張凱欣，徐向青

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000)

多發(fā)性硬化(MS)是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯淖陨砻庖咝约膊?，可能與遺傳、病毒感染、環(huán)境等因素有關(guān)，具有時間多發(fā)和空間多發(fā)的特點(diǎn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)各個部位均可受累，常見病變主要累及腦白質(zhì)，視神經(jīng)，脊髓。臨床癥狀表現(xiàn)多樣，如視覺癥狀、肢體感覺障礙、肢體運(yùn)動障礙、膀胱或直腸功能障礙、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、情感與認(rèn)知癥狀、性功能障礙等[1]。現(xiàn)有研究認(rèn)為MS依然是難治之癥，西醫(yī)治療主要為激素、免疫抑制劑、IVIG、血漿置換等[2]。

MS癥狀繁雜多變，其病名也較為廣泛，如痿證、風(fēng)痱、喑痱、視瞻、視歧、眩暈、郁證等?！端貑枴つ嬲{(diào)論》:“帝曰: 人之病肉苛者，雖近衣絮，猶尚苛也……則不仁且不用，肉如故也，人身與志不相有，曰死?！庇袑W(xué)者提出其中“肉苛”可為MS病名，原文中不仁屬于感覺障礙，不用為運(yùn)動障礙，肉如故為無肌肉萎縮。肉苛概括了MS病變臨床特點(diǎn)，且以主要癥狀命名，能夠揭示疾病的基本規(guī)律和基本特征，可以作為MS中醫(yī)病名[3]。

MS病位主要在腦髓，與肝腎最為密切，涉及脾肺。最為多見的病機(jī)是肝腎不足，肝腎陰虛精虧氣少，兼有脾氣虛及腎陽不足，陰陽兩虛，實(shí)邪以痰、瘀、熱、水濕多見，同一癥狀可因多種病機(jī)引起，同一病機(jī)也可以引起多種癥狀[4]。有研究得到了MS的6組證候要素集合，分別為：肝腎陰虛、脾氣虛、脾腎陽虛、血瘀、痰濕熱、動風(fēng)。該研究提示了這些證候是最為常見的，也是最有治療指導(dǎo)意義的[5]。既往的MS中醫(yī)理論，大多將男女兩性統(tǒng)一論治，然而，大多數(shù)的自身免疫性疾病都具有性別差異，MS便屬于其中一種，且性別差異表現(xiàn)明顯。這提示，男女臨證之時，是否也要分別辨證論治，繼而產(chǎn)生一種基于多發(fā)性硬化性別差異的新辨證思路：男女辨證，本文將為此理論作出具體闡述。

1 性別差異理論依據(jù)

1.1 流行病學(xué)

有統(tǒng)計(jì)顯示：MS好發(fā)于青壯年，女性更為多見，男女比例為1∶1.5～1∶2[6]。流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，MS平均發(fā)病年齡為20～40歲，全球男性發(fā)病率約為2/10萬，女性為3.60/10萬[7]。

1.2 性別差異研究進(jìn)展

自身免疫性疾病的性別差異有很多種因素組成，如Th1、Th2的免疫反應(yīng)的變化及環(huán)境因素、性激素的調(diào)節(jié)、基因的多態(tài)性等[8]。一些前瞻性研究提示睪酮對男性MS有效，睪酮對腦灰質(zhì)的潛在神經(jīng)保護(hù)作用[9]。對于女性MS，性激素的變化對病程和嚴(yán)重程度同樣有很大影響[10]。在雌三醇治療MS的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，磁共振成像下?lián)p傷范圍明顯減輕，外周免疫細(xì)胞因子也減少，當(dāng)停止治療后，損傷又回歸到治療前程度，但繼續(xù)前面治療后，損傷又見好轉(zhuǎn)[11]。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)孕酮和雌激素可以促進(jìn)髓鞘再生[12]，對于妊娠與MS的關(guān)系，當(dāng)下較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)是在妊娠早期，癥狀會明顯好轉(zhuǎn)，但分娩后病情會逆轉(zhuǎn)到之前[13]。不管是運(yùn)用性激素影響MS的動物模型實(shí)驗(yàn)，或是應(yīng)用性激素治療的臨床試驗(yàn)，都有助于闡明有關(guān)性別和性激素在MS發(fā)生機(jī)制中的重要作用。有研究報(bào)道，MS的臨床特點(diǎn)也存在顯著的性別差異，女性相比男性更容易產(chǎn)生疼痛或麻木癥狀，女性的大腦皮質(zhì)下白質(zhì)病灶檢出率也更高[14]。

