腦出血發(fā)病率占腦卒中的10%～30%，常見病因主要是高血壓[1]，此類腦出血約占各類出血的50%。腦出血的其他原因還包括微動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦淀粉樣血管病、凝血障礙疾病等。腦出血屬中醫(yī)“中風(fēng)病”范疇，多由素體虛弱、勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、嗜食厚味等使人體陰陽失衡、氣血逆亂而發(fā)病。對(duì)于本病的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用保守治療(對(duì)癥治療)和手術(shù)治療，腦出血手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效和保守治療無顯著性差異，中醫(yī)則本著整體觀念進(jìn)行個(gè)體化辨證論治，但辨證治療因缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，亦未體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。因此，需探析相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系，總結(jié)出中醫(yī)辨證分型與其之間的規(guī)律，簡(jiǎn)化分型，制訂具有可計(jì)量性、可重復(fù)性及可行性高的腦出血急性期辨證分型模式，推廣能被廣大中醫(yī)、西醫(yī)接受的可復(fù)制的中西醫(yī)結(jié)合治療腦出血急性期的理論，最大限度挽救病人生命及降低腦血管病的死亡率、致殘率。參考近年發(fā)表的有關(guān)中風(fēng)證候?qū)W與客觀化關(guān)系的文章，從證候?qū)W、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、分子生物學(xué)等多個(gè)層面對(duì)證型與相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了梳理，以期為腦出血急性期辨證分型的客觀化提供實(shí)驗(yàn)室參考依據(jù)，并根據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科多年來對(duì)腦出血辨證分型的研究，進(jìn)行了兩型分法探析。

1 腦出血急性期兩型分法的探析

1994 年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》將中風(fēng)病分為風(fēng)證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢證6個(gè)基本證候要素，2006年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)科專業(yè)委員在《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中將中風(fēng)病分為風(fēng)痰瘀阻證、痰熱腑實(shí)證、痰濕蒙神證、氣虛血瘀證和陰虛風(fēng)動(dòng)證5型。目前從臨床可操作性來看，上述分型過于復(fù)雜，不利于在綜合性醫(yī)院推廣，從實(shí)驗(yàn)室研究來看，眾多研究表明多個(gè)證型之間沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

鄭肇良等[2]從中醫(yī)辨證分型分組分析腦出血病人血液流變學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)風(fēng)、火、痰3證間兩兩比較，全血黏度(高切、中切、低切)、血漿黏度、全血還原黏度(高切、中切、低切)、紅細(xì)胞比容和纖維蛋白原差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[2]。杜凱音等[3]研究發(fā)現(xiàn)，腦出血?dú)馓撗鼋M、陰虛風(fēng)動(dòng)組及風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)組病人血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平明顯高于肝陽暴亢組、風(fēng)火上擾組及痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾組(P<0.01)，但痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾組與正常對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。上述研究結(jié)果明確顯示出辨證分型的多樣化、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一導(dǎo)致療效的不可重復(fù)性，更揭示了不結(jié)合腦內(nèi)病理變化的辨證分型導(dǎo)致的實(shí)驗(yàn)研究缺陷。故腦出血的簡(jiǎn)化分型有必要統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一分型，以獲得客觀的臨床實(shí)效。

著名醫(yī)家張景岳提出了八綱辨證法，認(rèn)為所有疾病皆存在“陰、陽、表、里、虛、實(shí)、寒、熱”的區(qū)別。在此八綱中，陰陽又可總領(lǐng)其余六綱，表證、熱證、實(shí)證屬于陽證范疇，里證、虛證、寒證屬于陰證范疇。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科高利教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上結(jié)合六型分法曾將其簡(jiǎn)化為四型，即痰熱證、痰濕證、氣虛證和陰虛證，經(jīng)推廣雖出現(xiàn)一些進(jìn)展，但多數(shù)西醫(yī)醫(yī)生仍不易掌握。為使廣大中西醫(yī)臨床醫(yī)生能對(duì)分型分法達(dá)成基本共識(shí)，高利教授根據(jù)中醫(yī)八綱辨證陰陽為總綱理論，結(jié)合以往對(duì)腦梗死急性期實(shí)驗(yàn)室基因聚類研究結(jié)果，將急性期腦出血僅分為“熱證”和“非熱證”兩型。之所以不稱為“陰類證”和“陽類證”，是因?yàn)榇_有不具備顯著的陰、陽特點(diǎn)的部分臨床病例。用此分型方法在北京多次進(jìn)行多中心推廣收到良好效果。高利教授為推行中西醫(yī)結(jié)合簡(jiǎn)化分型治療方法，牽頭組織業(yè)內(nèi)專家多次研究探討形成了《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》并發(fā)表于中國全科醫(yī)學(xué)雜志[4]。王永炎院士主審的《中風(fēng)腦病診療全書》收錄了該分型方法亦可作為重要證據(jù)[5]。

