張文斌，王震，劉楊

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011)

病竇綜合征(SSS)是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退所致[1]，臨床上可表現(xiàn)為暈厥、乏力、心悸、胸悶，嚴(yán)重者可猝死。近年來(lái)，經(jīng)導(dǎo)管起搏器發(fā)展，新的起搏技術(shù)和導(dǎo)管傳輸系統(tǒng)的出現(xiàn)在糾正心律失常上發(fā)揮重要作用[2]，起搏器植入術(shù)技術(shù)非常成熟，對(duì)于病竇綜合征治療成果已有大量報(bào)道[3-6]，但關(guān)于起搏器術(shù)后中醫(yī)證型變化及中醫(yī)治療臨床較少報(bào)道，特對(duì)此進(jìn)行綜述，為中醫(yī)辨證提供標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化依據(jù)，為中醫(yī)藥臨床治療提供參考。

1 起搏器術(shù)后中醫(yī)證型變化

1.1 中醫(yī)關(guān)于病竇綜合征認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)對(duì)病竇綜合征的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，以“陽(yáng)虛”為主，認(rèn)為心在心陽(yáng)的鼓動(dòng)下得以搏動(dòng)、血液得以運(yùn)行。氣滯血瘀、寒凝、痰濁及氣陰兩虛臨床亦不少見(jiàn)，但心陽(yáng)不足、血脈不暢仍為其基本病機(jī)。起搏器技術(shù)日益成熟，但臨床上報(bào)道大量起搏器術(shù)后的并發(fā)癥問(wèn)題[7-10]，西藥治療其不良反應(yīng)日益明顯，嚴(yán)重影響患者生存率，因此發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)顯得更加迫切，中醫(yī)特點(diǎn)是“整體觀念、辨證論治”，中醫(yī)治療依靠中醫(yī)證型的診斷，近年來(lái)學(xué)者們對(duì)于起搏器術(shù)后中醫(yī)證型變化研究有不少報(bào)道。

