周 淼，劉元元，李風(fēng)雷，焦 莉

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院肺病科，河南 鄭州 450008；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

肺結(jié)節(jié)是胸部影像檢查常見的異常表現(xiàn)，臨床檢出率高，良、惡性不易判斷，是國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。惡性肺結(jié)節(jié)是肺癌雛形，對人類健康威脅很大，需盡早診斷治療。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)治未病，包括既病防變的治病理念，與當(dāng)前醫(yī)學(xué)界對肺結(jié)節(jié)早診斷、早治療觀點(diǎn)一致。因此，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢干預(yù)肺結(jié)節(jié)具有重大意義。

1 宏觀辨證的局限

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，證是基礎(chǔ)與核心，關(guān)乎治療的預(yù)后和康復(fù)。證的采集來源于患者的主觀不適和醫(yī)者的望聞問切，此為宏觀辨證。宏觀辨證歷時久遠(yuǎn)，存在諸多局限，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床診病需求。①疾病早期辨證有局限。疾病早期多無癥狀，為隱證、潛疾或無癥狀疾病，四診多為陰性，宏觀辨證無法診斷。②疾病穩(wěn)定期辨證有局限。此時癥狀已消失，但病情最易反復(fù)遷延，宏觀辨證難以進(jìn)一步指導(dǎo)診斷治療。③對癥狀相似的疾病鑒別有局限。不同疾病可有類似癥或證，宏觀辨證容易混淆誤診。④對急危重癥的及時發(fā)現(xiàn)和提早處理有局限。對于急危重癥，機(jī)體內(nèi)環(huán)境已出現(xiàn)改變，但還沒有外在臨床癥狀，單憑宏觀辨證可能貽誤治療時機(jī)。肺結(jié)節(jié)患者無癥狀，多是在無意之間或體檢之時發(fā)現(xiàn)，為隱證、潛疾，存在無癥可辨，是中醫(yī)學(xué)辨證論治的棘手問題之一，亟待解決。憑借現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)不斷豐富發(fā)展辨證方法及內(nèi)容是有效的解決途徑。

2 微觀辨證的可行

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，檢查手段日益更新進(jìn)步，可使人們視野深達(dá)分子水平，臨床思維隨之巨變，由模糊變?yōu)榫珳?zhǔn)，由宏觀變?yōu)槲⒂^，由被動變?yōu)橹鲃?，許多尚在雛形的疾病被提早發(fā)現(xiàn)治療，病死率顯著降低。鄧鐵濤指出：應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)去發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)，豐富中醫(yī)辨病辨證內(nèi)容，將傳統(tǒng)四診擴(kuò)大為望、聞、問、切、查五診[1]。因此，西醫(yī)學(xué)檢查已成為中醫(yī)學(xué)四診之外診病不可缺少的“第五診”，并由此形成了微觀辨證。證是疾病在不同時間段表現(xiàn)的特性，由許多指標(biāo)組成，包括宏觀與微觀、整體與局部等[2]。微觀辨證就是運(yùn)用現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)從影像、理化檢驗(yàn)、內(nèi)鏡檢查等各種微觀角度去認(rèn)識和辨別證的方法[3]。對于肺結(jié)節(jié)常用的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查有胸部影像、功能顯像、腫瘤標(biāo)記物、穿刺活檢等。胸部影像作為中醫(yī)望診的延伸，可將肺臟深部微小疾患呈現(xiàn)在人們眼前；腫瘤標(biāo)記物能從蛋白質(zhì)等微觀層面診斷和預(yù)測疾病。使用微觀辨證可有力補(bǔ)充宏觀辨證對肺結(jié)節(jié)的診斷滯后與不足，可明顯提前治未病時機(jī)。微觀辨證在肺結(jié)節(jié)辨證論治中具有如下優(yōu)勢：①早期發(fā)現(xiàn)。肺結(jié)節(jié)起病隱匿，病灶微小，沒有癥狀，但通過胸部影像檢查可明確肺結(jié)節(jié)的存在，做到早期發(fā)現(xiàn)，大大提高臨床診斷準(zhǔn)確率。②及時鑒別。肺結(jié)節(jié)有良性和惡性之分，通過胸部影像觀察結(jié)節(jié)的特點(diǎn)，如大小、密度、形態(tài)、外部結(jié)構(gòu)、內(nèi)部特征、胸膜情況等，結(jié)合患者接觸史、家族史等可大致進(jìn)行良、惡性甄別。③動態(tài)監(jiān)測。結(jié)節(jié)由小變大需要一定過程，此期間，胸部影像的動態(tài)監(jiān)測至關(guān)重要；在動態(tài)觀察中，通過對比結(jié)節(jié)的大小、密度等變化，了解結(jié)節(jié)的發(fā)展方向和生長速度，及時采取適當(dāng)措施。④預(yù)測結(jié)局。手術(shù)切除惡性肺結(jié)節(jié)后，可通過定期檢測胃泌素釋放肽前體、神經(jīng)特異性烯醇化酶、癌胚抗原及細(xì)胞角蛋白片段-19等指標(biāo)，預(yù)測疾病結(jié)局。

