6個月內(nèi)心血管死亡率無明顯差異，考慮可能與觀察隨訪時間較短，樣本量較小有一定關系。有待更多大規(guī)模的臨床隨機對照試驗進一步驗證。

慢性心力衰竭患者常合并多種疾病，全科醫(yī)生應用心力衰竭清單管理患者有助于改善左心功能，降低心力衰竭再住院率，增加慢性心力衰竭標準化藥物使用率，提示全科醫(yī)生應用心力衰竭清單對慢性心力衰竭患者進行社區(qū)管理是一種簡單易行的慢性心力衰竭社區(qū)管理模式。

作者貢獻：徐曉蓉、于麗平、趙文淑進行文章的構思與設計，論文的修訂，對文章整體負責，監(jiān)督管理；徐曉蓉、平鵬娜進行研究的實施與可行性分析，統(tǒng)計學處理，撰寫論文；平鵬娜、王華、陳鵬旭、韓蒙蒙進行數(shù)據(jù)收集；徐曉蓉、平鵬娜、王欣進行數(shù)據(jù)整理；徐曉蓉、平鵬娜、徐琳進行結(jié)果的分析與解釋；徐琳、于麗平、趙文淑負責文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。