1.2 各學(xué)者對(duì)起搏器術(shù)后中醫(yī)證型變化研究

尹克春[11]等對(duì)128例病竇綜合征心臟起搏器患者的圍手術(shù)期中醫(yī)證候特點(diǎn)進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前多為脾腎陽(yáng)虛證型(21.88%)、心氣不足證型(23.44%)為主，術(shù)后多為痰濁痹阻證(26.56%)、心陰虧虛證(25.78%)。該學(xué)者認(rèn)為出現(xiàn)證型變化的原因一方面患者癥狀得到改善，起搏器植入術(shù)后，患者心臟的傳導(dǎo)功能及起搏功能得到改善，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；另一方面從中醫(yī)角度考慮，起搏器植入使得患者心陽(yáng)得到鼓舞，補(bǔ)益心氣，血脈通暢，使得瘀血阻滯及陽(yáng)氣不足狀況得到緩解。痰濁痹組證型及心陰虧虛證型較術(shù)前增多原因考慮患者術(shù)后臥床制動(dòng)時(shí)間較久，久臥耗氣，導(dǎo)致氣陰不足，不能推動(dòng)氣血運(yùn)行，痰濁阻滯進(jìn)而出現(xiàn)氣短乏力、汗出、肢體麻木不利等癥狀，進(jìn)而出現(xiàn)該證型。夏金芳[12]對(duì)行永久起搏器植入術(shù)的109例病竇綜合征患者術(shù)前、術(shù)后1周中醫(yī)證型變化進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后以心陰虧虛證型(33.0%)為主，占比較術(shù)前提高18.3%；相反心陽(yáng)瘀阻證(27.5%)、心氣不足證(29.4%)比例較術(shù)前下降且術(shù)后中醫(yī)證候積分分別為(18.47±4.97)、(25.50±6.76)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于術(shù)前(30.67±3.69)、(44.06±6.19)，該學(xué)者認(rèn)為證型變化的原因一方面是因?yàn)椴「]綜合征患者平均年齡大，病程較長(zhǎng)，臟腑功能虧損，不能濡養(yǎng)全身，氣血津液受損，故術(shù)前多以瘀證居多，起搏器植入術(shù)后患者心臟傳導(dǎo)生理功能得到改善，氣血運(yùn)行通暢，故血瘀癥狀得以改善。另一方面起搏器術(shù)后心陰虧虛證型高達(dá)33%占比說(shuō)明起搏器植入治療本身會(huì)導(dǎo)致證型的變化，同時(shí)認(rèn)為起搏器植入過(guò)程耗傷人體氣血津液，心陽(yáng)鼓動(dòng)，相對(duì)的導(dǎo)致心陰不足，故術(shù)后也陰虧虛證較術(shù)前有所增多。病竇綜合征患者心肌供血能力差，心臟收縮功能下降，泵血能力減弱，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中的心氣不足，故術(shù)前心氣不足證較多，心氣不足無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，久則瘀血內(nèi)阻，因此心陽(yáng)瘀阻證較多，而術(shù)后心臟起搏傳導(dǎo)功能得到改善，氣血流暢，心陽(yáng)鼓舞，心氣不足癥狀改善。王秋艷[13]對(duì)82例病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者術(shù)后中醫(yī)癥狀分級(jí)量化評(píng)分，發(fā)現(xiàn)術(shù)前心氣虛證、心陽(yáng)虛證積分分別為(21.9±5.4)、(22.7±7.9),而術(shù)后積分為(6.3±2.9)、(7.7±3.3)，氣虛、陽(yáng)虛癥狀得到改善，同時(shí)從血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)上看，心排血量、心排血指數(shù)術(shù)前分別為(4.84±1.94)、(2.51±1.20)，術(shù)后(5.59±1.65)、(3.74±1.85)，該學(xué)者認(rèn)為起搏器植入術(shù)后患者大多為心氣虛、心陽(yáng)虛證型為主，證型狀況均得到改善與心排血量、心排血指數(shù)改善有關(guān)，并認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)可以作為評(píng)價(jià)病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者臨床療效的有效指標(biāo)，起搏器植入術(shù)后患者可以穩(wěn)定患者心室率，促進(jìn)心排血量、心排血指數(shù)增加，改善患者證候情況。劉澤銀[14]認(rèn)為起搏器植入對(duì)中醫(yī)各證型治療均有療效，但心氣不足證(69.2%)與心陽(yáng)瘀阻證(66.7%)兩組臨床愈顯率優(yōu)于心陰虧虛證、脾腎陽(yáng)虛證等證型。該學(xué)者認(rèn)為心主血脈，起搏器植入后鼓動(dòng)心陽(yáng)，使脈來(lái)遲緩、心悸氣短等癥狀得以改善，進(jìn)而改善心氣虛、心陽(yáng)虛等證型，因?yàn)樾臍馓?、心?yáng)虛證型為致病之本。劉慶軍[15]通過(guò)對(duì)林創(chuàng)明等[16-17]學(xué)者的研究進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)起搏器植入術(shù)前中醫(yī)證型多以心氣不足、脾腎陽(yáng)虛、陽(yáng)虛瘀阻為主, 術(shù)后則以心陰虧虛、痰濁痹阻為主,劉慶軍[15]認(rèn)為起搏器所發(fā)揮的機(jī)制與中醫(yī)“補(bǔ)益心氣、振奮心陽(yáng)”的治則相關(guān),起搏器作用是增加心輸出量,中醫(yī)認(rèn)為“心主血脈”,使得病竇綜合征患者心悸、胸悶氣短甚至?xí)炟实劝Y狀明顯減輕,因此心氣不足證型較術(shù)前明顯減少, 而術(shù)后多與心陰虧虛型與痰濁痹阻型證型有關(guān)。該觀點(diǎn)與劉澤銀[14]學(xué)者觀點(diǎn)有相似之處。鄧中龍[18]對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的72例起搏器植入患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，起搏器術(shù)后較術(shù)前，心陽(yáng)不足病例較前減少15例，而心陰虧虛證型較前增加10例，痰濁痹阻證型增加6例。