3 微觀辨證的運(yùn)用

微觀辨證與“見微知著”有相似之處，是從機(jī)體深部內(nèi)部的微量變化入手了解疾病，比司外揣內(nèi)更近一步，能彌補(bǔ)宏觀辨證不足。微觀辨證是西醫(yī)微觀檢查與中醫(yī)辨證論治的有效融合，在中西醫(yī)間架起溝通的橋梁，實(shí)現(xiàn)了中西醫(yī)的有效結(jié)合。筆者認(rèn)為：微觀辨證在肺結(jié)節(jié)診療中存在多方面指導(dǎo)意義。

3.1 指導(dǎo)中醫(yī)辨病

對于肺結(jié)節(jié)中醫(yī)學(xué)無相應(yīng)病名，也未形成統(tǒng)一認(rèn)識。部分學(xué)者認(rèn)為其特征與古醫(yī)籍中所描述的“癥瘕”“積聚”“肺積”相近；但更多中醫(yī)學(xué)者將肺結(jié)節(jié)歸于無形之痰所致的“痰核”“瘰疬”范疇。朱曾柏提出痰病的特點(diǎn)為“腫塊、結(jié)節(jié)，或結(jié)于皮下，或凝于腹內(nèi)，也可發(fā)生在其他組織器官之中，皮膚表面無變化，或微有冷涼感，或膚色晦暗”，肺結(jié)節(jié)符合“痰病”的基本特征[4]。胸部影像不但能發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，還將結(jié)節(jié)的位置、大小、形狀、特點(diǎn)等清晰展現(xiàn)出來，提示肺結(jié)節(jié)病位在肺，且已積聚成形，符合中醫(yī)學(xué)“肺積”“積聚”“痰核”病名，為肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)辨病提供依據(jù)。

3.2 指導(dǎo)病勢判斷

肺結(jié)節(jié)缺乏癥狀，早期病灶小，但有些結(jié)節(jié)可緩慢增大、變實(shí)，此類結(jié)節(jié)本質(zhì)為肺癌，其性不善，對人類危害極大，需密切隨訪觀察、判斷發(fā)展趨勢、及早妥善處理。定期復(fù)查胸部影像可動態(tài)觀察肺結(jié)節(jié)大小、密度、形態(tài)、外周結(jié)構(gòu)、內(nèi)部特點(diǎn)、與周圍組織的關(guān)系等多方面變化，通過總結(jié)對比，為判斷病勢發(fā)展提供重要依據(jù)。

3.3 指導(dǎo)病因病機(jī)

