段宏為，王筱筱，王愛紅

本研究意義：

本系統(tǒng)評價排除了僅包含單一組成部分的自我管理干預(yù)措施（例如，僅解決問題或僅做出決策），并排除了僅采用某種特定的健康教育、技能培訓(xùn)或心理性治療策略的項目以及僅由護士進行的單一指導(dǎo)，對現(xiàn)有高質(zhì)量的隨機對照研究結(jié)果進行薈萃分析，探討自我管理對腦卒中患者自我效能、負性情緒以及生活質(zhì)量的影響，旨在增強自我管理干預(yù)證據(jù)的有效性和可靠性。

腦卒中又稱中風(fēng)或腦血管意外，是當(dāng)前嚴重威脅人類健康的慢性非傳染性疾病之一［1］。目前，我國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬例，其中70%～80%的腦卒中幸存患者因為殘疾不能獨立生活［2］?；颊咴诼L的康復(fù)期，面對生活無法自理、長期依賴于照顧者等諸多問題，導(dǎo)致其自我效能低下，負性情緒增加，嚴重地影響康復(fù)結(jié)局和生活質(zhì)量，給個人、家庭乃至社會帶來沉重的負擔(dān)［3］?，F(xiàn)代康復(fù)理論和實踐證明，有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠減輕患者功能上的殘疾，加速腦卒中的康復(fù)進程，節(jié)約社會資源［4］。但是，腦卒中患者病程長，并發(fā)癥及后遺癥多，其康復(fù)過程多是在社區(qū)和家庭完成，且單純依靠醫(yī)院或康復(fù)服務(wù)機構(gòu)不僅費用昂貴，而且患者治療依從性較低［5］，此外，不良的生活方式可能增加患者面臨腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險［6］。因此，對于康復(fù)期腦卒中患者，其自身是管理和控制疾病發(fā)生、發(fā)展的主要承擔(dān)者，腦卒中康復(fù)的基礎(chǔ)有賴于患者自我管理疾病的能力［7-9］。

自我管理項目是國內(nèi)外用于慢性病管理的有效方式。其核心理念是強調(diào)患者在慢性病管理中的作用，提高其自我管理疾病的能力［10］。其區(qū)別于簡單的健康教育或特定的治療建議，指在專業(yè)醫(yī)療團隊的協(xié)助下，最大限度地支持患者及其家屬參與疾病管理［11］。本研究通過回顧分析國內(nèi)外相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)自我管理項目涵蓋了健康教育、技能指導(dǎo)、行為計劃和隨訪4個方面。國內(nèi)外已有研究證實，良好的自我管理行為可有效地控制疾病的發(fā)生、發(fā)展，改善腦卒中患者的康復(fù)結(jié)局和生存質(zhì)量［12-13］。但是當(dāng)前研究關(guān)于自我管理項目對腦卒中患者負性情緒和功能恢復(fù)的影響仍然存在爭議，尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。因此，本研究旨在系統(tǒng)評價自我管理項目對腦卒中患者的影響，為進一步開展臨床工作和科研實踐提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 納入標準 研究對象：臨床確診為腦卒中；意識清楚，無認知障礙并能交流；能夠配合隨訪；性別、年齡、文化程度不限；自愿參加自我管理項目并填寫知情同意書；近1年內(nèi)未參與其他研究。研究類型：隨機對照試驗（RCT）。干預(yù)方法：試驗組給予有組織的、系統(tǒng)的自我管理項目干預(yù)，項目實施需由專門成立的自我管理小組完成；排除僅采用某種特定的健康教育、技能培訓(xùn)或心理性治療策略的項目以及僅由護士進行的單純指導(dǎo)；對照組包括常規(guī)照護和/或空白對照。結(jié)局指標：主要結(jié)局指標包括生活質(zhì)量和負性情緒。生活質(zhì)量的評價工具包括：世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL）、健康調(diào)查簡表（SF-36）、卒中專門生存質(zhì)量量表（SSQOL）；負性情緒的評價工具包括：醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）。次要結(jié)局指標包括自我效能和日常生活活動能力。自我效能的評價工具包括：一般自我效能量表（GSES）、腦卒中康復(fù)自我效能量表（SSEQ）；日常生活活動能力的評價工具包括：Barthel指數(shù)評定量表（BI）、諾丁漢日常生活活動量表（NEADL）、國際體力活動量表（IPAQ）。