1.3 起搏器術(shù)后中醫(yī)證型變化總結(jié)與探討

通過(guò)綜合以上學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，病竇綜合征患者起搏器植入患者術(shù)后多以心陰虧虛、痰濁閉阻為主。之所以出現(xiàn)術(shù)后證型多以心陰虧虛、痰濁痹阻為主，考慮一方面起搏器植入為四級(jí)介入手術(shù)，手術(shù)過(guò)程損傷必耗血傷津，陰液虧虛，不能濡養(yǎng)各臟腑，故心陰虧虛證型多見(jiàn)；另一方面起搏器植入是異物植入體內(nèi)，無(wú)菌環(huán)境要求極高，不排除植入過(guò)程可能導(dǎo)致細(xì)菌及人為感染，相當(dāng)于中醫(yī)外邪侵入人體，引動(dòng)內(nèi)邪，導(dǎo)致痰飲之邪流竄全身所致，故出現(xiàn)痰濁痹阻證型。從起搏器植入術(shù)后患者臥床制動(dòng)的角度考慮，久臥耗氣，氣短、乏力、汗出等氣陰兩虛癥狀明顯，同時(shí)氣虛不能運(yùn)行血液，久則痰瘀阻滯，也是出現(xiàn)上述證型的原因所在。

病竇綜合征患者術(shù)前多以心率緩慢所致的腦、心、腎等臟器供血不足引起的癥狀，尤其是腦血供不足引起的癥狀為主。輕者可出現(xiàn)乏力、頭昏、眼花、失眠、記憶力差等，常易被誤診為神經(jīng)官能癥，特別是老年人還易被誤診為腦卒中或衰老綜合征。嚴(yán)重者可引起短暫黑蒙、先兆暈厥、暈厥或阿-斯綜合征發(fā)作。部分患者合并短陣室上性快速性心律失常發(fā)作，又稱(chēng)慢-快綜合征。當(dāng)快速性心律失常發(fā)作時(shí)，心率可突然加速達(dá)100次/分以上，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，而當(dāng)心動(dòng)過(guò)速突然中止后可有心臟暫停伴或不伴暈厥發(fā)作。嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速除引起心悸外，還可加重原有心臟病癥狀，引起心力衰竭或心絞痛。除此，心排出量過(guò)低時(shí)還嚴(yán)重影響腎臟等的灌注而致尿少、消化不良。慢-快綜合征還可能導(dǎo)致血管栓塞癥狀。從中醫(yī)辨證上患者癥狀如煩躁易怒、眩暈、失眠等多以實(shí)證為主，起搏器術(shù)后患者癥狀改善，證型多由實(shí)轉(zhuǎn)虛，因此出現(xiàn)心陰虧虛等癥狀較多。

2 起搏器術(shù)后中醫(yī)治療

2.1 起搏器術(shù)后并發(fā)證中醫(yī)認(rèn)識(shí)

起搏器術(shù)后并發(fā)證臨床上非常多見(jiàn)，以術(shù)后傷口感染、術(shù)后囊袋血腫較為常見(jiàn)[19]。從中醫(yī)角度考慮，手術(shù)耗傷人體正氣，中醫(yī)謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，人體正氣耗傷，必然引起外邪內(nèi)侵人體，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后感染等多種并發(fā)癥。西醫(yī)治療存在多種不良反應(yīng)及抗生素耐藥等情況，因此，近年來(lái)越來(lái)越多學(xué)者研究中醫(yī)中藥對(duì)于病竇綜合征起搏器術(shù)后治療。中藥治療以辨證論治為指導(dǎo)原則，在起搏器術(shù)后中醫(yī)證型變化中以心陰虧虛證、痰濁閉阻證、心氣不足、心陽(yáng)不足證為主，因此治療上多以益氣養(yǎng)陰，化痰祛濁為原則。

