楊 潼，秦程高，崔應(yīng)麟

(河南省中醫(yī)院腦病科，河南 鄭州 450002)

隨著對(duì)偏頭痛和眩暈的系統(tǒng)性研究，前庭性偏頭痛(vestibular migraine，VM)逐漸被人們認(rèn)識(shí)。中醫(yī)學(xué)把VM歸于“頭風(fēng)”“眩暈”或“頭痛”范疇。經(jīng)統(tǒng)計(jì)：VM是繼良性陣發(fā)性位置性眩暈之后，引起反復(fù)發(fā)作性眩暈的第二大常見(jiàn)原因[1]，在頭痛門診、頭暈門診、耳鼻喉科門診都占有一定比例[2]。 患者表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈或不穩(wěn)感，而這些患者在發(fā)病時(shí)或發(fā)病前均常有偏頭痛史[3]。早在19世紀(jì)，一些神經(jīng)病學(xué)家就已發(fā)現(xiàn)偏頭痛與眩暈之間的關(guān)聯(lián)，曾經(jīng)被稱為偏頭痛關(guān)聯(lián)性眩暈/頭暈、偏頭痛相關(guān)性前庭病、偏頭痛性眩暈[4]。目前，中外醫(yī)師對(duì)其診斷標(biāo)準(zhǔn)、病理機(jī)制以及治療方案等諸多方面仍存在較大的爭(zhēng)議，西醫(yī)治療多與偏頭痛治療方案相似[5]，但相關(guān)對(duì)癥治療在有效預(yù)防偏頭痛和眩暈發(fā)作及減少發(fā)作頻次方面差強(qiáng)人意，尋求更有效的診療方法迫在眉睫。筆者從中醫(yī)學(xué)的角度追其病因病機(jī)，探討其與風(fēng)邪的關(guān)系，并從“治風(fēng)”入手治療VM，以期為治療VM尋求一個(gè)更有效的診療思路。

1 VM與風(fēng)邪的相關(guān)性

1.1 頭部易受風(fēng)邪侵襲

《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》中提到：“陽(yáng)者，天氣也，主外……故犯賊風(fēng)虛邪者，陽(yáng)受之。”“傷于風(fēng)者，上先受之”。風(fēng)為陽(yáng)邪，其性開(kāi)泄，易襲陽(yáng)位。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，又為人體之巔，居位最高，故最易受風(fēng)邪侵襲。再者，《素問(wèn)·風(fēng)論篇》云：“風(fēng)為百病之長(zhǎng)?！薄端貑?wèn)·骨空論篇》云：“風(fēng)者，百病之始也。”風(fēng)邪為百病之長(zhǎng)，百病因風(fēng)而生，風(fēng)邪為六淫之首，是外邪致病之先導(dǎo)，是主要的致病因素。故VM的發(fā)生多與風(fēng)邪相關(guān)。

1.2 VM的發(fā)病特點(diǎn)與風(fēng)邪的致病特點(diǎn)一致

《素問(wèn)·風(fēng)論篇》云：“風(fēng)者，善行而數(shù)變。”風(fēng)性主動(dòng)，善行數(shù)變，致病變幻無(wú)常、發(fā)病迅速。VM多為急性發(fā)作，發(fā)作無(wú)定時(shí)，無(wú)規(guī)律，除偏側(cè)頭痛外，前庭癥狀為其主要臨床癥狀，它包括自發(fā)性內(nèi)部眩暈和外部眩暈、位置誘發(fā)性眩暈或不穩(wěn)、姿勢(shì)性不穩(wěn)、視覺(jué)性頭暈或眩暈等很多形式。雖然有些患者可能不一定同時(shí)出現(xiàn)多種形式的前庭癥狀，但是在整個(gè)病程中，患者常會(huì)經(jīng)歷以上幾種不同的癥狀類型[2]。VM的發(fā)病迅速、無(wú)定時(shí)、無(wú)規(guī)律、臨床癥狀多樣多變等特性與風(fēng)邪的致病特點(diǎn)相一致。

2 風(fēng)邪在VM發(fā)病中的作用

風(fēng)邪分為外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)，外風(fēng)是常見(jiàn)的外感六淫邪氣，不僅可單獨(dú)致病，亦可夾其他邪氣致病[6]；內(nèi)風(fēng)主要是機(jī)體內(nèi)部的病理變化所導(dǎo)致的風(fēng)自內(nèi)生，多由肝臟的功能失調(diào)引起。VM的發(fā)生和發(fā)展不僅和發(fā)展與外風(fēng)密切相關(guān)，與內(nèi)風(fēng)也緊密相連[7- 9]。

