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馬云枝教授運用地黃飲子治療血管性癡呆經(jīng)驗*

2020-01-10 07:13:20張培麗
中醫(yī)研究 2020年6期
關(guān)鍵詞:神機飲子五臟

張培麗

(鄭州市中醫(yī)院腦病二科,河南 鄭州 450007)

馬云枝主任醫(yī)師是國家二級教授,全國名老中醫(yī),第五批、第六批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師,師從中國工程院院士王永炎教授、北京中醫(yī)藥大學腦病研究室主任黃啟福教授,從事臨床、科研及教學工作40余載,對血管性癡呆的治療經(jīng)驗豐富。馬教授認為血管性癡呆病的病因以腎虛髓虧為多見,主張治療應補腎填髓。筆者有幸跟師學習,現(xiàn)將其運用地黃飲子治療血管性癡呆病的經(jīng)驗介紹如下。

1 血管性癡呆從腎虛髓虧論治的立論依據(jù)

血管性癡呆屬于中醫(yī)學“呆病”“文癡”“癲證”“愚癡”“癡證”“善忘”“健忘”等范疇。該病病名首見于漢代華佗的《神醫(yī)秘傳·治血管性癡呆方》?!端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》曰:“血并于下,氣并于上,亂而喜忘?!痹摬∫源羯涤薇繛橹饕R床表現(xiàn),輕者可見沉默寡言、反應遲鈍、呆滯善忘等,重者表現(xiàn)為郁郁寡歡、終日不語、哭笑無常、不分晝夜、不識家在哪里、不知饑飽、二便失禁、生活不能自理等。馬師認為:本病以內(nèi)因為主,多由飲食不節(jié)、情志不遂、年老久病加之勞逸失調(diào)等導致五臟精氣虧虛,髓海失充,神機失用,發(fā)為血管性癡呆;病位在腦,與心、肝、脾、腎相關(guān);證屬本虛標實,以腎精虧虛為本,以風、痰、瘀、虛為標,臨床多見虛實夾雜之證。腎主藏精,一方面為先天之精,與生俱來,如《靈樞·經(jīng)脈》所載“人始生,先成精”;另一方面為后天之精,來源于水谷精微,脾胃運化而生的水谷之精氣一部分通過三焦轉(zhuǎn)輸?shù)轿迮K六腑,成為臟腑之精,一部分儲藏于腎,循環(huán)往復,生生不已。由此可見,人之生命活動、生長發(fā)育均離不開腎的作用?!垛蒙⒂洝吩唬骸澳I者受五臟六腑之精而藏之,故五臟盛乃能泄,是精藏于腎而非生于腎也。五臟六腑之精,腎實藏而司其輸泄,輸泄以時,則五臟六腑之精相續(xù)不絕,所以成其坎而位乎北,上交于心,滿而后溢,生生之道也。”腎主一身陰陽,腎陰、腎陽均為臟腑陰陽之本?!毒霸廊珪髦忆洝っT余義》曰:“命門為元氣之根,為水火之宅。五臟之陰氣,非此不能滋;五臟之陽氣,非此不能發(fā)。”若腎之精氣虧虛,則五臟失其濡潤,神機失用,發(fā)為呆傻愚笨;陰陽失調(diào),則出現(xiàn)性格異常、不分晝夜等癥。

馬師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗提出補腎解毒法治療血管性血管性癡呆,其自制復智膠囊具有補腎化瘀、豁痰開竅的作用,對腎虛髓虧、痰瘀阻絡(luò)型血管性癡呆療效顯著[1]。復智膠囊藥物組成是由地黃飲子加減而成。馬師認為:痰濁、瘀血郁久化熱,化生毒邪痹阻腦絡(luò),導致元神失聰、腦髓失養(yǎng)、神機失用、呆傻愚笨;年老之人,五臟俱虛,尤以腎精虧虛為本,若遇情志刺激,將息失宜,飲食勞逸失度,則臟腑虛損加重,痰濁、瘀血壅滯益甚,交互為患,元神失用,繼而產(chǎn)生智能低下、記憶功能障礙等。馬師認為補腎填髓是治療血管性癡呆病的主要治療方法,臨證時方選地黃飲子加減。若臨證兼有陰虛者,合杞菊地黃湯加減;陽虛者,合金匱腎氣丸加減;氣虛明顯者,酌加黃芪、人參、白術(shù)以健脾益氣,其中黃芪用量可達60~90 g,但謹防滋膩礙胃,酌加焦三仙以健脾和胃;濕濁明顯者,重用茯苓至30 g,加強健脾祛濕之效;血虛明顯者,合八珍湯或歸脾湯加減;合并便秘者,加炒桃仁、火麻仁、郁李仁以潤腸通便,麩炒枳實、厚樸以行氣導滯;兼有失眠、心煩者,運用重鎮(zhèn)安神之珍珠母、龍骨、牡蠣,亦可加甘澀微苦、入心肝二經(jīng)的首烏藤滋補陰血、養(yǎng)心安神;兼頭暈、耳鳴者,重用磁石以明目聰耳、鎮(zhèn)驚安神,酌加天麻、鉤藤以祛風通絡(luò)、平肝潛陽。