1.2 排除標準 （1）重復(fù)發(fā)表的文獻；（2）非RCT，包括病例報道、綜述、調(diào)查研究等；（3）選擇性報告，數(shù)據(jù)缺失的文獻；（4）干預(yù)方案不符合標準的文獻；（5）非中英文發(fā)表的文獻；（6）質(zhì)量等級未達B級的文獻。

1.3 檢索策略

1.3.1 檢索數(shù)據(jù)庫 計算機檢索國外電子數(shù)據(jù)庫PubMed、Web of Science、EBSCO、CENTRAL（Cochrane Register of Controlled Trials）、EMBase 和國內(nèi)電子數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等。檢索時限為建庫至2018年5月。

1.3.2 檢索策略 英文檢索策略為（Stroke OR postsroke OR CVA OR TIA OR Cerebrovasc*OR brain*OR brain vasc*OR hemipleg*OR apoplex*）AND（self management OR self care OR self monitor OR self administration OR comprehensive care OR health education）AND（randome controlled trial OR clinical trial OR RCT OR random*）。

中文檢索策略為（腦卒中OR卒中OR中風(fēng)OR腦出血OR腦血管意外OR腦梗死OR腦缺血）AND（自我管理OR自我照護OR健康指導(dǎo)OR綜合干預(yù)）。

1.3.3 檢索步驟 根據(jù)系統(tǒng)評價方法撰寫研究計劃書，并通過相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍徍诵拚?。依?jù)PICOs原則，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，按照各數(shù)據(jù)庫的檢索要求，編寫檢索式。根據(jù)檢索結(jié)果反復(fù)修正檢索策略，同時輔以網(wǎng)絡(luò)檢索和手工檢索，通過“滾雪球”法，檢索納入文獻后附的參考文獻，保證查全查準。

1.4 文獻篩選和資料提取

1.4.1 文獻篩選 文獻篩選和資料提取由2位研究者獨立完成。首先，運用文獻管理軟件NoteExpress進行檢索結(jié)果剔重；然后根據(jù)文獻的納入與排除標準，閱讀文獻標題和摘要，排除明顯與主題不相關(guān)或研究設(shè)計不符的文獻；獲取初篩后的文獻全文，2位研究者再次背對背閱讀全文，去除不符合標準的文獻。如有分歧，咨詢第3位研究者。

1.4.2 資料提取 根據(jù)預(yù)先設(shè)計的資料提取表格，提取相關(guān)資料，由第2位研究者復(fù)核。提取內(nèi)容包括基本信息（第一作者、發(fā)表年限、國家或地區(qū)、樣本來源、樣本量）；干預(yù)措施、干預(yù)周期、結(jié)局指標、評價時間以及反映研究質(zhì)量的指標。如遇分歧，通過討論復(fù)核解決。如研究報道的資料不全，進一步與該研究作者聯(lián)系獲取，若最終未獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，則剔除該項研究。

1.5 質(zhì)量評價 質(zhì)量評價由2位研究者背對背獨立完成。首先，每人按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0版推薦的標準對納入的文獻進行質(zhì)量評價［14］。評價項目包括：隨機順序的產(chǎn)生；對隨機方案的分配隱藏；對研究對象和干預(yù)實施者采取盲法；對結(jié)果測評者采取盲法；對結(jié)局指標數(shù)據(jù)的完整性（失訪情況）報告偏倚；選擇性報告研究結(jié)果的可能性；其他方面的偏倚（基線可比性等）。用“低”表示低偏倚風(fēng)險，“高”表示高偏倚風(fēng)險，“不清楚”表示研究無足夠信息作風(fēng)險判斷。文獻質(zhì)量分為A、B、C 3個等級。如果研究完全滿足上述標準，發(fā)生各種偏倚的可能性小，質(zhì)量等級為A；如果部分滿足標準，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級為B；如果完全不滿足標準，發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量等級為C，予以剔除。在獨立評價完成后，2位研究者就評價結(jié)果進行討論并達成共識，如有分歧，咨詢第3位研究者。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。首先，通過χ2檢驗確定各研究間異質(zhì)性，若P≥0.1且I2≤50%，認為各研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若P＜0.1，I2＞50%，則認為各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，若有臨床異質(zhì)性根據(jù)其來源做亞組分析或行敏感性分析；若無明顯臨床異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析；若無法判斷異質(zhì)性來源，則放棄Meta分析，采用描述性分析。對連續(xù)性資料，若文獻采用相同測量工具，采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）分析；若采用不同測量工具，采用標準化均數(shù)差（SMD）分析。所有分析均計算95%可信區(qū)間（CI）。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初次檢索得到2 023篇文獻，經(jīng)NoteExpress軟件剔除重復(fù)文獻750篇，通過閱讀題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻1 170篇。初篩后獲得文獻103篇，通過查找全文，進一步閱讀分析，排除94篇，最終共納入9篇文獻［15-23］，其中中文1篇［15］，英文8篇［16-23］，共計694例患者。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。文獻的基本特征見表1。