2.2 不同學(xué)者對(duì)于起搏器術(shù)后并發(fā)癥治療研究

張覺(jué)人教授[20]將心臟起搏器植入術(shù)后伴頑固性失眠的病機(jī)概括為陰虛絡(luò)瘀, 治療上以養(yǎng)陰通絡(luò)為法，方選生脈散、甘麥大棗湯合歸脾湯加減，極大程度改善患者癥狀。張教授認(rèn)為生脈散適用于心律失常及感染性休克等疾病的治療，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，改善患者血液循環(huán)。 張斌[21]通過(guò)研究參仙升脈口服液治療起搏器術(shù)后心腎陽(yáng)虛、痰濁內(nèi)阻患者，治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)參仙升脈口服液可降低起搏器植入患者的心房起搏頻率，進(jìn)而增加起搏器電池的使用量，延長(zhǎng)患者的心臟起搏器壽命，提高患者生存率。參仙升脈口服液的有效藥物紅參、補(bǔ)骨脂、淫羊藿等中藥，其中藥藥理發(fā)現(xiàn)可增加心排出量，提高心搏振幅，改善患者的心肌缺血情況。丁來(lái)利[22]通過(guò)對(duì)80例起搏器植入術(shù)后誘發(fā)房顫的患者分為兩組，分別給予胺碘酮或中成藥穩(wěn)心顆粒治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中成藥穩(wěn)心顆粒對(duì)于起搏器術(shù)后誘發(fā)房顫氣陰兩虛、心脈瘀阻證型患者臨床療效顯著。丁來(lái)利認(rèn)為穩(wěn)心顆粒中君藥黨參能夠止驚悸，補(bǔ)氣安心。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黨參可改善心肌細(xì)胞收縮功能[23]，能增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善冠脈微循環(huán)及左心功能，降低心肌耗氧量及增加氧利用率，進(jìn)而減少房顫，穩(wěn)定心率。豐尚鵬[24]等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)心顆?？捎行Ы档推鸩髦踩胄g(shù)后患者房顫和無(wú)癥狀性房顫的發(fā)生率, 具有良好的效果。經(jīng)過(guò)眾多研究發(fā)現(xiàn)[25-28]，穩(wěn)心顆粒作為中成藥，對(duì)于抗各種心律失常及起搏器術(shù)后常規(guī)治療均有明顯療效，而且較西醫(yī)西藥，不良反應(yīng)少，更大程度提高患者生存率。治療起搏器術(shù)后并發(fā)證，中醫(yī)尚可以采用外治法?；颊咂鸩髦踩胄g(shù)后需臥床制動(dòng)，活動(dòng)量少導(dǎo)致的脘腹脹滿(mǎn)，食欲減退。何明麗等[29]對(duì)于起搏器植入術(shù)后腹脹的患者采用麝香保心丸進(jìn)行神闕穴貼敷，結(jié)果患者排氣量增多，腹脹癥狀不斷減輕在臨床上取得很好療效，為患者術(shù)后康復(fù)及早日下床活動(dòng)提供了保障。還有眾多學(xué)者通過(guò)治則確立治療方法以解決問(wèn)題，路永平[30]通過(guò)溫陽(yáng)益氣活血法治療心律失常，心律失?？蓪?dǎo)致心輸出量不足, 導(dǎo)致血液運(yùn)行緩慢, 組織器官灌注不足, 導(dǎo)致臟腑器官功能不全,嚴(yán)重者累及腎臟, 出現(xiàn)腎陽(yáng)虛衰等癥狀，患者畏寒、氣短、乏力、腰膝酸軟。故治療當(dāng)用溫陽(yáng)益氣活血之法, 以振奮胸陽(yáng), 溫經(jīng)散寒, 化瘀通絡(luò)，控制心率。林楠[31]通過(guò)溫陽(yáng)益氣養(yǎng)心法治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征，該學(xué)者認(rèn)為病竇綜合征患者病機(jī)為陽(yáng)虛，心陽(yáng)虛弱，無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行而發(fā)病，若心陽(yáng)暴脫則出現(xiàn)四肢厥冷、大汗淋漓等亡陽(yáng)證，因此應(yīng)溫陽(yáng)益氣復(fù)脈；韓丹[32]通過(guò)溫補(bǔ)心腎、活血化瘀治療緩慢性心律失常，認(rèn)為心主血脈，血液運(yùn)行依靠心氣推動(dòng)和心陽(yáng)溫煦，腎陽(yáng)為根本，心陽(yáng)氣虛衰則累及腎陽(yáng)，治療當(dāng)溫補(bǔ)心腎。以上方法均可作為起搏器植入術(shù)后再次誘發(fā)心律失常等問(wèn)題的中醫(yī)治療方法，為中醫(yī)治療提供思路。

