范洪橋，周亮，王月，譚慧紅，吳世婷，葛安琪，李松蓮

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺科,湖南 長沙 410007)

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重危害女性同胞的身心健康。西醫(yī)治療乳腺癌采取綜合治療方式，包括手術(shù)、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療及放射治療等，進(jìn)一步提高了乳腺癌患者的生存率。乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致死亡的最主要原因。其中又以肺轉(zhuǎn)移為主[1]。中醫(yī)藥是乳腺癌綜合治療的重要組成部分，認(rèn)為本病屬于“乳巖”或“積聚”范疇，對本病有著深刻的理論認(rèn)識和豐富的治療經(jīng)驗。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院博士生導(dǎo)師劉麗芳教授在“氣化”指導(dǎo)下，在控制乳腺癌肺轉(zhuǎn)移病情發(fā)展，減輕化療毒副作用、提高患者生活質(zhì)量與延長患者生存時間等方面獲得了較好的臨床療效。現(xiàn)將劉麗芳教授治療乳腺癌肺轉(zhuǎn)移經(jīng)驗介紹如下。

1 “氣化”理論的內(nèi)涵

《素問·生氣通天論篇》《素問·六元正紀(jì)大論篇》《素問·靈蘭秘典論》等篇中30處出現(xiàn)“氣化”一詞，如“陷脈為瘺，留連肉腠，俞氣化薄，傳為善畏，及為驚駭”“凡此太陽司天之政，氣化運(yùn)行先天”“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。“氣”主要指存在于宇宙之中不斷運(yùn)動且無形可見的極精微物質(zhì)，是宇宙萬物的共同構(gòu)成本原；“化”指“知變化之道”(《易·系辭傳》)，東漢虞翻注解“在陽稱變,在陰稱化,四時變化。”“化”的本意為變化。就氣化的廣義而言，是指氣的運(yùn)動產(chǎn)生宇宙各種變化的過程；就人體而言，氣的運(yùn)動而產(chǎn)生的各種生理變化，如氣與氣、氣與形、形與形之間的轉(zhuǎn)化以及有形之體自身的不斷更新變化?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“陽化氣，陰成形”，當(dāng)是對陰陽氣化規(guī)律的深刻闡釋與高度概括[2]。張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注·卷二》注解：“天主生物，地主成物。故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之；陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之?！鄙褪菤饣^程的展開，而氣化的本質(zhì)在于化氣與成形?！瓣柣瘹狻敝笍挠行无D(zhuǎn)變?yōu)闊o形，從靜止向運(yùn)動轉(zhuǎn)變的過程；“陰成形”是指由無形轉(zhuǎn)變?yōu)橛行?，從運(yùn)動向靜止轉(zhuǎn)變的過程。氣屬于陽，主動，陽能讓“形”轉(zhuǎn)化為“氣”；形屬于陰，主靜，陰則能讓“氣”凝聚成形。因此，人體內(nèi)精、氣、血、津液各自的代謝及其相互轉(zhuǎn)化，是氣化的基本形式，特別是“陽化氣”功能的具體體現(xiàn)。若氣化失司，特別是陽化氣功能的失常，在內(nèi)外各種致病因素的作用下易出現(xiàn)人體陰陽失調(diào)，臟腑功能失常，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞導(dǎo)致疾病的發(fā)生，特別是腫瘤的發(fā)生。

2 陽氣虧虛，氣化功能失司是乳腺癌肺轉(zhuǎn)移的重要病機(jī)