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價 9篇文獻質(zhì)量等級均為“B”，提示納入研究總體質(zhì)量中等。所有研究對患者的基線情況進行了報道，其中8篇文獻［15-20，22-23］描述了隨機序列的產(chǎn)生，5篇文獻［16-20］描述了隨機分配方案的隱藏，7篇文獻［15-16，19-23］報道了退出或失訪的情況，僅2篇文獻［19，21］采用了意向性分析。盲法的實施是本研究偏倚風(fēng)險的主要來源，5篇文獻［17-21］對結(jié)果測評者采用了盲法，因自我管理項目對研究者及患者較難設(shè)盲，僅1篇文獻［19］對干預(yù)對象和研究者實施了盲法。此外，同一結(jié)局指標因無足夠的文獻進行漏斗圖分析，故缺少足夠信息判斷本研究納入文獻的發(fā)表偏倚情況。見圖2、3。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 生活質(zhì)量 8篇文獻［15-22］報道了自我管理項目對腦卒中患者生活質(zhì)量的影響。其中4篇文獻［16，19-20，22］采用SSQOL進行評價，3篇文獻［17-18，21］采用SF-36進行評價，1篇文獻［15］采用WHOQOL進行評價。8篇文獻間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=88%，P＜0.000 01），經(jīng)敏感性分析進一步判斷異質(zhì)性來源，最終對7篇文獻［16-22］進行Meta分析，1項文獻［15］采用描述性分析。7篇文獻間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=11%，P=0.34），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=0.32，95%CI（0.15，0.49），P=0.000 2〕。進一步根據(jù)測評量表做亞組分析，采用 SSQOL 的 4篇文獻［16，19-20，22］間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.43），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組SSQOL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=0.35，95%CI（0.13，0.57），P=0.002〕。采用 SF-36的 3篇文獻［17-18，21］間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=49%，P=0.14），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組SF-36評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=0.29，95%CI（0.02，0.56），P=0.04，見圖4〕。高春華等［15］采用WHOQOL量表測評結(jié)果顯示，干預(yù)6個月后，試驗組WHOQOL-100軀體功能、心理功能、獨立性、社會關(guān)系及總分均較干預(yù)前及對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖2 納入文獻偏倚風(fēng)險圖Figure 2 Risk of bias graph of included studies

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included studies

2.3.2 負性情緒 5 篇文獻［15，18-19，21，23］報道了自我管理項目對腦卒中患者負性情緒的影響。其中4篇文獻［18-19，21，23］采用 HADS 進行評價，1 篇文獻［15］采用HAMD進行評價。5篇文獻間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=96%，P＜0.000 01）。經(jīng)敏感性分析，進一步判斷異質(zhì)性來源，最終對 4 篇文獻［18-19，21，23］進行 Meta分析，1 篇文獻［15］采用描述性分析。4篇文獻間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.88），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組HADS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=-1.01，95%CI（-2.00，-0.02），P=0.05，見圖5〕。高春華等［15］采用HAMD對腦卒中自我管理干預(yù)的效果進行評價，結(jié)果顯示，干預(yù)6個月后，試驗組HAMD評分低于治療前及對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

圖3 納入文獻偏倚風(fēng)險總結(jié)圖Figure 3 Risk of bias summary for each included study

2.3.3 自我效能 5篇文獻［16，19-22］報道了自我管理項目對腦卒中患者自我效能的影響。其中2篇文獻［20-21］采用 SSEQ 進行評價，3篇文獻［16，19，22］采用 GSES進行評價。5篇文獻間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=56%，P=0.06），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組自我效能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=0.28，95%CI（-0.03，0.59），P=0.08〕。經(jīng)異質(zhì)性分析，剔除DAMUSH等［22］文獻，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組自我效能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=0.45，95%CI（0.21，0.69），P=0.000 3〕。根據(jù)測評量表進行亞組分析，采用SSEQ的2篇文獻［20-21］間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=50%，P=0.16），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組SSEQ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=0.31，95%CI（-0.11，0.73），P=0.15〕。采用GSES的3篇文獻［16，19，22］經(jīng)敏感性分析剔除 DAMUSH 等［22］文獻，研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.76），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組GSES評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=0.52，95%CI（0.22，0.81），P=0.000 6，見圖 6〕。