2.1 外風(fēng)致病

《素問(wèn)·風(fēng)論篇》曰：“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也，至其變化乃生他病也?！薄短m室秘藏·頭痛論》中提到：“高巔之上，唯風(fēng)可到。”風(fēng)邪為外邪致病之首，致病廣泛，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，易受風(fēng)邪侵襲?！栋Y因脈治》記載：“傷風(fēng)頭痛或半邊偏痛，皆因風(fēng)冷所吹，遇風(fēng)冷則發(fā)。賊風(fēng)外襲，上犯巔頂，邪氣稽留，風(fēng)邪入腦，清陽(yáng)被擾氣血不暢，阻遏絡(luò)道?！薄冻彩喜≡础吩疲骸帮L(fēng)頭眩者，由氣血虛，風(fēng)邪入腦而引目系故也。逢身之虛，則為風(fēng)邪所傷，入腦則腦轉(zhuǎn)，而目系急，目系急故成眩也。”自古以來(lái)，醫(yī)家大都認(rèn)為風(fēng)邪侵襲是頭痛、眩暈的首要原因，或單獨(dú)致病，或兼夾它邪，如夾寒、濕、熱等上擾清空而發(fā)病。若夾寒邪，上犯巔頂，凝滯血脈，絡(luò)道不通；若夾熱邪，風(fēng)熱炎上，清空被擾，竅絡(luò)失和；若夾濕邪，阻遏陽(yáng)氣，蒙蔽清竅，困遏清陽(yáng)，均可發(fā)為頭痛、眩暈。

2.2 內(nèi)風(fēng)致病

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝?！薄端貑?wèn)·至真要大論篇》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！比纭毒霸廊珪?shū)》曰：“蓋肝為東方之臟，其藏血，其主風(fēng)，肝病則血病而筋失所養(yǎng)，筋病則掉眩強(qiáng)直之類無(wú)所不至，而屬風(fēng)之證百出，此所謂皆屬于肝，亦皆屬于風(fēng)也?！憋L(fēng)與肝同氣相求，故而內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生與肝的關(guān)系甚為密切[10]。肝乃木風(fēng)之臟，其性主動(dòng)主升。若肝失疏泄，氣郁化火，陽(yáng)亢火升，上擾頭竅；或肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢；或肝血不足，氣血虧虛，不能上榮，竅絡(luò)失養(yǎng)；或肝血不足，筋脈失養(yǎng)，以致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾清竅；或肝陽(yáng)日久，陽(yáng)熱傷陰，腎虛陰虧，髓海不足，腦竅失榮；或風(fēng)陽(yáng)夾痰，上擾清空等，均可發(fā)為頭痛、眩暈。

