惠 玲

(南陽市中醫(yī)院，河南 南陽 473003)

王心東教授是第五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，全國名老中醫(yī)專家傳承工作室獲批者，全國基層優(yōu)秀名中醫(yī)，河南省名中醫(yī)，連續(xù)三屆南陽市科技拔尖人才。王教授從事中醫(yī)臨床工作45年，致力于心腦血管病的臨床治療實踐和研究，擅長采用大劑量藥物配伍組方治療心腦血管急危重疑難病。頑固性心力衰竭又稱為難治性心力衰竭，臨床癥狀主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、水腫等，發(fā)病率及死亡率非常高[1]。臨床常選用強心、利尿、擴血管、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、醛固酮拮抗劑等藥物治療，但因常需長期或反復(fù)多次住院治療、醫(yī)療費用昂貴等問題給患者家庭及社會帶來沉重負擔[2]。此外，很多頑固性心力衰竭患者常合并心動過緩、血壓偏低等，影響血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等藥物的使用，從而影響患者預(yù)后[3]。因此，尋找高效速效的治療方法是目前臨床面臨的研究課題。筆者有幸跟隨王師侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將王教授其診治經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 特異性證候

根據(jù)頑固性心力衰竭的臨床表現(xiàn)及病理特點，可將其歸為中醫(yī)學“心悸”“不寐”“心痛”“喘證”“水腫”等范疇[1]。臨床多由外感之邪入里傷正，導致正氣虧虛、心陰氣血受損、寒邪凝滯、血瘀阻遏、痰濕壅盛等邪聚心包、虛實夾雜而為病[2]。中醫(yī)學認為：本病病機是以心腎陽氣虧虛為本，血瘀水泛、上凌心肺、外溢肌膚為標的本虛標實?！吨兴幮滤幣R床研究指導原則》將本病分為心氣陰虛證、心腎陽虛證、陽虛水泛證、氣虛血瘀證、心陽虛脫證，并針對這5種中醫(yī)證候類型分別確立了益氣養(yǎng)陰法(選用生脈散加味)、補益心腎陽虛法(選用保元湯合右歸丸)、溫陽利水法(選用真武湯加減)、益氣活血法(選用保元湯合膈下逐瘀湯)、急救回陽大補元氣法(選用四逆湯合人參湯加味)。臨床大量研究證實：這些治法方藥對心力衰竭有一定的療效[3-7]。然而，王師在長期臨床實踐中認識到：若單純運用以上這些證候類型和治法方藥對頑固性心力衰竭進行治療，思維有所局限，療效不太顯著。

2 頑固性心力衰竭的特點

王師認為頑固性心力衰竭之所以頑固，是因其有4個方面的特點：一是患者多經(jīng)眾醫(yī)治療，遍服中藥或與西醫(yī)藥物結(jié)合運用，效果不明顯；二是患者病史較長，時輕時重，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈；三是病性復(fù)雜，多表現(xiàn)為寒熱相兼、虛實夾雜，病因較多，病機多元，導致心力衰竭病邪因素相互影響?zhàn)蠼Y(jié)難解；四是張仲景大劑量用藥治療急危重疑難病的臨床經(jīng)驗及診療技術(shù)沒有在頑固性心力衰竭的治療中被重視和運用，多數(shù)心力衰竭患者的用藥藥量平平或量少效低，緩不濟重。王師對頑固性心力衰竭的中醫(yī)病因病機有不同尋常的認識，故對此病有不一般的立論治療。