2.3.4 日常生活活動能力 5 篇文獻［15，17，20-21，23］報道了自我管理項目對腦卒中患者日常生活活動能力的影響。其中3篇文獻［15，17，20］采用BI進行評價，1篇文獻［21］采用NEADL進行評價，1篇文獻［23］采用IPAQ進行評價。5篇文獻間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=89%，P＜0.000 01），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組日常生活活動能力高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=0.84，95%CI（0.07，1.61），P=0.03〕。 根 據(jù)干預(yù)周期進行亞組分析，3篇文獻［20-21，23］進行短期干預(yù)（干預(yù)周期＜6個月），2篇文獻［15，17］進行長期干預(yù)（干預(yù)周期≥6個月），結(jié)果顯示，兩組短期干預(yù)日常生活活動能力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=0.70，95%CI（-0.15，1.54），P=0.11〕；兩組長期干預(yù)日常生活活動能力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=1.00，95%CI（-0.52，2.52），P=0.20，見圖7〕。

3 討論

圖4 自我管理項目對腦卒中患者生存質(zhì)量影響的森林圖Figure 4 Forest plot of the impact of self-management programs on quality of life scores in stroke patients

圖5 自我管理項目對腦卒中患者負性情緒影響的森林圖Figure 5 Forest plot of the impact of self-management programs on negative mood scores in stroke patients

3.1 納入文獻的方法質(zhì)量學(xué)分析 本研究檢索了目前可獲取的關(guān)于自我管理項目對腦卒中患者健康影響的中、英文RCT，按照嚴格的篩選標準最終納入9篇文獻，根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的標準進行嚴格的質(zhì)量評價，文獻質(zhì)量均為“B”級，納入研究總體質(zhì)量中等。

3.2 自我管理項目效果分析 有效的治療、自我管理支持以及定期隨訪是慢性病保健的三大重要因素，其中自我管理支持在慢性病的康復(fù)中發(fā)揮著十分重要的作用［10，24］。腦卒中患者的自我管理主要包括安全用藥管理、飲食管理、生活起居管理、情志管理、康復(fù)鍛煉管理等內(nèi)容。國內(nèi)外已有很多學(xué)者對此進行了相關(guān)研究，研究證實，加強腦卒中患者自我管理支持，能夠顯著改善患者的健康行為和健康狀況，減輕社會負擔(dān)［25］。現(xiàn)有研究多采用斯坦福慢性病自我管理框架，并以自我效能理論為依據(jù)，鼓勵患者協(xié)同制定康復(fù)計劃，強調(diào)激發(fā)患者的潛能，充分調(diào)動患者的主觀能動性。自我管理項目在慢性病患者中的研究不斷深入，但關(guān)于腦卒中的相關(guān)研究仍存在爭議。本研究采用循證醫(yī)學(xué)的方法，在嚴格評價原始研究質(zhì)量的同時，運用Meta分析對自我管理項目在腦卒中的干預(yù)效果進行系統(tǒng)評價。

3.2.1 自我管理項目對腦卒中患者生活質(zhì)量的影響 生活質(zhì)量是一個復(fù)雜的概念，包括生理、心理、社會功能及物質(zhì)狀態(tài)4個方面，反映了個人期望與實際的生活狀況之間的差距，差距越大，生活質(zhì)量越差。健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQOL）是指在疾病、意外損傷及醫(yī)療干預(yù)的影響下，測定與個人生活事件相聯(lián)系的健康狀況和主觀滿意度。納入的研究多采用SSQOL和SF-36。為了區(qū)分自我管理對腦卒中相關(guān)生活質(zhì)量和一般生活質(zhì)量影響的差異，本研究根據(jù)納入文獻的測評工具進行亞組分析。結(jié)果表明，自我管理項目可有效改善腦卒中患者的生活質(zhì)量。干預(yù)后試驗組SSQOL評分和SF-36評分均優(yōu)于對照組。此外，個別研究采用了其他測評工具，例如，高春華等［15］采用 WHOQOL，MCKENNA 等［20］采用歐洲五維健康量表（EQ-5D）。這些研究結(jié)果均表明自我管理項目對改善腦卒中患者生活質(zhì)量有積極作用。