3 從風(fēng)論治VM

3.1 治法探析

VM的發(fā)生與風(fēng)有著密切的關(guān)系，并且風(fēng)邪貫穿于VM發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過(guò)程[11]，所以治當(dāng)從風(fēng)論治為基礎(chǔ)。根據(jù)具體的癥候特征，“治風(fēng)”各有不同。所謂外風(fēng)宜祛，內(nèi)風(fēng)宜息。對(duì)于外風(fēng)侵襲引起的VM，應(yīng)以疏風(fēng)祛邪為主，內(nèi)風(fēng)引起的應(yīng)以息風(fēng)為主，但臨證須辨證論治。①祛風(fēng)散邪。外風(fēng)兼夾它邪，如寒、濕、熱等，上擾清空，壅滯經(jīng)絡(luò)，使絡(luò)脈不通發(fā)病，應(yīng)注意祛風(fēng)散邪?！毒霸廊珪?shū)》中亦有云：“以暫痛言之，則有表邪者，此風(fēng)寒外襲于經(jīng)也，治宜疏散。”②平肝息風(fēng)。肝乃木風(fēng)之臟，其性主動(dòng)主，若肝失疏泄，氣郁化火，陽(yáng)亢火升，循肝經(jīng)上達(dá)巔頂，導(dǎo)致眩暈、頭痛發(fā)生，故治內(nèi)風(fēng)首當(dāng)調(diào)肝[9]；若見(jiàn)頭昏脹痛，或見(jiàn)耳鳴口苦，遇煩勞郁怒加重，或面紅易怒，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)，應(yīng)宜平肝潛陽(yáng)息風(fēng)。③養(yǎng)血息風(fēng)?！短绞セ莘健吩疲骸捌^痛，因氣血皆虛，使邪風(fēng)客于諸陽(yáng)，偏傷腦絡(luò)也。”肝血不足，氣血虧虛，不能上榮，竅絡(luò)失養(yǎng)；或肝血不足，筋脈失養(yǎng)，以致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾清竅。血虛頭痛或眩暈，應(yīng)補(bǔ)氣血養(yǎng)血以息風(fēng)。④滋陰息風(fēng)。若陽(yáng)亢傷陰，肝腎陰虛，陰虛風(fēng)動(dòng)，上擾頭竅，癥見(jiàn)頭暈耳鳴，舌紅，脈弦細(xì)數(shù)，應(yīng)予滋陰息風(fēng)。⑤化痰息風(fēng)。“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”“百病多由痰作祟”，風(fēng)與痰之間有著密切的內(nèi)在聯(lián)系，風(fēng)陽(yáng)夾痰，可上擾清空，此外痰亦可以生風(fēng)。若見(jiàn)頭痛昏蒙，或頭重眩暈，胸脘滿悶，舌苔白膩，脈見(jiàn)滑象，應(yīng)宜化痰熄風(fēng)，搜風(fēng)剔絡(luò)。⑥祛瘀息風(fēng)。若病程日久，血瘀生風(fēng)，瘀血阻竅，絡(luò)脈滯澀，癥見(jiàn)病情經(jīng)久不愈，痛如針刺，面唇紫暗，舌暗有瘀斑，脈澀，應(yīng)予活血祛瘀法加風(fēng)藥。⑦補(bǔ)腎息風(fēng)。腎精虧虛，髓海不足，致使腦竅失榮。見(jiàn)頭空痛，眩暈，耳鳴，神疲乏力，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)無(wú)力者，應(yīng)宜補(bǔ)腎息風(fēng)。

3.2 用藥探析

除了治療方法從“治風(fēng)”著手之外，還需注重風(fēng)藥的合理應(yīng)用?！帮L(fēng)藥”之名，源于金代張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》，其弟子李東垣師承其說(shuō)，于《脾胃論》中明確提出“風(fēng)藥”[12]，清代徐大椿在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中提出：“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者，皆屬風(fēng)藥?！爆F(xiàn)在普遍認(rèn)為風(fēng)藥的定義為[13]：一為祛風(fēng)藥，即指能祛除外感風(fēng)邪的一類藥物；二為治風(fēng)藥，主要用治各種內(nèi)、外風(fēng)證，指能搜剔、平息內(nèi)風(fēng)或祛除、疏散外風(fēng)的一類藥物。明代李中梓之《醫(yī)宗必讀》言：“頭痛自有多因，而古方每用風(fēng)藥，何也？高巔之上，惟風(fēng)可到；味之薄者，陰中之陽(yáng)，自地升天者也?！鼻宕鷧蔷贤ㄔ谄鋭?chuàng)立的三焦辨證治療大法中也提到了“治上焦如羽，非輕不舉?！鼻巴バ云^痛病位在上，風(fēng)藥多輕清升浮，兼有引經(jīng)、引藥上行作用，且本身亦具有行血止痛之效[14]，故應(yīng)注重風(fēng)藥運(yùn)用。