1.3 論男女先天的差異

中醫(yī)的生命觀認(rèn)為，人體生命形成是由于男女生殖之精的結(jié)合，《素問·金匱真言論》說:“夫精者，身之本也”，遺傳于父母的生命物質(zhì)，稱為先天之精，藏于腎, 而先天之精本身就會受到后天之精的充養(yǎng)，兩者合而為生殖之精?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?男子“二八,腎氣盛,天癸至,精氣溢寫(瀉),陰陽和,故能有子”；精可衍生為氣、血、神、津液、髓等，參與人體的機(jī)能活動?！鹅`樞·本神》云:“生之來謂之精, 兩精相搏謂之神”，《靈樞·經(jīng)脈》云:“人始生, 先成精, 精成而腦髓生, 骨為干, 脈為營, 筋為剛, 肉為墻, 皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長”[15]。而腎藏先天之精，腎氣的充盛推動生命的活動進(jìn)程，因而腎為先天之本。

清代葉桂卻提出“女子以肝為先天”。足厥陰肝經(jīng)繞陰器，抵胞宮，同督脈交會在巔頂，與沖脈相絡(luò)于會陰、足趾，與任脈交會在中極、關(guān)元，并隨其并行，脈氣互相影響，同帶脈相會于期門。任、督、沖三脈皆起于女子胞宮, 帶脈下系胞宮, 所以足厥陰與四經(jīng)關(guān)系緊密, 而女子胞主司月經(jīng)與孕育，是女性性生理活動中最重要的器官，也最能體現(xiàn)女子性生理特點(diǎn)。肝藏血，女子無論是經(jīng)信、孕育，皆以肝血為用，“沖為血海”，沖脈受肝血調(diào)養(yǎng)，肝血充盛，沖脈旺盛，肝氣順達(dá)，氣行血行，沖任暢達(dá)，胞中榮養(yǎng)，月信協(xié)調(diào)，胎孕有期；若肝郁氣滯，變生血瘀，胞中失養(yǎng)，月信不調(diào)。女性乳房乃足厥陰經(jīng)循行之處，乳汁化生自脾胃氣血，而肝主疏泄，肝氣調(diào)節(jié)乳汁的排泄?！端貑柌C(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》云:“婦人童幼天癸未行之間, 皆屬少陰；天癸既行, 皆從厥陰論之；天癸已絕, 乃屬少陰經(jīng)也。”論述了女性天癸運(yùn)行前后分別和足少陰腎、足厥陰肝的關(guān)系。天癸運(yùn)行這一特殊時期，恰好為女性具有獨(dú)特性生理和疾病特征的階段，足厥陰肝與女性的經(jīng)信、妊娠、泌乳相關(guān), 而無論是該時期之前或是之后，女性的性生理和疾病特征與足少陰腎相關(guān)，與男性的差異也較少[16]。