2 腦出血證型與相關(guān)指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)研究

2.1 分子生物學(xué) 目前國內(nèi)研究者對(duì)腦出血分型的生物學(xué)指標(biāo)研究集中于血漿內(nèi)皮素(ET)、降鈣素相關(guān)基因肽(CGRP)、血清缺血修飾白蛋白(IMA)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、人核苷二磷酸激酶A(NDKA)、泛素融合降解蛋白(UFDP)等方面。

血漿ET、CGRP是血管活性類物質(zhì)，ET及CGRP的含量變化在一定程度上能反映腦組織的血液循環(huán)狀況和組織損傷程度。有研究選擇高血壓性腦出血急性期住院病人80例，分析其中醫(yī)證型與ET及CGRP的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)在出血性中風(fēng)急性期不同證型組中血漿ET、CGRP水平均有不同程度升高，以風(fēng)痰瘀阻、痰熱腑實(shí)組升高最為顯著，提示ET及CGRP水平對(duì)于診斷此兩型中風(fēng)具有一定的參考意義[6]。血清IMA是人血白蛋白在缺血缺氧、酸中毒、自由基損傷等因素的影響下，氨基末端發(fā)生一系列化學(xué)性改變而形成的蛋白，它在缺血開始后數(shù)分鐘內(nèi)即可升高，已有IMA與急性腦血管病的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死及腦出血病人血清IMA水平均高于健康對(duì)照組[7-8]。黃經(jīng)緯等[9]研究發(fā)現(xiàn)，腦出血不同證型中，風(fēng)痰火亢證、風(fēng)火上擾證、痰熱腑實(shí)證IMA含量明顯高于風(fēng)痰瘀阻證、痰濕蒙神證，提示血清IMA可作為腦出血急性期辨證參考指標(biāo)。泛素化-蛋白酶體系統(tǒng)(UPS)與多種神經(jīng)退行性疾病以及腦卒中等的發(fā)病有關(guān)，UFDP是UPS的重要組成成分，Han 等[10]認(rèn)為UFDP對(duì)診斷中風(fēng)病痰熱證具有一定價(jià)值，可作為該證的生物學(xué)指標(biāo)。王亞云等[11]研究發(fā)現(xiàn)中風(fēng)病第14天時(shí)血清NDKA水平與氣虛證評(píng)分具有高度相關(guān)性，對(duì)評(píng)價(jià)中風(fēng)病氣虛證的輕重程度具有一定意義。有研究顯示MMP-9的異常表達(dá)可能是促使血腫周圍形成水腫的重要因素[12]。鐘學(xué)文等[13]收集42例中風(fēng)急性期住院病人，檢測(cè)發(fā)病72 h和14 d的MMP-9含量，并進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分，結(jié)果表明痰證、火證成立組MMP-9數(shù)值較不成立組明顯升高，提示MMP-9可作為腦出血急性期痰證、火證診斷的參考指標(biāo)。另有研究表明，高血壓性腦出血急性期肝陽化風(fēng)證與恢復(fù)期陰虛風(fēng)動(dòng)證存在蛋白表達(dá)差異，其中肌動(dòng)蛋白與纖維蛋白原a鏈前體可能與腦出血肝陽化風(fēng)證、陰虛風(fēng)證動(dòng)的發(fā)展密切相關(guān)[14]。

