成玉峰

(天水四零七醫(yī)院，甘肅 天水 741000)

泄瀉臨床主要表現(xiàn)為便次增多，便質(zhì)稀溏，甚至泄如水樣，多見于西醫(yī)學(xué)的慢性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎、腹瀉型腸易激綜合征等疾病[1-2]，病因病機(jī)復(fù)雜。筆者臨證時發(fā)現(xiàn)當(dāng)今人們生活壓力大，凡門診求醫(yī)問藥之人情志不暢者十之七八，情志不遂，肝木疏泄失職，橫逆中焦克犯脾土，發(fā)為此病。臨床以四逆散為基礎(chǔ)方隨癥加減治療該病，常獲得滿意療效?，F(xiàn)基于肝脾不調(diào)理論探討四逆散方治療泄瀉的經(jīng)驗(yàn)，以期為泄瀉的治療提供新的借鑒。

1 基于肝脾不調(diào)理論探討泄瀉的發(fā)病機(jī)制

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為泄瀉病在中焦脾胃，誠如《景岳全書》曰:“泄瀉之本，無不由于脾胃?！比黄⑽钢砉δ芘c肝之疏泄功能密切相關(guān)。肝與脾(胃)同居中焦，生理情況下，肝氣主疏泄，暢達(dá)周身氣機(jī)，而脾胃為人體氣機(jī)之樞紐，其功用正常皆賴于肝氣的條達(dá)疏暢，正如《素問·寶命全形論篇》所言“土得木而達(dá)”。唐容川言：“木之性主于疏泄，食氣入胃全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！蓖瑯雨U釋了肝木疏泄則脾土自安，既可助脾之運(yùn)化，以升清陽、上輸水谷精微歸于肺，又可助胃之受納腐熟，使?jié)釟庀陆狄酝c腑。此外，肝臟功能正常亦需脾胃之濡養(yǎng)，誠如《醫(yī)方集解》曰：“五臟皆稟氣于脾胃?！备我嗳绱耍文镜玫狡⑼恋臉s養(yǎng)則疏泄有節(jié)，肝體得養(yǎng)而藏陰血，肝用得使而暢達(dá)周身氣機(jī)。兩者相互作用，共同維持著人體正常的生理功能。

病理情況下，肝脾亦相互影響，如《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾?！薄额愖C醫(yī)裁》[3]亦曰：“諸病多自肝來，以其犯中焦之脾，剛性難訓(xùn)。”肝氣疏泄不及，則郁于中焦，橫逆克犯脾胃，導(dǎo)致“肝脾不調(diào)”“肝胃不和”等。肝主疏泄，以氣為用，起病之初多由生氣、抑郁等導(dǎo)致情志失于調(diào)和，終致肝氣逆亂，疏泄失職。肝氣失于疏泄，則脾臟亦氣機(jī)不暢，升降失司，清無以升，在下發(fā)為泄瀉。《素問·氣交變大論篇》曰：“歲木太過, 風(fēng)氣流行,脾土受邪。民病饗泄食減體重,煩冤、腸鳴、腹支滿,上應(yīng)歲星?！痹敿?xì)論述了肝氣失于疏泄，郁結(jié)于中，則橫逆克犯脾土，脾臟受累，納運(yùn)失常，升降失司，發(fā)為泄瀉?！杜R證指南醫(yī)案》云：“肝病必犯土，是侮其所勝也，克脾則腹脹，便或溏或不爽?！蓖瑯訌奈逍薪嵌汝U述了肝病傷及脾臟而引發(fā)泄瀉之病機(jī)。

綜上所述，筆者認(rèn)為：在泄瀉的治療過程中，對于證屬肝脾不調(diào)型的患者，重在疏泄肝木以安脾胃。《外經(jīng)微言》[4]云：“肝木自郁，郁甚而克主愈力，脾胃受傷，氣難轉(zhuǎn)輸……郁解而肝氣自平，何至克土。土無木克，則脾胃之氣自易升騰?！闭f明肝木克乘脾土，土不得木之疏泄而為病。故治宜暢達(dá)肝氣，肝木得疏則脾胃自復(fù)，泄瀉自止。

2 四逆散方義解析

四逆散出自《傷寒論》，原文曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或?yàn)a利下重者，四逆散主之。”文中描述其癥狀或咳，或逆，或腹中痛，或泄利下重，此皆乃少陰寒象。然筆者細(xì)查其方藥，卻以柴胡為君，芍藥、枳實(shí)為臣，再加甘草佐之，全方未見溫補(bǔ)中焦之藥。舒馳遠(yuǎn)云：“腹痛作瀉，四肢厥冷，少陰虛寒證也。虛寒夾飲上逆而咳，凌心而悸，中氣下陷則瀉利下重，此又太陰證也。小便不利者，里陽虛，不足以化其氣，法當(dāng)用黃芪、白術(shù)、茯苓、干姜、半夏、砂仁、附子、肉桂以補(bǔ)中逐飲，驅(qū)陰止瀉，而病自愈?！盵5]那么為何用四逆散？舒馳遠(yuǎn)言：“不通之至也?！痹摲骄圆窈?，重在疏肝解郁，條暢周身之氣機(jī)；臣以枳實(shí)行氣導(dǎo)滯，與柴胡相伍，兩者升降相因，運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)體不利之樞機(jī)；再加芍藥柔肝疏肝，順其“體陰用陽”之性；甘草為佐藥，緩急和中，調(diào)和諸藥，與芍藥配伍柔緩相濟(jì)，可達(dá)疏肝理脾之效。簡單4味卻一應(yīng)俱全，君臣互助，效專力雄，肝疏泄有節(jié)，土得于木而達(dá)，中焦恢復(fù)，納運(yùn)相合，升降相因，則氣血調(diào)暢，清陽得伸，瀉利自除。