4 病案舉例

患者，女，44歲，2019年3月25日初診。主訴：發(fā)作性頭痛頭暈4年，再發(fā)1 d?，F(xiàn)癥：右側(cè)頭部跳痛，有搏動(dòng)感，活動(dòng)時(shí)加重，易激惹，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，伴視物旋轉(zhuǎn)，走路漂浮感，惡心嘔吐，無(wú)耳鳴，納差，眠尚可，大小便正常，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦稍滑。患者4年前工作勞累后出現(xiàn)右側(cè)頭部跳痛，有搏動(dòng)感，活動(dòng)時(shí)加重，煩躁，伴頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，走路漂浮感，惡心嘔吐，無(wú)耳鳴，癥狀持續(xù)2 d左右緩解，后多于勞累或睡眠時(shí)間少后發(fā)作，偶有發(fā)作時(shí)僅有頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，走路漂浮感，無(wú)頭痛癥狀，未予系統(tǒng)治療；1 d前患者騎電動(dòng)車外出回家后復(fù)發(fā)。相關(guān)輔助檢查均未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：前庭性偏頭痛。中醫(yī)診斷：①頭痛；②眩暈。中醫(yī)辨證：風(fēng)痰瘀阻型。治宜息風(fēng)化痰，通絡(luò)止痛。給予中藥湯劑口服，藥物組成：川芎30 g，白芷10 g，白芥子10 g，香附10 g，柴胡12 g，白芍30 g，葛根20 g，天麻10 g，全蝎6 g，僵蠶12 g，荊芥9 g，防風(fēng)9 g。7劑。水煎早晚分服。2019年4月1日二診：患者頭痛頭暈程度較前明顯減輕，服藥期間未有再次發(fā)作，頸部強(qiáng)痛癥狀消失，納眠尚可，二便正常，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈稍弦。上方去葛根、荊芥、防風(fēng)，再服7劑。2019年4月8日三診：患者服藥期間未再出現(xiàn)頭痛頭暈，納眠尚可，二便正常，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈稍弦。囑患者可暫停服藥，注意避風(fēng)寒，勿勞累，慎起居，調(diào)暢情志。3個(gè)月后復(fù)診：患者近3個(gè)月飲食、起居、情緒均很注意，雖出現(xiàn)右側(cè)頭痛1次，但未有頭暈等癥狀，疼痛程度較前明顯減輕，休息后癥狀消失，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈稍弦。囑患者適當(dāng)鍛煉，堅(jiān)持合理飲食起居。

按 患者中年女性，主癥為頭痛與眩暈互見(jiàn)，伴惡心嘔吐，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈稍弦。辨證其屬風(fēng)痰瘀阻型，風(fēng)陽(yáng)夾痰，上擾清空，風(fēng)痰阻絡(luò)，不通則痛。方用散偏湯為基礎(chǔ)方，川芎為治療諸經(jīng)頭痛之要藥；白芷祛風(fēng)止痛；白芥子善于化痰通絡(luò)止痛，朱震亨曾云“痰在脅下及皮里膜外，非白芥子莫能達(dá)”；香附與柴胡升清疏肝；白芍緩急止痛，又防辛散太過(guò)；天麻息風(fēng)化痰，《圣濟(jì)總錄》謂天麻丸“治偏正頭痛，首風(fēng)攻注，眼目腫疼昏暗，頭目旋運(yùn)，起坐不能”；全蝎和僵蠶兩味蟲(chóng)藥增息內(nèi)風(fēng)，祛外風(fēng)，化痰通絡(luò)；此外，患者因外感風(fēng)邪誘發(fā)此病，并有頸項(xiàng)強(qiáng)痛，故首診時(shí)加用荊芥、防風(fēng)、葛根三味藥，以祛風(fēng)解表、解肌止痛?？v觀全方，疏散適度，外風(fēng)得去，內(nèi)風(fēng)得息[15]，痰瘀得消，腦絡(luò)得通；再加以合理起居及調(diào)暢情志，頭痛眩暈自除。

5 小 結(jié)

前庭性偏頭痛的發(fā)生發(fā)展與風(fēng)邪有著密不可分的關(guān)系，從風(fēng)論治前庭性偏頭痛，合理的運(yùn)用風(fēng)藥可取得良好的臨床療效?！皬娘L(fēng)論治”的治療思路有著重要的臨床意義，對(duì)前庭性偏頭痛患者大有裨益。

綜上所述，VM與風(fēng)邪有著密不可分的關(guān)系，風(fēng)邪幾乎貫穿著VM發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過(guò)程。病位方面，VM病位在頭，頭部易受風(fēng)邪侵襲；病因方面，外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)都是導(dǎo)致VM的主要致病因素；疾病特點(diǎn)方面，VM的發(fā)病形式和癥狀特點(diǎn)與風(fēng)邪的致病特點(diǎn)一致。此外，從本病的治療方面說(shuō)，從“治風(fēng)”著手，以“從風(fēng)論治”為基礎(chǔ)，外風(fēng)宜去，內(nèi)風(fēng)宜息，辨證論治，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥治療疾病的優(yōu)勢(shì)，另要合理并注重風(fēng)藥的運(yùn)用，可取得良好的臨床療效 ，使VM患者癥狀得以減輕、發(fā)作頻率得以降低。筆者認(rèn)為，“從風(fēng)論治”可作為臨床治療VM的一個(gè)治療思路，對(duì)VM患者大有裨益，將其歸納整理，供同道參考指正。