圖6 自我管理項目對腦卒中患者自我效能影響的森林圖Figure 6 Forest plot of the impact of self-management programs on selfefficacy scores in stroke patients

圖7 自我管理項目對腦卒中患者日常生活活動能力影響的森林圖Figure 7 Forest plot of the impact of self-management programs on activities of daily living scores in stroke patients

3.2.2 自我管理項目對腦卒中患者負性情緒的影響 腦卒中康復(fù)不僅取決于生理功能的改善，情緒、認知和社會支持也是促進其康復(fù)的重要因素。據(jù)報道，大約1/3的腦卒中幸存者患有情緒障礙，最常見的是抑郁和焦慮［26］。情緒障礙不僅影響患者的康復(fù)進程，而且會降低患者的生活質(zhì)量。國外研究表明，部分腦卒中患者可能會自己制定自我管理策略，然而，在漫長的康復(fù)期，患者在未能完全康復(fù)或計劃失敗時，會感到失望和受挫，導(dǎo)致其面臨更大的負性情緒的風(fēng)險［27］。因此，需要明確系統(tǒng)的自我管理支持以有效地改善患者的負性情緒。本研究發(fā)現(xiàn)，自我管理項目可有效改善腦卒中患者的負性情緒。與以往研究結(jié)果一致，如高春華等［15］采用HAMD和MCKENNA等［20］采用一般健康問卷（GHQ-28），均表明自我管理計劃后負性情緒可改善。但也有研究表明自我管理對腦卒中患者的負性情緒沒有顯著的改善效果［22］。納入的研究多采用HADS作為評價工具，由于合并文獻較少，結(jié)果可靠性不高，提示仍需進一步的研究證實。

3.2.3 自我管理項目對腦卒中患者自我效能的影響 自我效能是一種復(fù)雜的人格特征，涉及一個人對自我能力的主觀判斷，著重于對自我能力的感知，而非解決問題的實際能力［28］。研究表明，腦卒中患者自我效能與生活質(zhì)量、移動能力、日常生活活動能力呈正相關(guān)，與負性情緒呈負相關(guān)［29-30］。本系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，兩組自我效能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)異質(zhì)性分析剔除DAMUSH等［22］研究，結(jié)果顯示，試驗組自我效能評分高于對照組，表明自我管理可以改善腦卒中患者自我效能。進一步對使用SSEQ和GSES的研究進行亞組分析發(fā)現(xiàn)，兩組SSEQ評分比較無差異，試驗組GSES評分高于對照組。這可能在于SSEQ側(cè)重于測量患者具體的康復(fù)訓(xùn)練的信心水平［31］，而自我管理干預(yù)的核心在于激發(fā)患者的潛能，培養(yǎng)其自我決策的信心和能力，而非專注于疾病相關(guān)的具體的技能訓(xùn)練。當(dāng)然，不排除由于研究數(shù)量和發(fā)表偏倚等因素對合并結(jié)局的影響，提示具體的影響機制仍然需要進一步的研究。

3.2.4 自我管理項目對腦卒中患者日常生活活動能力的影響 本研究結(jié)果顯示，試驗組日常生活活動能力高于對照組，表明，自我管理干預(yù)可有效提高腦卒中患者的日常生活活動能力。為明確干預(yù)周期的影響，本研究依據(jù)干預(yù)周期進行亞組分析，結(jié)果表明，兩組短期干預(yù)和長期干預(yù)日常生活活動能力比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]到納入文獻間存在明顯的異質(zhì)性，又沒有足夠的研究來證實這一結(jié)論的有效性，建議后續(xù)的研究可以進一步調(diào)查自我管理效用與干預(yù)周期之間的關(guān)系。

3.2.5 自我管理項目對腦卒中其他健康行為的影響 自我管理對健康行為影響的機制尚不十分明確，有研究認為自我管理可通過健康教育促進患者的行為轉(zhuǎn)變，如血壓控制、飲食和運動、減少吸煙和酗酒、服藥依從性以及衛(wèi)生服務(wù)的利用率和滿意度［32-35］，但目前相關(guān)研究相對較少，無法進行薈萃分析。SAJATOVIC等［23］研究表明，自我管理干預(yù)不僅可以降低患者的平均收縮壓，改善糖化血紅蛋白和高密度脂蛋白水平（P=0.03），而且可以促進部分患者改變不良的飲食和運動習(xí)慣。DAMUSH等［22］研究雖然沒有表現(xiàn)出對自我效能和生活質(zhì)量的積極影響，但發(fā)現(xiàn)自我管理可以改善患者的服藥依從性。對于這些積極影響，尚缺乏強有力的證據(jù)，仍需要進一步的研究證實。