氣化功能的正常發(fā)揮，對于人體處于健康狀態(tài)抑或處于疾病狀態(tài)都產(chǎn)生十分重要的影響。氣化功能正常，促進(jìn)精、血、津液等有形之體有條不紊地轉(zhuǎn)化為營衛(wèi)等無形之氣，維持人體臟腑各項生理機(jī)能的發(fā)揮。同時，氣化過程的激發(fā)與維系，離不開臟腑生理機(jī)能的正常發(fā)揮?！吨芤住は缔o上》：“一陰一陽謂之道”，氣分陰陽；同時在陰陽二氣中，陽氣處于主導(dǎo)地位。正如《素問·生氣通天論》指出“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰?！标P(guān)于乳腺癌病機(jī)的闡釋，《瘡瘍經(jīng)驗全書》中這樣說到：“乳巖乃陰極陽衰，血無陽安能散，致血入心經(jīng)而生此疾?！眲⒔淌谡J(rèn)為乳腺癌患者多具有“人過四十，陰氣自半”的年齡特點，此時陽氣逐漸虧虛，陽化氣功能低下，氣化不利，導(dǎo)致血、津液等精微物質(zhì)的輸布與代謝，導(dǎo)致痰飲、瘀血、癌毒等有形之陰邪的釀生與不斷積聚，凝結(jié)于乳絡(luò)則形成不赤不痛、硬如巖石的腫塊。正如《內(nèi)經(jīng)》所說：“邪氣積滯不化，與痰飲、癖血膠結(jié)，積年累月，癖而內(nèi)蓄，惡氣乃生?！眲⒔淌谡J(rèn)為乳腺癌肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生是在手術(shù)祛除癌腫的同時，損失人體氣血，也進(jìn)一步耗傷人體陽氣，復(fù)加化療、內(nèi)分泌、靶向等攻伐之藥，使陽氣更加虛損，陽氣的氣化功能更加低下，有形之陰邪就愈加猖獗。因此，癌腫雖去，余毒未清，在陽虛氣化失司的內(nèi)在病理基礎(chǔ)上，痰飲、瘀血、余毒相互結(jié)聚，如油入面，膠瑟難解難分，易于旁竄流注臟腑經(jīng)絡(luò)?！爸撂撝帲闶侨菪爸?，肺為清虛之臟，不容纖芥，痰瘀毒便停留于肺，形成肺轉(zhuǎn)移瘤。肺轉(zhuǎn)移瘤的形成反過來進(jìn)一步暗耗陽氣，使陽氣的氣化功能愈加低下，如此惡性循環(huán)，導(dǎo)致本病的纏綿難愈。

3 “溫陽以促氣化”是治療乳腺癌肺轉(zhuǎn)移的重要方法

劉教授認(rèn)為乳腺癌肺轉(zhuǎn)移以“本虛標(biāo)實”為其病機(jī)特點，氣化失司，尤其以陽氣虧虛是發(fā)病之根本，痰飲、瘀血、余毒互結(jié)于肺絡(luò)是發(fā)病之標(biāo)實。如《靈樞·百病始生》所云：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也……卒然外中于寒……溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”劉教授治療乳腺癌肺轉(zhuǎn)移，主張溫陽以促氣化，溫陽能夠使痰飲、瘀血、余毒等陰邪得到正常氣化，肺轉(zhuǎn)移瘤逐漸消散為無形之物。劉教授臨證時喜用陽和湯為基本方進(jìn)行加減，具有溫陽補(bǔ)血，散寒通滯之功效。陽和湯乃王維德《外科證治全生集》治療鶴膝風(fēng)、貼骨疽和一切陰疽之方，可使陽虛得補(bǔ)，營血得充，寒痰凝滯得除。劉教授用此方治療乳腺癌肺轉(zhuǎn)移，意在溫陽以促氣化，促使痰飲、瘀血、余毒等有形變無形，消散于無形之中，體現(xiàn)“異病同治”的辨證論治思想。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實[3]，陽和湯能夠有效地抑制乳腺癌肺轉(zhuǎn)移浸潤。同時，劉教授主張溫陽之法貫穿于乳腺癌肺轉(zhuǎn)移治療的整個過程，再綜合分析痰飲、瘀血、癌毒等標(biāo)實之邪，綜合運(yùn)用溫陽化痰散結(jié)、溫陽活血化瘀、溫陽抗癌解毒等法，進(jìn)一步提高臨床療效。

3.1 溫陽化痰散結(jié)