2.2 炎性指標(biāo) 腦出血后繼發(fā)性的損害與炎癥反應(yīng)、自由基損傷密切相關(guān)[15-16]。可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[17]，其主要功能是介導(dǎo)白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏附。有研究發(fā)現(xiàn)，急性腦出血白細(xì)胞黏附、機(jī)體氧化應(yīng)激增強(qiáng)，病人血清ICAM-1、丙二醛(MDA)明顯升高，以痰熱腑實(shí)證最為明顯[18]。C反應(yīng)蛋白(CRP)是反映急性期炎癥反應(yīng)敏感性標(biāo)志物，急性腦出血后CRP促進(jìn)腦水腫形成，加重腦損傷[19]。仝淼等[20]將102例高血壓性腦出血病人分為風(fēng)火上擾、痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰火亢、風(fēng)痰瘀阻、陰虛風(fēng)動(dòng)5型，各證型間血清CRP水平和神經(jīng)功能缺損積分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其CRP水平及神經(jīng)功能缺損積分由高到低分別為：風(fēng)火上擾證>風(fēng)痰火亢證>痰熱腑實(shí)證>陰虛風(fēng)動(dòng)證>風(fēng)痰瘀阻證。故CRP可以作為腦出血辨證分型重要的參考依據(jù)。

2.3 免疫指標(biāo) Tarkowski等[21]研究發(fā)現(xiàn)，腦出血病人T淋巴細(xì)胞免疫功能下降的程度與腦出血的部位及病情嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。腦出血病人體液免疫功能被激活，可能與應(yīng)激導(dǎo)致下丘腦垂體腎上腺軸改變有關(guān)。陳紅芳等[22]觀察了115例腦出血病人多項(xiàng)體液免疫指標(biāo)的變化，結(jié)果顯示不同腦出血量病人之間體液免疫功能有明顯差異，大量腦出血病人CD19+-CD25+、CD19-- CD25-B淋巴細(xì)胞百分比及IgG、C3含量較中等量、少量腦出血病人明顯增高，中等量腦出血病人IgG、C3較少量腦出血病人明顯增高，腦出血恢復(fù)期CD19+-CD25+CD19-- CD25-B淋巴細(xì)胞百分比則較急性期明顯下降，總淋巴細(xì)胞數(shù)IgA、IgG、IgM、C3也有所降低。提示腦出血后其體液免疫功能被激活，腦出血量越多，體液免疫功能被激活的程度就越明顯，疾病越嚴(yán)重。故血漿免疫檢測(cè)可以作為腦出血辨證的參考指標(biāo)。

2.4 血液流變學(xué)變化 腦出血病人血液流變學(xué)呈濃、黏、聚、凝狀態(tài)。有研究者對(duì)血液流變學(xué)與中醫(yī)辨證分型做了相關(guān)研究，郭友林等[23]將腦出血分為肝陽上亢、氣虛血瘀、痰熱腑實(shí)、痰濁阻絡(luò)4型，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀型血漿血栓素B2(TXB2)高于正常對(duì)照組，痰熱腑實(shí)型和痰濁阻絡(luò)型血漿TXB2含量明顯高于正常對(duì)照組，氣虛血瘀證型和肝陽上亢型血清纖維蛋白原降解物(FDP)均明顯高于正常對(duì)照組。提示凝血可以作為腦出血辨證分型的參考指標(biāo)。

3 小 結(jié)

一些分子生物學(xué)指標(biāo)、炎性指標(biāo)、免疫指標(biāo)、凝血指標(biāo)可以為腦出血辨證分型提供客觀化依據(jù)，但是許多相關(guān)指標(biāo)在辨證分型中并沒有體現(xiàn)出顯著的差異性，是否提示辨證分型過于復(fù)雜或有所重復(fù)，由此可見，腦出血的簡(jiǎn)化分型仍有必要，結(jié)合對(duì)古代著名醫(yī)家分型的認(rèn)識(shí)及首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科多年研究及臨床療效結(jié)果，認(rèn)為腦出血簡(jiǎn)化分為熱證和非熱證兩型較為適宜，尤其是對(duì)西醫(yī)同道。