李曉東1，郭云霞1，梁法禹，郭林靜

偏頭痛臨床發(fā)病率高，發(fā)病機(jī)制不清，治療方法不統(tǒng)一，治療效果欠佳，且反復(fù)發(fā)作，已成為臨床上的頑癥，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。因此，探索偏頭痛的有效治療方法具有重要意義。近年來，隨著相關(guān)研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)部分偏頭痛與卵圓孔未閉(PFO)存在密切關(guān)系，引起臨床上的廣泛關(guān)注。山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院自2017年1月—2019年1月開展28例卵圓孔介入封堵術(shù)治療PFO合并偏頭痛，現(xiàn)回顧性分析28例病人的臨床資料及隨訪資料，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并評估卵圓孔未閉介入封堵的安全性及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年1月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院確診為卵圓孔未閉合并偏頭痛于我科接受PFO介入封堵治療的28例病人，年齡16～63(43.31±16.22)歲，其中男12例(42.8%)，女16例(57.2%)。術(shù)前所有病人均行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)、右心聲學(xué)造影(c-TEE)等檢查[1]，明確PFO診斷。TTE陽性率78.6%(22/28)，TEE陽性率100.0%(28/28)，PFO直徑為(4.3±0.9)mm，c-TEE右向左分流(RLS)均陽性，大量RLS 25例，中量RLS 2例，少量RLS 1例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；TTE、TEE、c-TEE等檢查明確診斷PFO；偏頭痛癥狀反復(fù)發(fā)作，保守治療效果不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腦血管意外病史，存在嚴(yán)重顱腦器質(zhì)性疾病、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等其他可能引起偏頭痛的病因，伴有高血壓、冠心病等心血管疾病病人，伴有感染性疾病或者凝血明顯異常病人。

1.3 方法 所有病人均由同一心外科高年資醫(yī)師于介入手術(shù)室完成手術(shù)。平仰臥位，消毒鋪無菌單，利多卡因局部麻醉下行右側(cè)股靜脈穿刺，成功后經(jīng)右側(cè)股靜脈注入肝素(100 U/kg)進(jìn)行全身肝素化。常規(guī)行右心導(dǎo)管檢查。6F端側(cè)孔導(dǎo)管攜泥鰍導(dǎo)絲通過卵圓孔至左心房，更換260 cm加硬導(dǎo)絲，將輸送鞘管沿加硬導(dǎo)絲送至左心房，撤出導(dǎo)絲，送入PFO封堵器，釋放左房傘盤后回撤固定，釋放右房傘盤，推拉試驗(yàn)判斷封堵器固定情況，即刻經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評估封堵器位置、有無殘余分流及對瓣膜有無影響等，正常后釋放。所有病人均采用北京華醫(yī)圣杰公司生產(chǎn)的 PFO專用封堵器。術(shù)后均口服阿司匹林3～5 mg/(kg·d)，持續(xù)時(shí)間為6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)介入封堵的成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況。通過術(shù)中及隨訪TTE觀察封堵器形態(tài)、位置及有無殘余分流情況。偏頭痛癥狀評分：在院期間通過面對面，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月通過門診復(fù)查、電話或微信等方式對病人進(jìn)行隨訪，并對其術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月行頭痛影響測定(HIT-6)評分[3]。通過評分評估頭痛對病人生活質(zhì)量的影響，分?jǐn)?shù)越高提示影響越大，≥60 分提示嚴(yán)重影響生活(頭痛阻礙家庭、工作、學(xué)業(yè)或社會(huì)活動(dòng))，56～ 59 分為很大影響，50～55 分有一定影響，≤49分很少影響或不影響。

2 結(jié) 果

2.1 介入封堵成功率及并發(fā)癥情況 26例介入成功，2例因?qū)Ч軐?dǎo)絲無法通過卵圓孔放棄手術(shù)，成功率92.9%(26/28)。26例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間20～35 min術(shù)后24 h行胸部X線片、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖均未見異常，術(shù)后3 d均順利出院。所有病人在院期間及隨訪期間均無嚴(yán)重心律失常、心包積液、封堵器脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 HIT-6評分情況 26例偏頭痛術(shù)后均有不同程度緩解，5例完全消失。術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行HIT-6評分，術(shù)前>60分22例(84.62%)，術(shù)后>60分僅有1例(3.85%)；術(shù)后<49分20例(76.92%)，相比術(shù)前，認(rèn)為介入封堵治療可有效改善病人偏頭痛對生活質(zhì)量影響程度，詳見表1。26例偏頭痛病人，與術(shù)前相比，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月HIT-6評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明偏頭痛癥狀明顯緩解，對生活的影響程度明顯改善。術(shù)后6個(gè)月HIT-6評分相較術(shù)后3個(gè)月明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明偏頭痛癥狀仍有緩解趨勢，詳見表2。

表1偏頭痛手術(shù)前后HIT-6評分情況單位：例(%)

時(shí)間例數(shù)≥60分56～59分50～55分≤49分術(shù)前2622(84.60)2(7.70)2(7.70)0(0.00)術(shù)后261(3.82)2(7.70)3(11.54)20(76.94)

時(shí)間例數(shù)HIT-6評分術(shù)前2672.69±9.85 術(shù)后1個(gè)月2646.23±6.50①術(shù)后3個(gè)月2640.23±3.95①術(shù)后6個(gè)月2638.31±2.98①②