《外科證治全生集·乳巖治法》中說到：“初起乳中生一小塊，不痛不癢，證與瘰疬惡核相若，是陰寒結(jié)痰……其初起以犀黃丸……或以陽和湯加土貝五錢，煎服，數(shù)日可消?！碧禐橛行沃?，類水屬陰，乃陽氣功能低下，水谷精微不能正常輸布與排泄，致水濕內(nèi)停，釀飲成痰。痰飲具有流動性，多變性，隨氣升降，遍身可到，內(nèi)至五臟六腑，外至四肢百骸。有學(xué)者認(rèn)為痰濁流注是腫瘤轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵[4]?；瞪⒔Y(jié)之品，劉教授喜用浙貝母、法夏、僵蠶等辛溫之屬，辛可去壅開滯，溫可消痰化濁。

3.2 溫陽活血化瘀

《瘍科心得集·辨瘰疬癭瘤論》中說到：“癌瘤者，非陰陽正氣所結(jié)腫，乃五臟瘀血，濁氣痰滯而成……瘤者，陰也……?！狈尾看嬖谵D(zhuǎn)移瘤，胸部刺痛，舌質(zhì)紫暗和舌下脈絡(luò)曲張等均表明瘀血的存在。血液在脈道之中，循環(huán)不已，流布全身，主要依賴于陽氣得推動與溫煦作用。瘀血屬陰，寒生則瘀易結(jié)，寒去則瘀易化。溫陽活血化瘀是治療乳腺癌肺轉(zhuǎn)移的重要方法之一?；钛鲋帲瑒⒔淌谙灿萌橄?、沒藥等。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曾言“乳香、沒藥……其性皆微溫，二藥合用，為宣通臟腑，流通經(jīng)絡(luò)之要藥。雖為開通之藥……不至于耗傷氣血，誠為良藥也?！?/p>

3.3 溫陽抗癌解毒

《金匱要略·心典》云：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂。”國醫(yī)大師周仲英教授認(rèn)為內(nèi)外多種致病的邪毒潛藏人體，具有隱伏、纏綿、暗耗、暴戾、雜合、多變等病理特性[5]?，F(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為癌毒屬于火毒或熱毒。劉教授基于《外科證治全生集?癰疽總論》：“世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即是寒，寒解而毒自化，清火而毒愈凝”之訓(xùn)言，認(rèn)為癌毒多屬于陰毒，強(qiáng)調(diào)溫陽抗癌解毒之法治療乳腺癌肺轉(zhuǎn)移的重要性。抗癌解毒之藥，劉教授喜用蜈蚣、全蝎等蟲蟻類以攻毒通絡(luò)。劉教授認(rèn)為“攻毒實為解毒”，蟲蟻類藥物性善走竄，通達(dá)內(nèi)外，以攻其深藏之毒根。

此外，劉教授治療乳腺癌肺轉(zhuǎn)移善用引經(jīng)藥，《讀書筆記》有云：“兵無向?qū)В瑒t不達(dá)賊境；藥無佐使，則不通病所”。引經(jīng)藥即指某些藥物能引導(dǎo)其他藥物的藥力到達(dá)病變部位，起“向?qū)А钡淖饔?。劉教授喜用桔梗為引?jīng)藥引導(dǎo)諸藥入肺。根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》載桔?！爸餍孛{痛如刀刺”。乳腺癌肺轉(zhuǎn)移患者晚期有胸痛表現(xiàn)，劉教授用此藥亦取其活血之功效。