“腎為先天之本”是指先天而生, 涵義包括先天稟賦、根本、遺傳、與生俱來，對后天發(fā)展有決定性意義。肝為先天之本”是指肝對育齡女性的性生理和疾病特征具有十分重要的意義。男子性生理以泄精為主，腎藏精，男子先天之本為腎。女子性生理以排血、泌乳為主，肝藏血調(diào)乳，女子先天之本為肝。在女性性生理顯著的二七至七七階段，恰好對應(yīng)了MS平均發(fā)病年齡，20～40歲，且大部分女性患者發(fā)病時處于生育年齡，其中10%的患者甚至在懷孕期間首次發(fā)病[17]。且對于男性，MS發(fā)病年齡也處于性生理相對旺盛的階段，這啟示：由于男女性生理的失調(diào)，導(dǎo)致男女體質(zhì)產(chǎn)生了失衡，繼而產(chǎn)生了病變。其實(shí)，無論是基因、免疫、性激素等復(fù)雜的性別差異發(fā)病機(jī)制，其最終影響的均為男女個體的整體體質(zhì)。男女先天稟賦有所不同，生長發(fā)育也有區(qū)別，男子屬陽，女子屬陰，后天發(fā)育之后，又受到不同的外界自然、社會環(huán)境因素影響，男女體質(zhì)產(chǎn)生了差異，病因病機(jī)也有所區(qū)別，男女辨證必然不能類同，故對于MS的中醫(yī)辨證論治應(yīng)該有性別差異，因而新的辨證思路：男女辨證，合乎情理。而辨證無外乎虛實(shí)兩端，男子虛證多為腎精不足，實(shí)證多為痰火郁結(jié)、流注經(jīng)絡(luò)；女子虛證多為肝血虧虛，實(shí)證多為氣滯血瘀、肝郁化火，風(fēng)寒濕痹。

2 男女辨證

男子辨證，從虛而言，應(yīng)當(dāng)治腎精。男子性生理以泄精為主，以腎為先天之本，腎主藏精，一身之精易泄不易補(bǔ)，故泄精日久男子極易耗損真精，變生腎精不足之證。首先精化氣生血，榮神養(yǎng)津，滋養(yǎng)一身諸部，若精虛則一身物質(zhì)本原俱損，精不能化生氣血，津液枯損，神明暗滅，身體功能減退，四肢頭目清竅不能榮養(yǎng)；其次腦為髓海，為腎精所化，腎精不足，腦髓失養(yǎng)，神明失用。腎精不足證癥狀主要以肢體痿軟不用、麻木，性功能障礙，認(rèn)知減退，視覺障礙，言語謇澀等為主。男子腎精不足證多選用地黃飲子加減，若肢體麻木，不用較甚，可加全蝎、地龍、蜈蚣、烏梢蛇等蟲類藥物，以其搜風(fēng)剔絡(luò)，通行經(jīng)筋；若頭目、神志、認(rèn)知之證較甚，可加郁金、白芷、豆蔻、天竺黃等以增原方開竅回神之功。

男子辨證，從實(shí)而言，多考慮痰結(jié)、濕郁、火熱。男子屬陽，多陽氣充盛有余，有余則易化火熱，而又氣力消耗較大，情志狂躁，后天多恣嗜肥甘酒肉，極易化生痰濕，痰濕郁久化熱，上蒙清竅神明，病久又可流注入絡(luò)阻礙肢體經(jīng)氣樞利。痰火郁結(jié)、流注經(jīng)絡(luò)證癥狀主要以肢體麻木不仁，沉重?zé)o力，甚則活動不利，頭目昏沉，脘腹痞悶，大便秘結(jié)，四肢骨關(guān)節(jié)疼痛紅腫等為主。男子痰火郁結(jié)、流注經(jīng)絡(luò)證多選用黃連溫膽湯合指迷治痰茯苓丸加減，清化痰火，散結(jié)通絡(luò)，重用芒硝散結(jié)，祛除經(jīng)絡(luò)伏痰，又清熱通腑，滌蕩脾胃腸間痰火。若肢體麻木、活動不利、甚則骨關(guān)節(jié)紅腫疼痛，痰火郁結(jié)較重，可加用天南星、白附子、白芥子、薏苡仁、栝樓根、知母、黃柏之品，祛除肉膜經(jīng)筋里外痰火。