2.3 起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)

通過(guò)以上研究發(fā)現(xiàn)，起搏器術(shù)后并發(fā)癥中醫(yī)治療，各有特色，針對(duì)不同并發(fā)癥中藥有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。病竇綜合征患者起搏器術(shù)后正氣虧虛，中醫(yī)藥可以益氣復(fù)脈、養(yǎng)陰生津；對(duì)于術(shù)后輕微并發(fā)癥，中醫(yī)藥可以發(fā)揮自己的優(yōu)勢(shì)減輕病人痛苦和負(fù)擔(dān)。中醫(yī)外治法近年來(lái)在各大中醫(yī)院廣泛開(kāi)展，包括耳穴壓豆可以改善起搏器術(shù)后患者的失眠情況；中藥熱奄包可以改善患者腸胃功能，促進(jìn)腸胃消化和吸收[33]。在西醫(yī)西藥不良作用日益劇增的情況下，起搏器植入結(jié)合中醫(yī)中藥特色治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征在臨床應(yīng)用逐漸推廣，重視整體觀念，及時(shí)分析總結(jié)中醫(yī)證型的變化，辨證論治，更好地提髙臨床療效，改善患者生活質(zhì)量，減少患者術(shù)后并發(fā)癥。中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)巨大，還需我們進(jìn)一步挖掘，期待學(xué)者能夠發(fā)現(xiàn)更多的中醫(yī)藥治療起搏器術(shù)后并發(fā)癥的方案，為臨床提供參考，減輕病人痛苦。

3 討論與展望

3.1 總結(jié)

本文通過(guò)綜述眾多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于起搏器術(shù)后中醫(yī)證型多以心陰虧虛、痰濁痹阻等證型為主，起搏器術(shù)后中醫(yī)中藥治療多數(shù)根據(jù)上述證型進(jìn)行辨證論治，這為我們臨床上對(duì)于起搏器術(shù)后治療提供新的思路與參考，更好將中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)發(fā)揮出來(lái)。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合辨證治療

起搏器植入治療病竇綜合征的患者其臨床療效快速顯著，但對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥治療缺乏整體性；而整體觀念恰是中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，因此辨證是關(guān)鍵，需要不斷總結(jié)與研究起搏器植入術(shù)后中醫(yī)證型特點(diǎn)，進(jìn)而通過(guò)中醫(yī)辨證施治可改善原有或新發(fā)的不適癥狀，提高患者的生存質(zhì)量、改善心功能，提高生存率，彌補(bǔ)起搏器治療術(shù)后單純運(yùn)用西藥的不足，而且通過(guò)辨證論治能夠增強(qiáng)人的體質(zhì)，值得我們臨床醫(yī)生進(jìn)一步深入研究。

3.3 通過(guò)綜述發(fā)現(xiàn)不足

起搏器植入術(shù)為心內(nèi)科介入常規(guī)手術(shù)，越來(lái)越多的被人們所接受和認(rèn)可，但通過(guò)綜述發(fā)現(xiàn)，本文綜述的學(xué)者們研究病竇綜合征患者起搏器術(shù)后中醫(yī)證型的研究樣本量仍較小，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以證明其實(shí)效性。這仍需學(xué)者們進(jìn)一步努力，將中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合，更好的發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療起搏器植入術(shù)后患者并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)，為中醫(yī)中藥治療提供客觀化依據(jù)。