4 臨床驗案

孫某，女，67歲，2018年11月12初診。右乳癌術(shù)后2年余，胸部刺痛3月?；颊哂?016年4月25在湖南某三甲醫(yī)院行右乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后常規(guī)病理報告：非特殊類型浸潤性乳腺癌(浸潤性導(dǎo)管癌III級)，右側(cè)腋窩淋巴結(jié)3/16；免疫組化：ER(-)、PR(-)、Her-2(-)、Ki67(約50%+)。術(shù)后予AC-T方案化療8周期。3月前因胸部時有刺痛不適，行胸部CT檢查：右肺下葉占位，大小3.5 cm×3.2 cm，考慮轉(zhuǎn)移，并雙肺炎性病變，行GP方案化療2周期，因胃腸道反應(yīng)較大，要求中醫(yī)保守治療。刻下癥見：胸部時有刺痛，無胸悶，呼吸困難，無咳嗽咯血，患者神清，面色晄白，神疲乏力，腰酸怕冷，納寐欠佳，大便干結(jié)，小便可。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲，脈細(xì)無力。西醫(yī)診斷：右乳癌術(shù)后并肺轉(zhuǎn)移；中醫(yī)診斷：乳巖。辨證為陽虛氣化不利，痰瘀毒互結(jié)。治以溫陽化氣，化痰散結(jié)，活血化瘀，抗癌解毒。方以四逆湯合陽和湯加味。黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，黑附片(先煎)15 g，干姜10 g，熟地黃15 g，肉桂(沖服)6 g，鹿角霜10 g，白芥子10 g，炮姜10 g，乳香10 g，沒藥10 g，全蝎5 g，蜈蚣1條，桔梗10 g，旋覆花10 g，枳殼10 g，甘草6 g。14劑。

2018年11月27日二診，服用上方后，上癥較前好轉(zhuǎn)，舌脈同前。原方加墨旱蓮10 g，女貞子10 g，續(xù)服14劑。

2018年12月12日三診，服用上方后，上癥較前明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲，脈細(xì)，按之較前有力。去黑附片，加仙茅10 g，仙靈脾10 g，14劑。

2018年12月28日四診，無明顯胸痛，無明顯神疲乏力，無明顯腰酸怕冷，納寐馨，二便可。繼續(xù)以溫陽化氣，化痰散結(jié)，活血化瘀，抗癌解毒為法，隨癥加減治療1年有余，精神、納寐可，肺部結(jié)節(jié)未見明顯增大。

按：本病的發(fā)生是由于陽氣虧虛，氣化功能失司，痰瘀毒邪積聚于肺絡(luò)。四逆湯為四肢厥逆，惡寒蜷臥，脈微細(xì)之證而設(shè)。《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩疲骸按朔郊饶芑仃?，則凡是一切陽虛陰盛為病者，皆可服也”。陽和湯具有溫陽與補(bǔ)血并用，祛痰與通絡(luò)相配。兩方合用，標(biāo)本兼顧。加乳香、沒藥以增強(qiáng)活血化瘀之力；加全蝎、蜈蚣以加強(qiáng)抗癌解毒之功；加旋覆花以加強(qiáng)消痰、軟堅之效，如《本草正》所說：“旋覆花，開結(jié)氣，降痰涎，通水道，消腫滿，凡氣壅濕熱者宜之”；加枳殼，取枳實桔梗湯之義，一升一降，調(diào)暢胸中氣機(jī)。二診，加墨旱蓮、女貞子滋補(bǔ)腎陰，乃取“陰中求陽”之義。三診，考慮陽氣已漸得啟發(fā)，痰瘀毒仍在，加仙茅、仙靈脾以微微生火。處方用藥意在扶正與祛邪兼顧，扶正即祛邪、祛邪即扶正。

5 小結(jié)

乳腺癌作為女性同胞的頭號殺手，手術(shù)、放化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療與免疫治療等綜合治療已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，生存率有了較大提高。但復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是其主要原因，轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者預(yù)后往往欠佳，平均5年生存率僅為27%[6]。中醫(yī)藥治療晚期乳腺癌的目的在于提高生存質(zhì)量，延長生存時間，收到“帶瘤生存”的效果。劉麗芳教授在“氣化”理論的指導(dǎo)下，認(rèn)為陽氣虧虛，氣化功能失司是乳腺癌肺轉(zhuǎn)移的重要病機(jī)。劉教授認(rèn)為“溫陽以促氣化”是治療乳腺癌肺轉(zhuǎn)移的重要方法，并主張溫陽之法貫穿于乳腺癌肺轉(zhuǎn)移治療的整個過程，靈活運(yùn)用化痰散結(jié)、活血化瘀、抗癌解毒等法，權(quán)衡虛實輕重、標(biāo)本兼顧，切實做到祛邪不傷正，扶正不留邪，扶正即祛邪、祛邪即扶正。