人們對肺結(jié)節(jié)原本不知不覺，但胸部影像提示病變真實(shí)存在，并認(rèn)為是邪濁聚集成的“點(diǎn)”[5]，通過這個點(diǎn)可知機(jī)體氣血陰陽已出現(xiàn)失衡，由此可推測肺結(jié)節(jié)病因病機(jī)。朱佳認(rèn)為：肺結(jié)節(jié)屬有形病理產(chǎn)物，病機(jī)為正氣虛損，痰瘀內(nèi)結(jié)[6]。魏華民等[7]總結(jié)花寶金教授經(jīng)驗(yàn)，提出肺結(jié)節(jié)病性為“痰瘀窠囊”，強(qiáng)調(diào)痰夾瘀是結(jié)節(jié)發(fā)生演變的重要因素。夏逸飛等[8]提出孤立性肺結(jié)節(jié)病機(jī)為氣虛、氣郁或陰虛，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)、膠固難化。張曉梅認(rèn)為：肺結(jié)節(jié)病機(jī)為肺虛痰瘀內(nèi)阻，治療上以益肺、化痰、散瘀、通絡(luò)為原則[9]。在實(shí)際中，對直徑較大的實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描，觀察結(jié)節(jié)自身血供情況及結(jié)節(jié)與周圍血管之間的關(guān)系，若明顯強(qiáng)化，提示局部血液豐富聚集，為肺結(jié)節(jié)痰凝血瘀的病機(jī)進(jìn)一步提供依據(jù)，并可指導(dǎo)治療，治療原則為化痰消瘀，散結(jié)除積等。

3.4 指導(dǎo)療效評價

既往對臨床療效的評價主要依靠患者主觀感覺性指標(biāo)的改善，此種評價過于單一和簡陋，不適合臨床復(fù)雜情況。在疾病恢復(fù)期，雖然患者癥狀體征可明顯好轉(zhuǎn)，甚至已經(jīng)消失；但是有些微觀指標(biāo)尚未恢復(fù)正常，如高熱患者體溫恢復(fù)正常，可血常規(guī)等感染指標(biāo)仍然居高不下，此時提示病情沒有完全控制，還存在反復(fù)的風(fēng)險。因此，單純依靠癥狀緩解或者消失作為療效評價標(biāo)準(zhǔn)明顯存在疏漏和不妥，只有結(jié)合微觀指標(biāo)的改善才更有說服力。如患者胸部CT發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，既往工作勞累，思慮過度，飲食不節(jié)，又長期吸煙，結(jié)合望聞問切，辨證為痰濁阻肺，肺脾氣虛，采用祛痰化瘀、益氣健脾為治法。經(jīng)治療后，患者飲食、睡眠、二便、舌脈等均有改善，并且復(fù)查胸部CT，結(jié)節(jié)變少、變小、變淡，微觀指標(biāo)顯著改善，證實(shí)中醫(yī)藥治療效果佳，此療效評價更客觀、更規(guī)范，更讓人信服。

3.5 指導(dǎo)疾病預(yù)后

手術(shù)切除的肺結(jié)節(jié)若病理證實(shí)為惡性，如何及時準(zhǔn)確地預(yù)測及監(jiān)控疾病的發(fā)展趨勢，是醫(yī)生、患者及家屬高度關(guān)注的重要問題。定期復(fù)查腫瘤標(biāo)記物、胸部影像等微觀指標(biāo)，并結(jié)合四診進(jìn)行微觀辨證顯得尤為關(guān)鍵。微觀指標(biāo)及微觀辨證可在疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的早期，患者沒有癥狀之前，就已出現(xiàn)波動和改變，預(yù)警疾病變化，幫助判斷疾病預(yù)后。

4 小 結(jié)

西醫(yī)學(xué)的檢查手段日新月異，不斷延伸人們的視野，甚至超越細(xì)胞層面直達(dá)分子水平，已成為臨床診斷疾病不可缺少的一部分。西醫(yī)學(xué)檢查作為傳統(tǒng)望、聞、問、切四診的強(qiáng)有力補(bǔ)充，幫助形成中醫(yī)新的微觀辨證體系，使“無癥可辨”等宏觀辨證的難題得以解決，使“隱證”“潛疾”等無癥狀疾病得到早期診斷和恰當(dāng)處理。肺結(jié)節(jié)就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的“隱證”“潛疾”，病灶微小，沒有癥狀，易被忽略。采用微觀檢查及微觀辨證的方法，可以指導(dǎo)肺結(jié)節(jié)病名確立及辨病辨證，指導(dǎo)探索病因病機(jī)，以及指導(dǎo)療效評價及疾病預(yù)后判斷。