2 地黃飲子的組成、功用、方藥分析及適應證

地黃飲子出自于《宣明論方》,屬于補益劑,有滋腎陰、補腎陽、開竅化痰之效,原方主治下元虛衰、痰濁上泛之喑痱證[2]。馬師常用該藥治療腎虛髓虧型血管性癡呆,該病臨床表現(xiàn)為智能減退,記憶力、定向力、計算力等明顯減退,神情呆傻愚笨,詞不達意,伴頭暈眼花、倦怠嗜臥、腰酸腿軟、齒枯發(fā)焦,舌質(zhì)瘦,苔薄白,脈沉細弱;嚴重者可有喜怒無常、親疏不分、白夜顛倒、性格改變、打人毀物,或郁郁寡歡、默默不語、幻聽幻視、隨地大小便或二便失禁等癥。分析其病機,乃是年老久病,腎之下元虛衰,導致筋骨失養(yǎng),故見腰酸腿軟;因足陰腎經(jīng)夾舌本而散舌下,腎虛則腎之精氣不能上承,痰瘀濁毒隨之上泛,故見舌強語蹇、詞不達意;腎之精氣不能上榮腦竅,則發(fā)為呆傻愚笨之癥。地黃飲子藥物組成:熟地黃(三兩),巴戟天、山萸肉、茯苓、石菖蒲、肉蓯蓉、炮附子、石斛、遠志、麥門冬、肉桂(各一兩),五味子(五錢,為末),加生姜、大棗。該方補腎益精,滋陰開竅,尤其對于神情淡漠、親疏不分、晝夜不知、二便失禁等證屬腎虛髓虧、陰陽失調(diào)的重度血管性癡呆患者效果最佳。方中熟地黃、山萸肉滋補腎陰;肉蓯蓉、巴戟天溫補腎陽,取陽中求陰之意;附子、肉桂等辛溫之品攝納浮陽,引火歸元;石斛、麥冬、五味子滋補肺腎,取金水相生之意;石菖蒲、遠志、茯苓健脾化痰,交通心腎;姜、棗和中調(diào)藥。全方體現(xiàn)了“扶正護腦”的理論[3],標本兼治,陰陽并補,使下元虧虛得以補養(yǎng)、虛陽浮越得以攝納。