與術(shù)前比較，①P<0.01；與術(shù)后3個(gè)月比較，②P<0.05。

3 討 論

卵圓孔是心臟房間隔上的先天性解剖裂隙，胎兒發(fā)育過程用以維持血液循環(huán)，出生后卵圓孔多數(shù)可自然閉合，3歲以上卵圓孔仍未閉者，稱為卵圓孔未閉。PFO是成年人中最為常見的先天性心臟病之一，普通人群中的檢出率約為25%[4-5]。中國成人原發(fā)性頭痛患病率23.8%，其中偏頭痛占9.3%，世界衛(wèi)生組織將偏頭痛列為致殘?jiān)騕6]。目前研究認(rèn)為，偏頭痛是一類常見的血管神經(jīng)性頭痛，現(xiàn)階段仍以藥物治療為主，但效果一般，且反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。有報(bào)道顯示，偏頭痛病人中PFO的發(fā)生率為30～40%，有先兆偏頭痛更高達(dá)48%～70%，均明顯高于正常人群[7-8]。近來國內(nèi)外大量研究表明，偏頭痛的發(fā)生與PFO存在密切的相關(guān)性[9-10]，其可能的機(jī)制是血液中的化學(xué)物質(zhì)(5-羥色胺等)以未閉的卵圓孔為通道流入腦部血管末梢引起偏頭痛[11]，血液循環(huán)中的5-羥色胺主要經(jīng)肺臟的單胺氧化酶代謝，但當(dāng)PFO存在右向左分流時(shí)，5-羥色胺等多種活性物質(zhì)可直接通過肺循環(huán)的濾過功能，進(jìn)入左心系統(tǒng)，腦血管末梢大量堆積，引起偏頭痛[12]。女性偏頭痛病人更常見，月經(jīng)期發(fā)作更頻繁，可能與卵巢、子宮合成激素增多有關(guān)。本研究中女性病人比例(57.2%)高于男性(42.8%)，部分女性病人訴月經(jīng)期偏頭痛發(fā)作更頻繁、持續(xù)時(shí)間較長、頭痛程度較重，也符合這種假說。此外還有反常栓塞機(jī)制[13]，近年來也得到很多證據(jù)支持，通常情況下左心房壓力高于右心房壓力，但當(dāng)咳嗽或者valsalva動(dòng)作時(shí)，右心房壓力出現(xiàn)一過性的升高，右心系統(tǒng)血栓可通過卵圓孔進(jìn)入左心系統(tǒng)，引起缺血性腦卒中及心、腦、腎及外周系統(tǒng)栓塞，稱反常栓塞(PDE)。PDE可能參與偏頭痛的始動(dòng)發(fā)生機(jī)制[14]。在本研究中，PFO介入封堵術(shù)后，HIT-6評分明顯降低，26例病人的偏頭痛癥狀均不同程度緩解，5例完全消失，考慮可能是PFO封堵終止反常栓塞的右向左分流通道。

1992年，Bridges 等首次報(bào)道應(yīng)用封堵器進(jìn)行卵圓孔未閉介入封堵治療，引起了廣泛的關(guān)注[15]，但介入封堵對治療PFO合并偏頭痛的臨床療效研究不多。PFO介入封堵術(shù)手術(shù)操作較為簡單，并發(fā)癥較少，有經(jīng)驗(yàn)的心外科大夫局部麻醉30 min內(nèi)均可完成。本研究中26例介入成功，手術(shù)時(shí)間20～35min。最新研究

發(fā)現(xiàn)，PFO介入封堵術(shù)后心包積液或填塞的發(fā)生率為0.3%，封堵器栓塞或移位發(fā)生率為0.4%[16]。本研究中僅2例因?qū)Ч軐?dǎo)絲無法通過卵圓孔而放棄手術(shù)，其余均順利完成手術(shù)，成功率高，所有手術(shù)病人均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生，安全性好。針對卵圓孔直徑較小，目前有學(xué)者提出經(jīng)房間隔穿刺途徑行PFO封堵術(shù)，國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少，目前我院已完成2例此類手術(shù)，但安全性及療效有待進(jìn)一步考證，但是給臨床提供了新的發(fā)展方向。

從臨床療效方面，26例病人在接受PFO介入封堵術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月HIT-6評分均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后6個(gè)月較術(shù)后3個(gè)月也有繼續(xù)降低的趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HIT-6 評分可很好地反映病人頭痛對日常工作、生活、學(xué)習(xí)等的影響，說明PFO介入封堵治療能夠有效緩解偏頭痛對日常生活的影響，從而明顯提高病人的生活質(zhì)量。本研究從側(cè)面證實(shí)了卵圓孔未閉可能是導(dǎo)致偏頭痛的重要因素，臨床上應(yīng)該引起重視，尤其是以偏頭痛等神經(jīng)癥狀首診于神經(jīng)內(nèi)科的病人，應(yīng)考慮到卵圓孔未閉的致病因素。

本研究局限性是：樣本量偏少，對偏頭痛癥狀的評價(jià)指標(biāo)較少，主觀影響較大，仍需多中心、大樣本量、前瞻性研究等進(jìn)一步證實(shí)PFO介入封堵治療的臨床療效。

綜上所述，運(yùn)用介入封堵的方法治療卵圓孔未閉合并偏頭痛病人，手術(shù)安全高，臨床療效好，臨床上針對有明確適應(yīng)證的病人，應(yīng)積極行卵圓孔未閉介入封堵治療，治愈或有效緩解偏頭痛癥狀，提高生活質(zhì)量。