3 大劑量用藥經(jīng)驗

3.1 本原性用量

王師對《傷寒論》《金匱要略》深鉆細研，挖掘出張仲景運用大劑量藥物組方配伍治療急危重和疑難病的經(jīng)驗及記載。如：按全國高等醫(yī)藥院校中醫(yī)中藥專業(yè)統(tǒng)編教材中藥“漢代一兩=現(xiàn)今一錢=3 g”的藥量折算率，張仲景在書中分別大劑量運用麻黃6兩18 g、桂枝6兩18 g、附子3枚30 g、麥冬1升30 g、葦莖2升60 g，而2010年版《中國藥典》規(guī)定麻黃用量為9 g、桂枝用量為9 g、附子用量為15 g、麥冬用量為12 g、葦莖用量為30 g，照此對比計算，張仲景書中的用量超過《中國藥典》的2倍用量。王教授據(jù)此發(fā)現(xiàn)了張仲景大劑量用藥的獨到經(jīng)驗和技術(shù)方法，并總結(jié)概括張仲景大劑量用藥的奧秘之一是超過《中國藥典》用量2倍以上。

3.2 獨特性經(jīng)驗

王師對《傷寒論》和《金匱要略》深入研究，還發(fā)現(xiàn)張仲景針對主病主癥予以大劑量主藥兩藥并用或三藥并用的經(jīng)驗。如：《傷寒論》中抵當湯主治血結(jié)在里蓄血重癥，其中重用虻蟲 30個，折合公制為10 g，而現(xiàn)今《中國藥典》規(guī)定其用量為1.5 g，故張仲景之用量是現(xiàn)今《中國藥典》用量的6.7倍；另重用水蛭 30個，折合公制40 g，而現(xiàn)今《中國藥典》規(guī)定其用量為3 g，故張仲景之用量是現(xiàn)今《中國藥典》用量的13.3倍。此在抵當湯中屬于大劑量兩藥并用。炙甘草湯在太陽病中主治心氣、陰、血俱虛證，分別重用了炙甘草12 g、生地黃50 g、紅棗30枚，針對性地補益氣虛、陰虛、血虛，屬于大劑量三藥并用。王師的學習研究和學術(shù)發(fā)現(xiàn)揭示了張仲景大劑量運用藥物治療急危重疑難病的原創(chuàng)性、綜合性和獨特性的技術(shù)特長，其在此基礎(chǔ)上形成了針對頑固性心力衰竭中醫(yī)藥辨證治療及組方配伍的獨特證治經(jīng)驗，并在該病的治療中也沿用了張仲景多個藥物大劑量并用的治療經(jīng)驗和處方技巧[8-9]。如：對于心氣陰虛型，重用黨參30 g、生地黃30 g；對于心腎陽虛型，重用杜仲30 g、補骨脂30 g；對于陽虛水泛型，重用熟附片20 g、茯苓50 g；對于氣虛血瘀型，重用黃芪40 g、澤蘭20 g；對于心陽虛脫型，重用黨參30 g、熟附片20 g、干姜15 g。王師臨證治療復(fù)雜病證，常根據(jù)以上證候類型和方藥，或單一、或聯(lián)合、或多方配伍，且大劑量重用主要對癥藥物，獲得了滿意療效。