3 病案舉例

患者,女,67歲,2017年7月3日就診。主訴:言語不利5年余,加重伴健忘乏力3個月?;颊?年前晨起發(fā)現(xiàn)言語不利,無惡心嘔吐及肢體活動不遂,于當?shù)啬翅t(yī)院按腦梗死住院治療半個月后病情穩(wěn)定,但仍有構(gòu)音不暢,偶有頭昏腦脹,常有忘記熟人名字、洗碗忘記關(guān)水現(xiàn)象;3個月前突然出現(xiàn)小便失控,伴言語不利、倦怠思臥、健忘乏力、沉默寡言,遂前來本院就診。既往有腦梗死、高血壓及高脂血癥病史?,F(xiàn)癥:言語不利,健忘乏力,食欲不佳,夜睡多夢,舌質(zhì)暗,苔白膩,脈弦細。體征:記憶力、計算力、定向力明顯下降,100以內(nèi)的加減法計算錯誤,雙側(cè)巴氏征、掌頜反射陽性,右側(cè)查多克征陽性。頭顱MRI檢查示:①橋腦、右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁及胼胝體腔隙性腦梗死;②腦萎縮。海馬MRI檢查示:雙側(cè)海馬萎縮。西醫(yī)診斷:①血管性癡呆;②多發(fā)性腦梗死。中醫(yī)診斷:呆證,辨證為腎虛髓虧型。治宜補腎填髓,化瘀開竅。方用地黃飲子加減,處方:熟地黃15 g,酒萸肉12 g,麥冬15 g,石斛12 g,酒蓯蓉12 g,鹽巴戟天20 g,淡附片6 g,石菖蒲15 g,蜜遠志12 g,薄荷9 g,鹽益智仁30 g,天麻30 g,全蝎12 g,蜈蚣2條,炙甘草3 g,肉桂3 g。10劑。每日1劑,水煎,分早晚2次溫服。2017年7月14日二診:畏寒怕冷癥狀明顯改善,能清晰流暢地表達簡短句子,5以內(nèi)加減法可以計算,但仍有小便頻數(shù)、失控,飲食睡眠一般。上方加烏藥6 g、桑螵蛸30 g,繼服10劑。2017年7月24日三診:小便次數(shù)減少、失控癥狀改善。在上方基礎(chǔ)上加減繼續(xù)治療,以鞏固療效。

按 血管性癡呆多由七情內(nèi)傷、久病年老等導致髓減腦消、神機失用所致,臨床以呆傻愚笨為主要表現(xiàn);病因以內(nèi)因為主,由于七情內(nèi)傷、久病不復、年邁體虛等導致氣血不足、腎精虧虛、痰瘀痹阻,漸使腦髓空虛、腦髓失養(yǎng);基本病機為髓減腦消,神機失用;病位在腦,與心、肝、脾、腎功能失調(diào)密切相關(guān);證候特征以氣血、腎精虧虛為本,痰濁、瘀血之實邪為標,臨床多見虛實夾雜之證。腎主骨生髓,通于腦;腦為髓海,亦為元神之府、神機之源、一身之主。本例患者因年老腎衰、久病不復等導致腦髓空虛,神機失用,故智能、思維活動減退,甚至失常;年老久病導致腎精虧損,腦髓失充,神機失控,陰陽失司,則出現(xiàn)呆滯愚鈍、動作笨拙、言語不利;腎司二便,腎精虧虛,則出現(xiàn)二便自遺。本病的發(fā)生不外乎虛、痰、瘀,且3者互為影響。虛指氣血虧虛,腦脈失養(yǎng);陰精虧空,髓減腦消。痰指痰濁中阻,蒙蔽清竅;痰火互結(jié),上擾心神。瘀指瘀血痹阻,腦脈不通;瘀血阻滯,蒙蔽清竅。馬師強調(diào)虛者補之、實者瀉之,故以補虛益損、化瘀開竅為治療大法。地黃飲子加減方中熟地黃、酒萸肉滋補腎陰;酒蓯蓉、鹽巴戟天、鹽益智仁溫補腎陽;淡附片、肉桂補腎陽,且吸納浮陽;麥冬、石斛滋陰斂液;石菖蒲、遠志交通心腎,開竅化痰;炙甘草、薄荷調(diào)和營衛(wèi);天麻平肝息風;全蝎、蜈蚣等蟲類藥主入肝經(jīng),性善走竄,既平息肝風,又搜風通絡(luò)。二診時,患者癥狀好轉(zhuǎn),但仍小便失控,證屬腎精虧虛,故加烏藥溫腎散寒,桑螵蛸澀精止遺。

4 小 結(jié)

血管性癡呆多由飲食不節(jié)、情志不遂、年老久病加之勞逸失調(diào)等導致五臟精氣虧虛,髓海失充,神機失用,出現(xiàn)呆傻愚笨等癥狀;病位在腦,與心、肝、脾、腎相關(guān);證屬本虛標實,以腎精虧虛為本,以風、痰、瘀、虛為標,臨床多見虛實夾雜之證。補腎填髓是治療血管性癡呆病的主要治療方法。地黃飲子有滋腎陰、補腎陽、開竅化痰之效,可有效改善血管性癡呆的臨床癥狀,值得臨床進一步推廣運用。

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