女子辨證，從虛而言，應(yīng)當(dāng)治肝血。女子性生理以排血為主，以肝為先天之本，肝主藏血，一身之血常泄不常補(bǔ)，故女子耗血日久極易變生肝血虧虛之證。血虛則不能載氣，血虛則不能涵精養(yǎng)神，血虛則不能充榮腦髓頭目清竅，肝主筋，血虛則不能隨脈通達(dá)四肢經(jīng)筋。故女子起病常常以痿軟麻木為首發(fā)癥狀，并伴有四肢厥逆，視覺異常等癥。肝血虧虛證多選用當(dāng)歸四逆湯合補(bǔ)陽還五湯加減，補(bǔ)益肝血，通經(jīng)活絡(luò)，兩方補(bǔ)而不礙，通而不郁。其中可重用細(xì)辛、桂枝、黃芪，意在溫陽通脈壯血，通達(dá)筋肉諸經(jīng)。若四肢麻木無力癥狀較重，可加用雞血藤、川芎、豨薟草增強(qiáng)原方活血通絡(luò)之力，若目澀，視歧，視力下降，可加用蔓荊子、白菊花、枸杞子、桑葉等引藥上行，升清明目。

女子辨證，從實(shí)而言，多考慮氣滯、血瘀、郁火、風(fēng)寒濕痹。女子屬陰，情志內(nèi)斂憂郁，肝氣常常不能條達(dá)，常得郁閉，難以舒展，氣滯日久可得血瘀諸癥，久郁尤可化火，癥可見情緒低落，興趣減退，敏感易激，喜悲傷欲哭，肢體麻木無力，手足逆冷等。氣滯血瘀、肝郁化火證多選用柴胡桂枝干姜湯合四逆散加減，疏肝通陽，理氣活血，清熱散結(jié)?？芍赜描闃歉?，以其清熱生津，通經(jīng)活絡(luò)，又能開郁散結(jié)之意；干姜、桂枝雖然辛熱，卻可微溫肝陽，助陽化氣，光耀神明，開散陰郁，配伍其他升散、清熱之品，并無辛溫助火之嫌。若郁火重者，可加梔子、豆豉、知母、貝母、升麻之品，一則為解郁散結(jié)，清熱除煩，二則用升麻合柴胡升發(fā)郁火，此所謂“火郁發(fā)之”。若血瘀之象突出，可加用牡丹皮、當(dāng)歸、赤芍、玫瑰之品。女性素體血虛，肌表不榮，又傷于風(fēng)，或雜于寒濕，癥可見肢體麻木、四肢厥逆，肢體沉重、面色蒼白，其中病機(jī)為血虛受風(fēng)，寒濕痹阻，又云：“祛風(fēng)先行血，血行風(fēng)自滅”，治則上當(dāng)養(yǎng)血祛風(fēng)，散寒除濕，《金匱要略》云:“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”[18]。選以黃芪桂枝五物湯加減，可加引藥達(dá)表，通達(dá)諸經(jīng)之品，如：防風(fēng)、羌活、姜黃、細(xì)辛等，也可加用當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，以助祛風(fēng)通經(jīng)，若濕重者，可加用防己、車前子、白術(shù)、茯苓以滲濕燥濕。

3 討論

MS無論在發(fā)病機(jī)制還是臨床特點(diǎn)上均有顯著的性別差異，性激素是造成這種差異的重要因素，較多研究證實(shí)性激素對MS治療有效，而性激素最終影響的是性生理，男女性生理健康保證產(chǎn)生正常的性激素，這提示MS發(fā)病可能與性生理失調(diào)有關(guān)。男女發(fā)病期多為20～40歲，恰好是男女性生理最旺盛的時期。男女性生理有別，后天發(fā)展也有所不同。MS男女辨證的核心在于：男性性生理在腎，腎主藏精，男性屬陽，陽氣充盛有余，氣力雄壯，情志狂躁豪爽，恣食酒肉肥甘，故辨證之時，虛證責(zé)之腎精不足，實(shí)證責(zé)之痰結(jié)、濕郁、火熱；而女性性生理在肝，肝主藏血，女性屬陰，陰氣停滯內(nèi)斂，氣力嬌弱，情志憂郁委婉，易受外邪侵襲，故辨證之時，虛證責(zé)之肝血虧虛，實(shí)證責(zé)之氣滯、血瘀、郁火、風(fēng)寒濕痹。這種基于疾病性別差異的新的辨證思路，希望可以為中醫(yī)關(guān)于MS的理論研究作出補(bǔ)充。