3 病案舉例

患者，女，49歲，2018年7月6日初診。主訴：腹瀉1年余?；颊?年前因生氣引發(fā)腹瀉，期間曾多次就醫(yī)，給予中西醫(yī)藥物治療(具體不詳)效果均不明顯，至今體質(zhì)量下降約7.5 kg?，F(xiàn)癥：大便如水樣、每日3～4次，緊張或情緒不暢時加重，脅肋灼熱、脹滿不適，噯氣頻，善太息，郁郁寡歡，納呆不欲食，腸鳴腹脹，得矢氣則舒，舌淡胖，苔微黃、水滑且中部薄、略膩，脈弦細(xì)。大便常規(guī)檢查未見異常，腫瘤標(biāo)志物呈陰性。B超檢查提示：乳腺小葉增生、膽囊炎、肝囊腫，脾胰未見異常。西醫(yī)診斷：腹瀉型腸易激綜合征。中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬肝木乘脾。治宜疏肝解郁，健脾運(yùn)濕。方予四逆散加減，處方：醋南柴胡15 g，白芍15 g，枳實(shí)15 g，炙甘草6 g，黃芩6 g，黨參片10 g，炒白術(shù)12 g，焦三仙各10 g，生姜3片，大棗3枚。7劑。1劑/d，水煎服。同時囑患者忌食辛辣生冷等食物，調(diào)暢情志。7月14日二診：脅肋灼熱、脹滿感大減，反酸減輕，大便次數(shù)減少，但大便仍不成形、溏薄如水，腹脹有所緩解，得矢氣則舒，傍晚腸鳴腹痛頻作，瀉后緩解，舌脈同前。仍以疏肝健脾為治療大法，上方加陳皮10 g、防風(fēng)10 g，繼服7劑。7月20日三診：腸鳴腹痛大減，大便向愈，大便黏膩但趨于成形、每日晨起1次，納食明顯好轉(zhuǎn)，腹脹矢氣仍在，舌質(zhì)淡胖、水滑，苔白膩，脈同前。效不更方，守方去黃芩，繼服7劑。7月28日四診：諸癥減輕，大便成形、每日晨起1次，腹脹、矢氣仍頻，舌淡胖、有齒痕，苔水滑，脈弦。疾病向愈，方證對應(yīng)，故守方加大腹皮10 g、木瓜10 g，去焦三仙，再服7劑。8月6日五診：癥狀基本消失，精神狀態(tài)佳，大便成形、偶溏，納眠可，食不慎則偶感腹脹，舌淡胖、有齒痕，脈沉細(xì)。囑患者繼續(xù)服用香砂六君丸以鞏固療效。

按 本案患者癥狀以泄瀉為主，兼有氣郁之征、脾虛之征及諸多熱象癥狀等，故臨床辯證其為肝木乘脾，木郁日久化熱，脾傷日久生濕。就其病因而言，首當(dāng)責(zé)于情志不遂、肝氣不疏、橫逆中焦、損傷脾胃，誠如《景岳全書》云:“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先怒時挾食,致傷脾胃,故但有所犯,即隨觸而發(fā),此脾胃二臟之病也。蓋以肝木克土,脾氣受傷而然?！备螝馐栊故殻M(jìn)而影響脾胃氣機(jī)升降樞紐之功用，中焦受累而百病生，故見泄瀉、腸鳴、腹脹等；肝郁不得疏泄，日久郁而化熱，故見脅肋灼熱脹滿不適、苔微黃等。筆者以“泄木安土”為治療大法，初診以四逆散為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減。方中醋柴胡入肝膽經(jīng)，疏泄肝郁，調(diào)達(dá)氣機(jī)；白芍陰斂，養(yǎng)肝柔肝，與柴胡合用柔肝養(yǎng)血，暢達(dá)氣機(jī)，復(fù)肝臟“體陰而用陽”之生理特性，使柴胡升散而無有耗傷陰血之弊；枳實(shí)辛散苦瀉，通暢氣機(jī)，泄熱破結(jié)，與白芍配伍可理氣和血；甘草調(diào)和諸藥，健脾和中；因肝郁日久、脾胃損傷，故加黨參、白術(shù)益氣健脾，以復(fù)中焦；肝郁日久而化熱，故加黃芩，清肝瀉熱。諸藥合用，共奏疏肝解郁、健脾化濕之效。二診時患者諸癥皆有所緩解，但見腸鳴痛瀉，故加防風(fēng)、陳皮，其辛可散肝利氣，香可舒脾勝濕，以除痛瀉之癥。三診時療效明顯，方已對癥，熱象已除，故守方去黃芩。四診時患者諸癥減輕，但仍腹脹、矢氣頻，故加大腹皮、木瓜以增強(qiáng)通行腸腑氣機(jī)之功用。五診時患者諸癥向愈，精神狀態(tài)佳，但脾虛之癥仍在，故囑其服用香砂六君丸緩圖之，以鞏固療效。

4 小 結(jié)

筆者基于肝脾不調(diào)理論，采用四逆散加減治療泄瀉，頗獲良效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：生理情況下，肝木可以疏土，土疏進(jìn)而榮養(yǎng)肝木；病理情況下，肝木郁結(jié)于中，疏泄不及，故脾土壅塞，氣機(jī)升降失司，清氣不升，而成泄瀉?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“清氣在下，則生飧泄?！彼哪嫔⒆鳛槭韪谓庥糁A(chǔ)方，重在疏肝，肝復(fù)則土自安。筆者列舉典型案例并剖析其古方今用之辨證思路，以饗同道。