3.3 局限性及展望 本研究評價了自我管理項目對腦卒中患者負性情緒和生活質(zhì)量干預(yù)的療效。但也存在其局限性，主要表現(xiàn)為以下幾個方面：納入文獻質(zhì)量均為中等，隨機方案分配隱藏、盲法的實施是偏倚風(fēng)險的主要來源；納入文獻數(shù)量較少，且樣本量小，可合并的結(jié)局指標局限；納入研究的干預(yù)時間及強度差異明顯，干預(yù)形式多樣；納入文獻語種僅限中、英文，且國內(nèi)合格文獻僅1篇，不排除語言偏倚；為了降低干預(yù)的實施難度，研究排除了存在失語、認知功能障礙等特殊患者。這些局限性導(dǎo)致的偏倚或多或少影響了合并結(jié)果的外推性。本研究按Cochrane系統(tǒng)推薦的方法，采用嚴格的納入、排除標準進行文獻篩選和分析，納入文章數(shù)量較少，可能是由于自我管理項目在腦卒中患者中的應(yīng)用仍在研究階段，沒有規(guī)范成熟的干預(yù)方案，尚未完全推廣；另外，在研究開始之前，限定了嚴格的納入與排除標準，只納入有組織的、系統(tǒng)的自我管理干預(yù)研究。分析納入文獻發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有RCT仍存在一些問題如隨機分配隱藏、盲法實施、結(jié)局測評指標等偏倚，影響結(jié)果的可靠性與真實性；其次，干預(yù)方案的不一致，在一定程度上成為結(jié)果存在差異的主要原因，其中干預(yù)的形式、頻率、時間及強度可能是影響療效的重要因素，另外，值得注意的是，對于自我管理項目，尚沒有研究進行完整的成本效益分析。因此，今后仍需開展大樣本、多中心的RCT來驗證腦卒中自我管理的康復(fù)療效，統(tǒng)一規(guī)范自我管理干預(yù)的最佳干預(yù)時間、形式、頻率、強度，標準化研究設(shè)計與干預(yù)方案。此外，研究者應(yīng)統(tǒng)一結(jié)局評價指標，制定療效評價標準，也可采取定性結(jié)合定量分析共同評價干預(yù)效果，豐富結(jié)局指標；同時改進方法學(xué)上的不足，研究過程嚴謹規(guī)范，為腦卒中自我管理項目的推廣運用提供可靠證據(jù)。

綜上所述，在腦卒中康復(fù)中應(yīng)用自我管理項目具有重要的現(xiàn)實意義，但是自我管理在腦卒中患者中的研究仍有不足。首先，目前國內(nèi)對于如何提高腦卒中患者自我管理的研究并不多，且缺乏規(guī)范的干預(yù)形式，例如，干預(yù)的理想頻率、持續(xù)時間和理論模式是什么；此外，越來越多的證據(jù)表明自我管理項目能夠滿足社區(qū)慢性病管理的需要，但是，社區(qū)腦卒中患者以老年人居多，其自我效能和治療依從性較弱，如何應(yīng)對這些挑戰(zhàn)，是當(dāng)前需要關(guān)注的問題之一；其次，現(xiàn)有研究僅報道了腦卒中自我管理對患者健康結(jié)局的影響，尚沒有研究進行完整的成本效益分析，LENNON等［24］認為可能存在其他低成本的干預(yù)形式，如電話跟蹤或基于互聯(lián)網(wǎng)的自我管理計劃，可能對腦卒中患者的家庭功能和健康行為產(chǎn)生積極的影響，這些設(shè)想需要在未來的研究中進一步驗證以確認其價值。

作者貢獻：段宏為進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，統(tǒng)計學(xué)處理，撰寫論文；段宏為、王愛紅進行研究的實施與可行性分析，論文的修訂，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；段宏為、王筱筱進行數(shù)據(jù)收集及整理，結(jié)果的分析與解釋；王愛紅對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。