4 病案舉例

患者，男，61 歲，2018年7月10日初診。主訴：間斷胸悶、氣短、乏力4年余，再發(fā)半個月，加重2 d。現(xiàn)癥：神志清，精神差，顏面部浮腫，活動后胸悶、心悸、氣短明顯，端坐呼吸，畏寒肢冷，易疲勞乏力，大便溏，小便少，納眠差，舌質(zhì)暗紅，舌下絡(luò)脈迂曲，苔白滑，脈沉澀。體征：雙肺呼吸音低、可聞及濕性啰音，心濁音界向左下擴大，心率 106次/min，心律不齊，可聞及早搏(>5次/min)，心尖部可聞及 3/6 級收縮期雜音，雙下肢中度凹陷性水腫。心電圖檢查示：竇性心動過速，廣泛心肌呈缺血性改變，完全性左束支傳導阻滯，頻發(fā)室性早搏，短陣室性心動過速。心臟彩超檢查示：升主動脈近端增寬，全心擴大，多瓣膜返流，左心功能不全，左室射血分數(shù)(EF)21%。實驗室檢查提示心肌酶及血電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)。西醫(yī)診斷：①充血性心力衰竭(心功能Ⅳ級)；②竇性心動過速；③完全性左束支傳導阻滯；④頻發(fā)室性早搏；⑤陣發(fā)性室性心動過速。中醫(yī)診斷：喘證，辨證為氣虛血瘀和陽虛水泛證。治宜益氣活血，溫陽利水。處方：黨參40 g，黃芪60 g，熟附片30 g，桂枝15 g，云茯苓50 g，白術(shù)12 g，丹參15 g，澤瀉30 g，川芎12 g，赤芍12 g，澤蘭20 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。2018年7月18日二診：胸悶、氣短減輕，時有心悸、心慌，乏力，水腫消退明顯，納食改善，睡眠差，二便正常，舌淡，舌下絡(luò)脈迂曲稍減，苔薄白，脈細澀。上方加茯神30 g、炒酸棗仁15 g、龍齒15 g，繼服7劑。2018年7月25日三診：胸悶、氣短、心悸、心慌均消失，納食可，睡眠改善，雙下肢無水腫。動態(tài)心電圖檢查示：仍有陣發(fā)性室性心動過速，但室性早搏明顯減少。原方再服15 劑，病情平穩(wěn)，未再發(fā)。

按 本例頑固性心力衰竭為氣虛血瘀陽虛水泛證候復(fù)合相兼的病證，病位在心、脾、腎；病機為本虛標實，其中氣虛、陽虛為本，瘀血、水濕為標；氣虛血瘀是本病病機之關(guān)鍵，存在于病變發(fā)展過程中的全過程[10]；陽氣虛衰、寒水凌心是本病的病理結(jié)果。因此，治療原則為標本兼治、扶正祛邪，尤其是益氣活血應(yīng)貫穿于治療的始終，溫陽利水體現(xiàn)在重要階段。方中黨參為益氣之要藥，益氣健脾，補養(yǎng)正氣；熟附片味辛，性大熱，回陽救逆，補火助陽，散寒止痛；黃芪補氣升陽，益衛(wèi)固表，利水消腫；桂枝發(fā)汗解肌，溫經(jīng)通脈，助陽化氣；澤蘭活血祛瘀，利水消腫；丹參涼血化瘀，安神養(yǎng)心，活血調(diào)經(jīng)；赤芍入肝經(jīng)，善走血分，能清血分郁熱而涼血散瘀，行血，化瘀不傷正氣，中正平和，可使氣血充盈、脈絡(luò)通暢；川芎活血化瘀，通上走下，行內(nèi)達外；云茯苓利水滲濕，健脾安神；白術(shù)補氣健脾，燥濕利水，為補氣健脾、治痰飲水腫之要藥。諸藥合用，共奏益氣溫陽、活血利水之效。整個組方中，重用黃芪、澤蘭、熟附片、茯苓，分別針對氣虛、血瘀、陽虛、水泛證候而選用，絲絲入扣，針對性強。全方藥味純厚，功專效強，補瀉兼施，補中寓通，通不損正，化瘀瀉水，攻不傷正，故獲佳效。

5 小 結(jié)

頑固性心力衰竭屬于急危重疑難病，因其病史長、病因多、病機雜、病情重，治愈較難恢復(fù)不易，也屬當前國內(nèi)外中西醫(yī)診治的難題。王師尊崇經(jīng)方，擅用圣藥，發(fā)現(xiàn)了張仲景大劑量用藥的經(jīng)驗，在此基礎(chǔ)上對頑固性心力衰竭運用大劑量藥物配伍組方，性味純厚，針對性強，傳承和弘揚了張仲景方藥治療急危重疑難病獨到優(yōu)勢和特色，有顯著的科學性、創(chuàng)新性、實用性。其學術(shù)理論和臨床實踐經(jīng)驗值得進一步深入探索和研究。